Состояние зрительных функций
Стабилизированное. Нестабилизированное
Острый приступ ЗУГ
______________________________________
Офтальмогипертензия, преглаукома, глаукома псевдонормального давления
Но данная классификация стала тесна для современных знаний по глаукоме, о чем говорят вынесенные за ее пределы (ниже горизонтальной черты) нозологические формы. В связи с этим ведущими глаукоматологами страны предложены к рассмотрению новые классификации, но к единой классификации российские ученые пока не пришли.
У каких людей вероятность заболеть глаукомой выше?
Очень важное значение в развитии первичной открытоугольной глаукомы, в том числе ОУГ ПНД, придают наследственности. Так, в США выделено 6 генов, оказывающих влияние на развитие этого заболевания. Наличие глаукомы у ближайших родственников отмечается в 4-40% случаев первичной глаукомы и в 5-40% случаев глаукомы ПНД.
За рубежом очень большое внимание придаётся группам риска. В нашей стране ещё в 1971 г. Т.И. Ерошевский рекомендовал обследовать группы населения повышенного риска и в первую очередь – родственников больных глаукомой. В.В. Волков и соавт. (1985) предлагают следующие группы риска: Слайд № 38.
1 - кровные родственники уже учтенных больных глаукомой (в этой группе риск повышается в 15-20 раз);
2 - лица, у которых в возрасте 35-40 лет, т.е. в период формирования пресбиопии, появился зрительный дискомфорт, не устраняющийся очковой коррекцией;
3 - все лица старше 70 лет, даже не предъявляющие жалобы на глаза;
4 - больные с выраженными стадиями эндокринных, нервных и сердечно-сосудистых заболеваний всего организма (в этой группе риск повышается в 2 раза);
5 - лица с офтальмогипертензией независимо от возраста;
6 - лица со средней и высокой степенью близорукости (в этой группе риск повышается в 5 раз)
7 - коренные жители Африки и Азии страдают глаукомой в 4 раза чаще европейцев.
8. больные, длительно применяющие стероиды и злоупотребляющие
алкоголем.
Слайд № 39.В настоящее время диагностика глаукомы по-прежнему основывается на триаде, предложенной ещё Грефе в 1857 г., но с изменением акцентов и значимости каждого признака в соответствии с современными достижениями науки. Слайд № 40, 41.Сегодня оценка структурных нарушений диска зрительного нерва (ДЗН) является «золотым стандартом» в диагностике глаукомы, особенно в связи с вошедшим в офтальмологическую практику понятием «глаукомы низкого» или в трактовке профессора Волкова В.В. псевдонормального давления.
Слайд № 42.Механическая концепция патогенеза В.В. Волкова опирается на морфологические исследования А.С. Новохатского. Последний установил экспериментально, что аксоны ганглиозных клеток с рецептивных полей крайней периферии и парацентральной зоны сетчатки сближаются и далее пересекаются на склеральном кольце – в нижне- и верхневисочном сегментах диска. Существующее при глаукоме одновременное нарушение поля зрения и на периферии (в носовой части), и в парацентральной области (зоне Бьеррума) проще всего может быть объяснено именно одновременным сдавливанием этих волокон при прогибе решётчатой мембраны в этих самых слабых её местах
На слайде № 43представлен вид решетчатой мембраны в здоровом глазу и в глазу с далеко зашедшей глаукомой.
Размер глаукоматозной экскавации определяет стадию глаукомы – слайд № 44.Вот почему офтальмоскопия является одним из главных методов диагностики этого серьезного заболевания.
Общепризнанно, что эффективной профилактикой слепоты от глаукомы является ее ранняя диагностика, которая позволяет своевременно начать лечение и сохранить зрение на долгие годы.
За рубежом диагностика глаукомы основывается на оценке, прежде всего состояния ДЗН, центрального и периферического полей зрения, уровня офтальмотонуса. В.В. Волков, развивая механическую концепцию прогрессирования экскавации, подчеркивает, что наиболее важным проявлением глаукомы как болезни следует признать утрату зрительных функций по определенному типу и предлагает по закону соответствия структуры и функции принять за морфологическую основу диагноза «глаукома» состояние ДЗН, его офтальмоскопическую картину.
Наиболее важными характеристиками экскавации ДЗН при глаукоме В.В. Волков считает:
- отношение максимального диаметра экскавации к диаметру ДЗН;
- наличие асимметрии в размерах экскавации парных глаз;
- склонность к дальнейшему ее расширению, особенно по вертикали;
- состояние нейроретинального пояска, его ширины, цвета.
Если наличие асимметрии в размерах парных глаз всеми авторами признается важным диагностическим признаком, то в отношении нормативов размеров экскавации, по данным литературы, полного согласия нет. По наблюдениям В.В. Волкова, А.И. Журавлева, И.Л. Симаковой, размеры экскавации 0,4-0,5 при наличии асимметрии уже определяют I стадию глаукомы, конечно, если имеется подтверждение специфическими нарушениями в центральном поле зрения. По данным зарубежной литературы, а также наших исследований, возникновение нарушений в поле зрения зависит не столько от формы и величины экскавации, сколько от состояния кольца нервной и глиальной ткани ДЗН вокруг экскавации, названного нами нейроретинальным пояском (НРП), а его площадь – индексом сохранности площади, занимаемой в ДЗН продолжающими функционировать зрительно-нервными волокнами. При оценке стадии глаукомы полезно учитывать не только соотношение экскавации к диску, но и площадь НРП.
В зарубежных и отечественных публикациях уделяется внимание и глубине экскавации. Обычно она оценивается опосредованно по ходу и изгибу сосудов на диске, параллаксу его деталей при небольшом смещении светового пучка относительно поверхности ДЗН. А.С. Новохатский определил, что в здоровых глазах центр диска западает в пределах 0,7-2,0 диоптрий, т.е. на 0,23-0,66 мм.
Слайд № 45.Безусловно, наиболее точные результаты морфометрии ДЗН получены с помощью ретинальных анализаторов (ретинальных томографов), в частности, конфокального сканирующего лазерного офтальмоскопа – Гейдельбергского ретинального томографа. Слайд № 46.
До сих пор в широкой практике отечественной офтальмологии при исследовании поля зрения наибольшее внимание уделяют проверке периферических его границ. Хотя давно уже убедительно показано, что для начальной стадии глаукомы характерно возникновение депрессии светочувствительности сетчатки, прежде всего в парацентральных участках поля зрения при нормальных периферических его границах. Сегодня ведущая роль в ранней диагностике глаукомы, помимо оценки состояния ДЗН, принадлежит центральной статической периметрии, методы которой подробно описаны в отечественной литературе. Слайд № 47.«Золотым стандартом» на сегодняшний день среди этих методов является исследование центрального поля зрения на компьютерном анализаторе поля зрения “Humphrey”.
В клинике офтальмологии ВМедА до появления современных компьютерных анализаторов поля зрения («Периком», «Humphrey») около 30 лет для исследования центрального поля зрения при глаукоме использовалась множественная центральная статическая периметрия (МЦСП – 60 точек). До сих пор используется прибор Волкова-Сухининой-Тер-Андриасова “Глаукотестер-2”. На экране прибора по принципу множественной центральной статической периметрии определяют порог различения яркости в 6 наиболее чувствительных при глаукоме точках. Казалось бы, при очень малом количестве исследуемых точек нельзя исключить возможность ошибочно-отрицательных результатов центральной статической периметрии. Однако положительный результат этого исследования оказывается высоко достоверным, особенно при нагрузочной вакуум-компрессионно-периметрической пробе (ВКПП). Как показал наш клинический опыт с 1973 г., основанный на результатах нескольких десятков тысяч исследований, ВКПП оказалась вполне надежным, но дополнительным дифференциально-диагностическим тестом, позволившим по определенной схеме выделять преглаукому из различных видов офтальмогипертензий, а, кроме того, судить о стабилизации глаукоматозного процесса при уже выявленном заболевании.
До появления в клинике офтальмологии ВМедА компьютерных периметров в ранней диагностике глаукомы широко использовалась цветовая кампиметрия в виде комплекса компьютерных методик, разработанных в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Л.И. Нестерюком и А.М. Шамшиновой.
В отечественной и зарубежной литературе уделяется много внимания использованию визоконтрастометрии в ранней диагностике глаукомы. Многие авторы отмечают, что снижение контрастной чувствительности (КЧ) предшествует изменениям в поле зрения и остроте зрения. Как показали наши исследования (Симакова И.Л., 1997), при высокой остроте зрения (0,9-1,0) у больных глаукомой снижение КЧ происходит вначале на средних частотах, но чем больше стадия глаукомы, тем ниже располагается вся кривая видеограммы.Н.А. Листопадова и соавт. (1989) провели сравнительную оценку некоторых компьютерных методик исследования зрительных функций при ранней диагностике глаукомы и пришли к выводу, что наиболее чувствительными методами являются компьютерная кампиметрия (66%), статическая пороговая периметрия (48%) и визоконтрастометрия (40%).
По нашим наблюдениям, ВКМ является высокочувствительным методом, как в ранней диагностике глаукомы, так и в оценке стабилизации глаукоматозного процесса после оперативного лечения. Но при комбинации глаукомы с иной глазной патологией чувствительность ВКМ заметно снижается.
В последние годы, по данным зарубежной литературы, из всех существующих функциональных методов ранней диагностики глаукомы наиболее высоко оценивается периметрия с удвоенной частотой. Впервые в России этот метод модифицирован в 2003 г. на кафедре офтальмологии ВМедА совместно с учеными кафедры прикладной математики СПб ГПУ (Волков В.В., Симакова И.Л., Клавдиев В.Е., 2003, 2005 2007). Вновь проявляется интерес к коротковолновой автоматической периметрии.
Слайд № 48. Сегодня уже очевидно, что тонометрия и тонография, а также исследование структур переднего отдела глаза, в частности путем биомикрогониоскопии, не могут быть отнесены к основным приемам ранней диагностики преглаукомы и глаукомы.
По данным И.Л. Симаковой, в отдаленные сроки наблюдения в 15% случаев во II стадии и в 25% случаев в III стадии глаукомы распад зрительных функций продолжается, несмотря на, казалось, достигнутую после операции стойкую офтальмонормотонию.
Гониоскопические и тонографические исследования в диагностике первичной глаукомы полезны, но отнесены к методикам второго эшелона.
Лечение
Слайд № 49. Лечение глаукомы направлено почти исключительно на снижение ВГД. Методики, имеющие целью улучшить кровообращение и обменные процессы в глазу, носят вспомогательный характер, и их эффективность не вполне ясна (А.П. Нестеров, 2008).
Основные методы гипотензивного лечения:
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ.
ЛАЗЕРНОЕ.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ.
Сегодня при условии раннего выявления глаукомы и широкого выбора гипотензивных средств медикаментозное лечение является АЛЬТЕРНАТИВОЙ хирургическому лечению!
При выявлении глаукомы нередко начинают с консервативного лечения, применяя местно различные гипотензивные препараты, арсенал которых сегодня достаточно велик. К современным гипотензивным препаратам первой очереди в офтальмологии относят: Слайд № 50.
- 0,5% раствор тимолола (по 1 капле 2 раза/сут.) или его аналоги;
- 0,005% раствор латанопроста или 0,004% раствор травопроста (по 1 капле 1 раз/сут. вечером);
К лекарственным средствам второй очереди относятся:
- 0,25% суспензия или 0,5% раствор бетаксолола (по 1 капле 2 раза/сут.);
- 1% раствор бринзоламида (по 1 капле 3 раза/сут.);
- 2% раствор дорзоламида (по 1 капле 3 раза/сут.);
- 1% раствор пилокарпина (по 1 капле 3 – 4 раза/сут.).
0,1% раствор дипивефрин (по 1 капле 2 раза/сут.);
- 0,125 - 0,25% раствор клонидина (по 1 капле 3 раза/сут.);
- фиксированные комбинации препаратов (ксалаком, проксокарпин, фотил).
По нашим клиническим данным, при умеренном повышении офтальмотонуса, не превышающем уровня 27 – 28 мм рт. ст., можно начать гипотензивное лечение с назначения 0,5% раствора тимолола или его аналагов 2 раза в сутки, если у пациента нет сопутствующей общесоматической патологии, являющейся противопоказанием для применения неселективных -адреноблокаторов. Если таковая патология имеется, а именно брадикардия, аритмия, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, депрессия, бессонница, то лечение следует сразу начинать с инстилляций препаратов из группы простагландинов
В случае превышения внутриглазным давлением уровня 28 мм рт. ст. местное гипотензивное лечение лучше начинать с назначения инстилляций препаратов из группы простагландинов, если в глазу нет признаков воспаления. При их недостаточном гипотензивном действии, следствием чего, как правило, является нестабилизация глаукомы, целесообразно сочетание препаратов из групп простагландинов и -адреноблокаторов или применение фиксированной комбинации латанопроста и тимолола – ксалакома. При узком радужно-роговичном угле возможно использование фотила, фотила-форте или отечественного проксокарпина.
При некомпенсации и нестабилизации глаукоматозного процесса назначение в инстилляциях третьего препарата, например из группы ингибиторов карбоангидразы, целесообразно при отказе пациентом от оперативного (лазерного или хирургического) лечения. Комбинация трех препаратов в лечении глаукомы не улучшает качество жизни больных, особенно трудоспособного возраста.
При прогрессировании глаукомы, несмотря на использование современной гипотензивной терапии в полном объеме, переходят к оперативному лечению – лазерному или хирургическому.
Слайд № 51.Лазерная трабекулопластика при открытоугольной глаукоме целесообразна в начальной и развитой стадиях заболевания, но при ВГД, не превышающем 32 мм рт. ст. Гипотензивный эффект от этой операции может сохраняться до 3 лет. Лазерная циклодеструкция выполняется, как правило, как органсохранная операция.
Слайд № 52.Хирургическое лечение первичной глаукомы заключается в выполнение непроникающих или фистулизирующих операций.
Вопросы ВВЭ, связанные с глаукомой изложены в статье 32, а к статье 35, связанной со слепотой и понижением зрения, имеют отношение и состояния после перенесенных окклюзий ретинальных сосудов.