КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА
Термин «аутизм» был введен в психологию Е. Блейлером [1928] для описания особого вида мышления, регулируемого аффектом. Определяя данный тип мышления, он подчеркнул его независимость от реальной действительности, свободу от логических законов и управление «аффективными потребностями» человека. Под влиянием взглядов Е. Блейлера в психологию внедрилось широкое толкование термина «аутизм» [Бендер, 1966; Беттелхейм, 1967; Л.С. Выготский, 1956; Б.В. Зейгарник, 1962; Ж.Пиаже 1923. 1924; 3. Фрейд, 1913 и др.].
Впервые в детской психиатрии L. Kanner [1943] сформулировал клинические признаки РДА и описал в работе «Аутистические нарушения аффективного контакта». Независимо от L. Kanner сходные клинические случаи были описаны австрийским ученым Н Asperger (1944) и отечественным исследователем С.С. Мнухиным (1947). С этого времени детский аутизм стал наиболее спорной и широко обсуждаемой проблемой детской психиатрии. В современных клинических классификациях детский аутизм включен в группу первазивньтх, т.е. всепроникающих расстройств, проявляющихся в нарушении развития практически всех сторон психики: когнитивной и аффективной сферы, сенсорики, моторики, речи, мышления и памяти.
Стержневым признаком при аутизме выделяется «уход в себя», резкая недостаточность контактов с окружающим миром, отрыв общения с людьми [9]. При клинико-психологическом анализе раннего детского аутизма особое внимание исследователями уделяется недостаточности психического и общего тонуса у детей, нарушению бодрствования и сознания, отсутствию спонтанной интеллектуальной активности, «базально-энергетической недостаточности» [5, 6, 7, 8, 12]. Недостаточность психического тонуса обуславливает логику формирования надежных способов аутостимуляции, повышающей тонус и заглушающей возникающий дискомфорт, хроническое состояние тревоги, страхи. Это, в свою очередь, стимулирует фиксацию ребенком на отдельных сильных ощущениях от внешнего сенсорного потока, от своего тела.
В клинической картине раннего детского аутизма выделяются следующие основные признаки:
1) аутизм как таковой, т.е. «предельное, «экстремальное» одиночество
ребенка» [2, 16], нарушение способности к установлению эмоционального контакта,
уход от общения даже с близкими людьми;
2) отсутствие интереса к внешнему миру, пассивность, пугливость, боязнь
любых перемен, стереотипы в поведении и занятиях, сверхпристрастие к объектам;
3) особенности речевого развития ребенка (мутизм, эхолалии, речевые
штампы, стереотипные монологи, отсутствие в речи первого лица), что
свидетельствует о нарушении возможности использовать речь в коммуникативных
целях;
4) слуховая и визуальная отрешенность;
4) патологическая поглощенность предметом при отсутствии осознания его
функции;
6) раннее появление (до 30-месячного возраста) патологии психического
развития.
Наиболее характерными проявлениями в речевом развитии у детей с РДА исследователи выделяют:
- мутизм у значительной части детей;
- эхолалии (часто отставленные);
- большое количество фраз-штампов, фонографичность
- «попугайностъ» речи;
- автономность речи;
- позднее появление в речи личных местоимений, особенно «Я»;
- реверсия местоимений;
- отсутствие обращения в речи;
- несостоятельность в диалоге;
- нарушения семантики (метафорическое замещение),
расширение или чрезмерное (до буквальности) сужение
толкований значений слов)
- неологизмы;
- нарушения грамматического строя речи;
- нарушения связной речи и спонтанности высказывания;
- нарушения звукопроизношения;
- нарушения просодических компонентов речи.
У различных авторов указывается присутствие мутизма от 25 до 50% детей с РДА. Импресивная речь остается сохранной у мутичных детей лишь в некоторых, очень редких случаях: в аффективно насыщенных ситуациях (особенно на высоте отрицательного аффекта). У мутичных детей иногда прорываются отдельные слова или даже фразы, которые чаще всего представляют собой заимствования сказанных другими людьми в аффекте слов и фраз. В большинстве случаев они являются «плавающими» и не закрепляющимися в речи. В последнее время отмечается явная тенденция к увеличению процента мутичных детей с аутизмом [1]. У ряда детей, не проявляющих мутизма, диагностируются речевые нарушения органического генеза, т.е. у детей наблюдается нарушения поведения по аутистическому типу в сочетаниях с алалией. В последнее время все чаще подчеркивается, что вокруг «чистого» клинического синдрома группируются множественные случаи сходных нарушений в развитии коммуникации и социальной адаптации [там же].
Выделяется ряд состояний, с которыми может быть спутан ранний детский аутизм [2, 3, 4].
1. У большинства аутичных детей в младенчестве подозревают глухоту или
слепоту. В связи с трудностями дифференциации указанных состояний было
предложено ввести в основные клинические критерии синдрома детского аутизма
аномальность реакции на сенсорные раздражители [2]. Под аномальностью
понимается необычность реакции: сенсорная ранимость, игнорирование стимула,
парадоксальность ответа или «сверхочарованность» отдельными впечатлениями.
В поведении детей с нарушениями слуха и зрения могут - также, как и у детей с аутизмом наблюдаться однообразные действия (раскачивание, раздражение глаза или уха, перебирание пальцами перед глазами и др.), носящие характер компенсаторной аутостимуляции. Встречаются случаи сочетания аутистических тенденций и сенсорных нарушений у ребенка.
2. Затруднено соотнесение детского аутизма и умственной отсталости.
Примерно две трети детей с аутизмом при обычном психологическом
обследовании оцениваются как умственно отсталые [1]. Нарушение интеллектуального развития при детском аутизме имеет качественно иную специфику, чем при умственной отсталости.
При подозрении о наличии аутизма у ребенка с умственной отсталостью рекомендуется уточнить: сочетается ли она с проявлением стереотипности в поведении ребенка с невозможностью установления с ним эмоционального контакта на самом простом доступном ему уровне.
К. Гилберт и Т. Питере приводят следующие данные [4, с. 58]. «Около 80% людей, имеющих диагноз классического аутизма имеют IQ менее 70. У имеющих более высокий уровень IQ показатели варьируют от 70 до 100; это означает, что диагноз аутизма почти никогда не ставится людям с уровнем интеллектуального развития выше нормального».
3. В ряде случаев затруднено отграничение детского аутизма от различных
нарушений речевого развития у детей. В большинстве случаев возникают
подозрения о наличии моторной или сенсорной алалии у мутичных детей. При этом
наличие странной интонации у ребенка, штампов, перестановки местоимений,
эхолалии свидетельствует о наличии аутизма у ребенка.
Особым диагностическим знаком при аутизме является глобальное нарушение коммуникации у детей: отсутствие желания выразить свои желания вокализацией, взглядом, мимикой, жестами.
4. Сложным в диагностической работе является разграничение детского
аутизма и шизофрении. В западных подходах к детскому аутизму отрицается связь
между данными состояниями. В российской практике, основываясь на данных различных исследований, долгое время ставился знак равенства между аутизмом и шизофренией. На сегодняшний день российскими исследователями отмечается, что ребенок с шизофренией может не иметь нарушений, типичных для синдрома раннего детского аутизма [2]. Указывается, что при аутизме отсутствуют галлюцинации и странные иллюзии, типичные для шизофрении [4].
Особое значение в диагностике приобретает длительное наблюдение за ребенком с выявлением периодов обострения обусловленных или не обусловленных извне.
5. В ряде случаев возникают трудности разграничения раннего детского
аутизма от нарушений общения, обусловленных особыми условиями жизни,
воспитания ребенка, особенно в случаях детского госпитализма. Основное отличие
указанных состояний в том, что синдромы депривациии и депрессии проявляют
значительную чувствительность к влиянию со стороны среды или
фармакологическому вмешательству, включая полное восстановление.
6. Отмечаются трудности в дифференциальной диагностике детского
первазивного (дезитегративного) расстройства и РДА.
Развитие детей с первазивным (дезинтегративным) расстройством в возрасте от 1,5 до 4 лет протекает нормально (или почти нормально). Затем у них появляются тяжелые симптомы аутизма. Некоторые врачи в этом случае диагностируют «поздно начавшийся аутизм», что обычно обозначает, что существовало кажущееся нормальным развитие в возрасте до 18-24 месяцев. У детей, имеющих более длительный период нормального развития, следует затем явно выраженная регрессия навыков и развитие многих симптомов, характерных для аутизма. В прошлом в психиатрии детское дезинтегративное расстройство рассматривалось как психоз Геллера, деменция Геллера или дезинтегративный психоз.
Примером этому, могут служит трудности в отграничении детского дезинтегративного расстройства синдромами, описанными Ландау-Клеффнером и Реттом. При первом синдроме обычно наблюдается нормальное раннее развитие (в течение 2-5 лет) с последующей потерей речи и началом припадков у детей, нарушениями деятельности коры головного мозга по данным энцефалограммы.
При синдроме Ретта часто за кажущимся нормальным развитием (до 6-20 месяцев) следует потеря целенаправленных движений руками, застойных явлений и различных неврологических симптомов, включая эпилептические припадки. При этом при обоих синдромах часто встречаются симптомы аутизма, имеющие тенденцию со временем нивелироваться [4].
1.14.