Реабілітація при сколіозах

Сколіоз (від гр. scolios - «вигнутий, кривій») являє собою прогресуюче захворювання, що характеризується дугоподібним скривленням хребта у фронтальній площині й скручуванням хребців навколо вертикальної осі - торсия (torsio). Головна відмінність щирого сколіозу від порушень постави у фронтальній площині - наявність тор-ці хребців. Крім деформації хребта при сколіозі спостерігається деформація таза й грудної клітки. Ці негативні зміни приводять до порушення діяльності сердечнососудистой, дихальної систем, шлунково-кишкового тракту й багатьох інших життєво важливих систем організму хворого. Тому обґрунтовано говорити не просто про сколіоз, а про сколиотической хвороби.

Класифікації сколіозів ґрунтуються на різних провідних факторах. Патогенетическая класифікація сколіозів ґрунтується на виділенні провідного фактора, що обумовлює розвиток деформації хребта. Більшість фахівців виділяють 3 групи сколіозів: дискогенные, статичні(гравітаційні) і нейромышечные(паралітичні). Дискогенный сколіозрозвивається на ґрунті диспластичес-кого синдрому (близько 90%). Порушення обміну в сполучній тканині при цьому приводять до зміни структури хребців, внаслідок чого слабшає зв'язок межпозвоночного диска з тілами хребців. У цьому місці відбувається скривлення хребта й зсув диска. Одночасно зміщається студенистое (пульпозное) ядро, розташовуючись не в центрі, як звичайно, а ближче до опуклої сторони скривлення. Це викликає первинний нахил хребців, що обумовлює напругу м'язів тулуба й зв'язувань і приводить до розвитку вторинних скривлень - сколіозу. Таким чином, дикогенный сколіоз характеризується дисплазией хребців, межпозвонковых дисків, що виражається в ексцентричному розташуванні пульпозного ядра.

Статичним (гравітаційним) сколіозомприйнято називати сколіоз, первинною причиною розвитку якого є статичний фактор — асиметричне навантаження на хребет внаслідок уродженої або придбаної асиметрії тіла, наприклад, довжини нижніх кінцівок, патології тазостегнового суглоба, уродженої кривошиї, великих і грубих фляків на тулуб. Таким чином, безпосередньою причиною, що веде до розвитку сколіозу, є зсув загального центра ваги й дія маси тіла осторонь від вертикальної осі хребта.

Паралітичний сколіозрозвивається через асиметричну поразку м'язів, що беруть участь у формуванні постави,

або їхньої функціональної недостатності, наприклад, при поліомієліті, міопатії, дитячому церебральному паралічі. Морфологічна класифікація містить у собі структурний і функціональний сколіози. Структурний сколіоз характеризується зміною структури хребців. Структурний компонент деформації представлений клиноподібною деформацією, тор-сией хребців. Функціональний сколіоз (неструктурний) - оборотне вкорочення й розтягання зв'язувань, м'язів, асиметрія м'язового тонусу, початкові стадії формування м'язових контрактур, функціональні блоки межпозвонковых суглобів, формування порочного рухового стереотипу. Істотне значення для раннього початку реабілітаційних заходів має своєчасна діагностика. При візуальному дослідженні, виявивши у хворого реберне выбухание (як наслідок торсии), ставлять первинний діагноз - сколіоз. Для об'єктивного заключного діагнозу необхідно рентгенографічне дослідження в положенні коштуючи й лежачи. На підставі рентгенограми встановлюють ступінь захворювання, найчастіше користуючись методом Кобба. Для визначення кута скривлення хребта проводять дві лінії паралельно поверхні нейтральних хребців (вище й нижче дуги скривлення); перпендикуляри, відновлені до цих ліній, утворять кут, що відповідає кривизні хребта. Найбільш визнана клініко-рентгенологічна класифікація сколіозу по ступенях В.Д. Чаклина (1957). В основі її лежать різні за формою дуги сколіозу, по куті відхилення первинної дуги від вертикальної лінії, по ступені виразності торсіонних змін і по стійкості наявних деформацій.

I ступінь сколіозу характеризується простою дугою скривлення, хребетний стовп при цьому нагадує букву С. Клінічно визначається невелика асиметрія частин тулуба: лопаток, надплечий, трикутників талії (простір, що утвориться між талією й внутрішньою поверхнею вільно висячої руки хворого) .Лінія остистих відростків злегка скривлена. На відміну від порушення постави, у положенні хворого лежачи при сколіозі I ступеня скривлення лінії остистих відростків зберігається. На стороні скривлення — надплечье вище іншого, може визначатися невеликий м'язовий валик. На рентгенограмі — кут Кобба (кут скривлення) до 10°, намечается (а іноді вже визначилася) торсия хребців у вигляді невеликого відхилення остистих відростків від середньої лінії й асиметрія корінь дужок.

II ступінь відрізняється від I появою компенсаторнойдуги скривлення, внаслідок чого хребетний стовп здобуває форму букви S. Асиметрія частин тулуба стає більше вираженої, з'являється невелике відхилення корпуса убік. Торсіонні зміни яскраво виражені не тільки рентгенологически, але й клінічно, має місце реберноевыбухание, чітко визначається м'язовий валик. Нерідко тазсо сторони сколіозу опущений. Деформації носять стійкий характер. При переході в горизонтальне положення й при активному вытяжении повного виправлення кривизни скривлення домогтися неможливо. Рентгенологически відзначаються виражена торсия й невелика клиноподібна деформація хребців, кут Кобба — від 10 до 25°.

III ступінь сколіозу. Хребетний стовп має неменш двох дуг. Асиметрія частин тулуба збільшується, грудна клітка різко деформована; кзади на опуклій стороні дуги скривлення хребта утвориться задній ребер-але-хребетний горб. Як правило, на ввігнутій стороні скривлення різко западають м'язи й реберна дуга часто зближається із гребенем подвздошной кістки. Послабляються мышцыживота. Збільшується кіфоз грудного відділу хребта. Рентгенологически відзначається виражена торсия й клиноподібна деформація хребців і дисків. Кут Кобба на рентгенограмі — від 25 до 40°.

IVстепень сколіозу. Деформація хребта й грудної клітки стає грубої й фіксованою. У больныхярко виражені передні й задній реберні горби, деформація таза, грудної клітки. Спостерігається різке порушення функції органів грудної клітки, нервової системи й усього організму в цілому. Кут Кобба на рентгенограмі — більше 40° ихарактеризуются однією дугою скривлення, з відхиленнями хребта в одну сторону. Хребетний стовп при цьому нагадує букву С. Прості сколіози можуть бути локальними й тотальними. Локальні сколіози захоплюють один з відділів хребта. Як правило, вони утворяться в його рухливих частинах (шийний, поперековий, грудний сколіоз). Тотальні сколіози захоплюють весь хребет, образуя при цьому більшу дугу. Складні сколіозихарактеризуються двома й більше відхиленнями хребта в декількох напрямках. Розрізняють три різновиди помилкових сколіозів:

1)сколіоз у вигляді букви S - з верхньою дугою скривлення;

2)сколіоз у вигляді знака питання ? — з верхньої дугойискривления вправо, а нижньої вліво; 3) потрійний сколіоз має три вигини, наприклад у шийному, грудному й поперековому відділах хребта. По ознаці напрямку скривлення сколіози діляться на лівосторонній правобічні.

Тип сколіозу визначають по класифікації Понсети й Фридмана. Прості сколіози бувають: шийні, шейно-куп-ные (верхнегрудные), грудні, попереково-грудні, поперекові, попереково-крижові. Зі складних - виділяють комбінований сколіоз. Складні сколіози (комбіновані) утворяться із простих - основна (первинна) дуга скривлення компенсується другою дугою скривлення. Тип сколіозу визначається локалізацією первинної дуги скривлення. Для вироблення реабілітаційної тактики важливо виявити первинну дугу скривлення, тому що ефективність лікування багато в чому залежить від можливості виконати корекцію первинної дуги. На думку ряду авторів (А.И. Кузьмін, И.И. Кін, В.И. Біленький, И. А. Мовшович і ін.), первинна дуга скривлення звичайно більше компенсаторної. У ній завжди наочно виражена клиноподібна деформація й торсии хребців, вона більше фіксована й менш піддається корекції. Якщо первинне скривлення ригидно, корекція вторинних дуг не забезпечує належного лікувального ефекту.

Іноді утвориться сколіоз із трьома вершинами скривлення. Наприклад, якщо первинним є поперековий сколіоз вправо, те його компенсує вторинний лівосторонній сколіоз грудного відділу, що у свою чергу компенсується правобічним сколіозом шийного відділу хребта. Сколіози можуть сполучатися з порушеннями постави в сагиттальной площини, частіше - з дефектами, що характеризуються збільшенням нормальних фізіологічних вигинів хребта, рідше - з дефектами зменшення нормальних фізіологічних вигинів хребта.

По розвитку процесу розрізняють непрогресуючий, повільно прогресуючийі бурхливо прогресуючісколіози. Більше 50% сколіозів не прогресують і залишаються сколіозами I ступеня; 40% повільно прогресують; 10% всіх сколіозів бурхливо прогресують, тобто через 2-3 роки сколіоз досягає вже III ступінь розвитку, нерідко з формуванням реберного горба. Особливо небезпечний у цьому зв'язку пубертатний період розвитку дитини, під час якого відбувається бурхливий ріст кістяка. З його початком плин сколіозу різко погіршується. При відсутності лікування швидкість прогресування хвороби збільшується в 4-5 разів, тому необхідно контроль за ростом дитини. Абсолютна величина росту не впливає на плин сколіозу, крива швидкості відігравати росту. Із закінченням росту хребта, як правило, припиняється прогресування сколиотической хвороби й, отже, можна говорити про припинення надзвичайно активних реабілітаційних заходів.

Реабілітація хворих, що страждають сколіозом, носить комплексний характер. Комплекс консервативного лікування сколіозу включає лікувальну гімнастику, масаж, лікувальне плавання, методи ортопедичної корекції (корсетирование, гіпсові ліжечка й т.д.), электростимуляцию, що щадить руховий режим, що забезпечує обмеження навантажень на хребет. При необхідності призначається традиційна терапія, медикаменти, дієта. Останнім часом з'явилися рекомендації із застосування мануальної терапії при сколіозі, засновані на узагальненні наявних на сьогоднішній день відомостей і аналізі практичного досвіду авторів. Однак питання про використання мануальної терапії в цьому виді патології усе ще залишається відкритим.

Лікування сколиотической хвороби складається із трьох взаємозалежних ланок: мобілізація скривленого відділухребта, корекція деформації й стабілізаціяхребта в положенні досягнутої корекції. Крім того, лікування спрямоване на усунення патологічних змін інших органів і систем організму хворого. Основною й найбільш важким завданням, рішення якого визначає успіх лікування в цілому, є не мобілізація й корекція скривлення, а стабілізація хребта в корригированном положенні. Корекція деформації, не підкріплена заходами, що забезпечують стабілізацію хребта, неефективна. Щире лікування сколиотической хвороби, тобто зменшення структурної деформації хребців, може бути досягнуто тільки тривалим наполегливим лікуванням протягом усього періоду росту хребта з обов'язковим комплексним використанням ортопедичного лікування. Цей процес досить складний і не завжди успішний.

Суть консервативного лікування складається в корекції скривлення хребта за рахунок зменшення функціонального компонента скривлення й стабілізації досягнутої корекції за рахунок поліпшення функціонального стану мышечно-свя-зочного апарата або за допомогою корсетирования. Бурхливе про-грессирование основного патологічного процесу при сколіозах II-IV ступенів є передумовою до оперативного втручання. Оперативне лікування дозволяє фіксувати хребет у положенні максимальної корекції, але не дає можливості повного виправлення деформації, а лише сприяє зменшенню дуги сколіозу.

Провідна роль у реабілітації хворих сколіозом належить ЛФК. Клініко-фізіологічним обґрунтуванням до застосування засобів ЛФК у комплексній реабілітації хворих сколіозом є зв'язок умов формування й розвитку кістково-зв'язкового апарата хребта з функціональним станом м'язової системи. ЛФК сприяє формуванню раціонального м'язового корсета, що втримує хребетний стовп у положенні максимальної корекції. При неповній корекції ЛФК забезпечує стабілізацію хребта й перешкоджає прогресуванню хвороби. Застосовуються загальрозвиваючі, дихальні й спеціальні вправи. Спеціальними є вправи, спрямовані на корекцію патологічної деформації хребта - вправи, що корригируют. Вони можуть бути симетричними, асиметричними, деторсионными. Нерівномірне тренування м'язів при виконанні симетричних вправ сприяє зміцненню ослаблених м'язів на стороні опуклості скривлення й зменшенню м'язових контрактур на стороні ввігнутості скривлення, що безпосередньо приводить до нормалізації м'язової тяги хребетного стовпа.

Т.А. Фонарева, М.И. Фонарев (1988) указують, що симетричні вправи не порушують виниклих компенсаторних пристосувань і не приводять до розвитку противоискрив-лений. Важливою перевагою цих вправ є простота їхнього підбора й методика проведення, не потребуючого обліку складних біомеханічних умов роботи деформованого позвоночно-рухового сегмента й окремих частин опорно-рухового апарата.

Асиметричні вправи, щокорригируют, використовуються з метою зменшення сколиотического скривлення. Вони підбираються індивідуально й впливають на патологічну деформацію локально. Асиметричні вправи тренують ослаблені й розтягнуті м'язи. Наприклад, з вихідного положення коштуючи, руки уздовж тулуба, ноги на ширині плечей, виконується наступна вправа: а) на стороні грудного сколіозу опускається надплечье, плече повертається кнаружи, при цьому лопатка приводиться до середньої лінії. У момент приведення лопатки відбувається корекція реберного выбухания; б) на протилежній стороні грудного сколіозу піднімається надплечье й плече повертається вперед і усередину, лопатка при цьому відтягається кнаружи. У цьому русі беруть участь надплечье, плече й лопатка. Поворот тулуба не допускається. При виконанні цієї асиметричної вправи відбувається розтягування верхньої порції трапецієподібного м'яза й зміцнення лопаткових м'язів на стороні сколіозу; зміцнення верхньої порції трапецієподібного м'яза й розтягування лопаткових м'язів на протилежній стороні. Вправи сприяють вирівнюванню тонусу м'язів, положення надплечий, зменшенню асиметрії стояння лопаток. Варто пам'ятати, що неправильне застосування асиметричних вправ може спровокувати подальше прогресування сколіозу.

Деторсионные вправивиконують наступні завдання: обертання хребців убік, протилежну торсии; корекція сколіозу вирівнюванням таза; розтягування скорочених і зміцнення розтягнутих м'язів у поперековому й грудному відділах хребта. Наприклад, на стороні поперекової ввігнутості - відведення ноги назад у протилежну сторону; на стороні грудного сколіозу - відведення руки з невеликим поворотом корпуса у верхньому відділі вперед і усередину. При відведенні ноги таз помірковано приділяється в ту ж сторону. Вправа сприяє деторсии в поперековому й грудному відділах хребетного стовпа.

Група загальрозвиваючих вправ містить у собі вправи загальзміцнювального характеру на всі м'язові групи силового й швидкісно-силового характеру, вправи на рівновагу, корекцію руху, вытяжения й розслаблення. Вправи виконуються із предметом (булава, скакалка, набивні м'ячі, гантелі й т.д.) і без нього.

Для дітей, що займаються гімнастикою, що корригирует, велике значення мають дихальні вправи, тому що в них звичайно слабко розвинена, а нерідко деформована грудна клітка. Грудну клітку розвивають за допомогою спеціальних дихальних вправ. При цьому вона збільшується в обсязі, а отже, збільшується й життєва ємність легенів. Застосовується грудний і черевний подих. Нерідко діти, захоплюючись рухом, забувають про подих і затримують його. Тому команда методиста « раз-два» у багатьох випадках заміняється командою « вдих-видихнув». Наприклад, вправи лежачи з гантелями, плавальні рухи, «веслування» і т.д. Методист акцентує увагу дітей на сполученні вправи з подихом і про категорично неприпустиму затримку подиху при вправах.

При сколіозі I ступеня поряд із загальрозвиваючими й дихальними вправами застосовують симетричні вправи, що корригируют. Асиметричні вправи застосовуються індивідуально й винятково рідко. При сколіозі II ступеня в заняттях лікувальною гімнастикою також переважають РЕПЕТУЮ, дихальні, симетричні вправи. За показниками застосовуються асиметричні й деторсионные вправи. При сколіозі III-IV ступенів використовується весь арсенал фізичних вправ. При сколіозах протипоказані фізичні вправи, що збільшують гнучкість хребта (нахили, скручування, повороти) і приводять до його перерозтягування (виси).

ЛФК проводять у формі заняття лікувальною гімнастикою (заняття гімнастикою, що корригирует). Щоб охопити як можна більше число дітей, що страждають сколиотической хворобою, заняття гімнастикою, що корригирует, проводять груповим методом. Індивідуалізація лікувального впливу при груповому методі занять досягається комплектуванням невеликих груп до 10-12 чоловік, однорідних по деформації, віку, а також призначенням індивідуальних вправ і дозування. За віком діти розділяються на 4 групи: 5- 6-літні; 7- 10-літні; І-И-13-літні; 14- 16-літні. Дітям із прогресуючим сколіозом рекомендується проводити заняття індивідуальним способом. Заняття гімнастикою, що корригирует, проводяться 3 рази в тиждень по 30-45 хв. Заняття діляться на 3 частині.

Підготовча частина містить у собі організацію групи для заняття, побудову, ходьбу, під час якої виконуються різні рухи руками, що розвивають м'язи плечового пояса й рухливість у плечових суглобах, наприклад, махи, кругові рухи. Ходьба з підніманням прямих ніг, ніг, зігнутих у колінах, пересування в приседе, «стрибок жаби», «хід слона», «кроки ведмедя», ходьба на п'ятах, на носках, на зовнішньому краї стопи, перекати з п'яти на носок, ходьба в різному темпі й різних напрямках (змійкою, спиною вперед). Короткочасний біг. Дихальні вправи. Далі вправи виконуються коштуючи перед дзеркалом: загальрозвиваючі вправи для шиї, нижніх кінцівок і плечового пояса; для формування й закріплення навички правильної постави; для профілактики й корекції плоскостопості.

Основна частина заняття. Застосовують спеціальні вправи, що корригируют; дихальні; індивідуальні вправи, що корригируют; вправи в рівновазі; вправи на загальну й силову витривалість м'язів черевного преса, спини, грудної клітки, що сприяють утворенню раціонального м'язового корсета; вправи для корекції деформації ніг; вправи в гімнастичної стінки, на гімнастичній стінці; рухливі ігри. В основу заняття гімнастикою, що корригирует, покладений принцип максимального статичного розвантаження хребта. Найбільш ефективні вихідні положення - лежачи, коштуючи в упорі на колінах, колінно-кистьове.

У заключній частині застосовуються вправи на розслаблення, повільна ходьба зі збереженням правильної постави, дихальні вправи. За показниками індивідуально використовується лікування положенням.

Тривалість різних частин заняття залежить від фізичної підготовленості дітей, поставлених завдань, а також періоду реабілітації. Темп вправ звичайно середній і повільний у вправах, спрямованих на силовий розвиток окремих м'язових груп, а також у вправах характеру, що корригирует.

Заняття лікувальною гімнастикою варто проводити з урахуванням функціонального стану серцево-судинної й дихальної систем, для чого необхідно оцінювати вплив навантажень по зрушеннях частоти пульсу і його відновленню (визначення фізіологічної кривої), а також загальну тренованість по найпростіших функціональних пробах (20 присідань, 30 підскіків) - пульсу й ПЕКЛО. Дуже важливо в процесі заняття оцінювати силу й витривалість різних груп м'язів, застосовуючи рухові тести. Про силу й витривалість м'язів-разгибателей тулуба судять за часом утримання верхньої частини тулуба у висячому положенні, а також стану м'язів, що забезпечують нахили вправо й уліво. Про силу витривалості м'язів живота судять по числу переходів з положення лежачи на спині в положення сидячи з фіксованими ногами.

Орієнтиром можуть служити нормативні показники, установлені для дітей A.M. Рейзман і Ф.И. Багряним: для м'язів-разгибателей тулуба в 7-11 років - 1-2 хв, в 12- 16 років - 1,5-2,5 хв; для м'язів живота в 7-11 років - 15-20 рухів, в 12-16 років - 25-30 рухів у темпі, що не перевищує 16 рухів у мінуту. Показники функціональних проб забезпечують диференційований підхід до призначення індивідуального комплексу на заняттях лікувальною гімнастикою.

Значне місце у фізичній реабілітації сколіозів займає лікувальне плавання; його оздоровче, лікувальне й гігієнічне значення в житті дитини важко переоцінити, i час плавання забезпечується природне розвантаження хребта, а самовытяжение під час ковзання доповнює розвантаження зон росту. При виконанні гребковых рухів послідовно утягуються в роботу майже всі м'язові руппы, зникає асиметрична робота межпозвонковых лышц, відновлюються умови для нормального росту тіл

хребців. Одночасно зміцнюють м'язи живота, спини й кінцівок, удосконалюється координація рухів. Сучасна методика лікувального плавання розроблена співробітниками московської ортопедичної школи-інтернату № 76 Л.А. Бородін, Р.Д. Назаровой. Дослідники довели, що основним стилем плавання для лікування сколіозу в дітей є брас на груди з подовженою паузою ковзання, під час якої хребет максимально витягається, а м'яза тулуба статично напружені. При цьому плечовий пояс розташовується паралельно поверхні води й перпендикулярно руху, руху рук і ніг симетричні, виробляються в одній площині. При цьому стилі плавання мінімальні можливості збільшення рухливості хребта й обертових рухів корпуса й таза, украй небажані при сколіозі.

Плавання стилем кроль, батерфляй і дельфін у чистому виді застосовувати в лікувальному плаванні для дітей зі сколіозом не можна. Однак можуть застосовуватися елементи цих стилів. Підбор плавальних вправ ураховує ступінь сколіозу. При сколіозі I ступеня використовують тільки симетричні плавальні вправи: брас на груди, подовжені пауза ковзання, кроль на груди для ніг. При сколіозі II-III ступеня завдання корекції деформації диктує застосування асиметричних вихідних положень. Плавання в позі корекції після освоєння техніки брасу на груди повинне займати на занятті 40-50% часу. Це значно знімає навантаження з увігнутої сторони дуги скривлення хребта.

При IV ступеня сколіозу на перший план висувається завдання не корекції деформації, а поліпшення загального стану організму, функціонального стану серцево-судинної й дихальної систем. У зв'язку із цим, як правило, використовується симетричне плавання. Особлива увага приділяється дихальним вправам. Для тренування сердечнососудистой системи й підвищення силової витривалості м'язів індивідуально вводиться плавання на коротких швидкісних відрізках, під строгим контролем. Особливо важливо вдосконалювати техніку плавання у хворих, що мають симптоми нестабільності хребта. Якщо кут скривлення хребта на рентгенограмах у положенні лежачи й коштуючи дуже відрізняється, необхідно максимально виключити при плаванні руху хребта в перпендикулярному напрямку й обертання хребта.

Для дітей зі сколіозом II-III ступеня вихідне положення корекції підбирається строго індивідуально залежно від типу сколіозу. Наприклад, при грудному типі сколіозу з вершиною на 8- 9-м грудному хребці для зниженні компресії з увігнутої сторони дуги застосовують асиметричні вихідні положення для плечового пояса: рука з увігнутої сторони сколіозу виноситься при плаванні вперед. При поперековому типі сколіози (вершина дуги на 2- 3-м поперековому хребцях), грудино-поперековому типі сколіозу (вершина дуги на 12-м грудному або 1-м поперековому хребцях) для корекції дуги можуть бути використані асиметричні вихідні положення для тазового пояса: при плаванні нога з опуклої сторони поперекової дуги приділяється з фіксацією таза на дошці. При комбінованому типі сколіозу із двома первинними дугами (грудна й поперековий) особлива увага приділяється корекції грудної дуги.

Д.М. Цверава (1985), крім традиційних форм реабілітації, запропонував для лікування порушень постави у фронтальній площині й диспластического грудино-поперекового сколіозу I ступеня застосовувати верхівкову їзду. Ефективність лікування кінним спортом, на думку автора, полягає в наступному: стабілізації мобільності хребта, тобто усуненні функціонального компонента; створенні потужного, надійного м'язового корсета тулуба; у навчанні активної корекції тулуба самовытяжением; усуненні скутості в рухах; вироблення правильної постави; підвищенні стійкості вищої нервової діяльності; знятті «комплексу неповноцінності»; підвищенні функції опорно-рухової, серцево-судинної й дихальної систем; розвитку спритності, сміливості, організованості, внутрішній дисциплінованості й любові до тварин.

Кінний спорт протипоказаний при поперековому сколіозі, тому що сприяє посиленню торсии хребців і збільшує ступінь попереково-крижової дуги; при грудино-поперековому сколіозі I ступеня, коли вершина скривлення перебуває нижче L, і L₂, тому що тренування подвздошно-поперекових м'язів, що інтенсивно проводиться при верхівковій їзді, несприятливо впливає на його плин.

Організаційно лікування сколиотических хворих підрозділяється на 3 види: амбулаторне лікування; лікування в спеціалізованих школах-інтернатах; стаціонарно-санаторне лікування.

Амбулаторному лікуванню підлягають:

- діти з дугою сколіозу до 10° і торсией 5—10° (без описаних ознак прогресування);

- діти із уперше виявленим сколіозом I-III ступеня сзаконченным ростом, але нужденні в тренировкемышц і постановці правильної постави.

Після навчання фізичним вправам, збільшення силової витривалості м'язів і постановки правильної постави дітям першої групи й другої групи з I-II ступенем сколіозу рекомендується раціональне підвищення фізичних навантажень у секціях плавання, волейболу, ходьба на лижах.

Всі категорії амбулаторних хворих протягом 3 місяців можуть бути пацієнтами заміських ортопедичних стаціонарів санаторного типу.

Стаціонарно-санаторному лікуванню підлягають:

- діти із уперше виявленим сколіозом всіх степенейтяжести, що закінчують рости й не нужденні в силуэтого в тривалому багаторічному лікуванні в інтернаті;

- діти, що бідують у багаторічному лікуванні, але протипоказання, що мають, по соматичному стані дляпребывания в школах-інтернатах;

- діти зі сколіозом IV ступеня.

Лікуванню в спеціалізованих школах-інтернатах підлягають діти з диспластическим сколіозом II-III ступеня, з незакінченим ростом, а також хворі зі сколіозом I ступеня при наявності в них ряду факторів прогресування. Цей контингент хворих має потребу в тривалому, комплексному лікуванні. В умовах школи-інтернату здійснюється лікувальна програма, а також навчання хворих дітей по програмі загальноосвітньої школи. Вихідні дні діти можуть проводити будинку.

Ушкодження суглобів підрозділяються на забиті місця, внутрісуглобні переломи й вивихи. Переломи й вивихи в суглобах ставляться до досить важких ушкоджень, внаслідок яких розвиваються серйозні функціональні порушення, що різко обмежують побутові можливості потерпілого, що порушують працездатність, а іноді приводять до інвалідності, особливо спортивної. За статистичним даними, внутрісуглобні переломи в 9% випадків приводять до інвалідності.

Внутрісуглобні переломи відрізняються різноманіттям і підрозділяються на наступні різновиди: переломи зі збереженням конгруентності суглобних поверхонь, переломи з порушенням конгруентності суглобних поверхонь, осколь-чатые переломи," небезпечні втратою рухливості в суглобі, переломи-вивихи. Симптомами внутрісуглобних переломів є: різкий біль, порушення функції й деформація кінцівки - зміна форми, положення, напрямку сегментів, а іноді й довжини. Незалежно від характеру перелому лікування ґрунтується на трьох принципах: зіставлення отломков, утримання їх у правильному положенні до повної консолідації (зрощення) і відновлення функції кінцівки.

Труднощі лікування внутрісуглобних переломів полягає в тім, що, з одного боку, необхідно забезпечити спокій ушкодженому суглобу для зрощення кісткових отломков і загоєння травмованих м'яких тканин, а з іншого боку - тривала іммобілізація затримує відновлення функції суглоба, що нерідко приводить до розвитку необоротних змін у кістково-хрящових і м'яких тканинах - тугоподвижности або анкілозу суглоба. Методи лікування внутрісуглобних переломів такі ж, як і інших переломів, тобто консервативне або оперативне.

Патологічні зміни при вивихах залежать від ступеня зсуву суглобних кінців і виду суглоба. При повному вивиху має місце велике ушкодження капсули суглоба, сухожиль, зв'язувань і навіть м'язів. Капсула суглоба й зв'язування страждають і при подвывихе, тобто частковому роз'єднанні суглобних поверхонь. Клінічними симптомами вивихів є: деформація суглоба (обумовлена візуально й пальпаторно), біль при спробі руху, порушення функції суглоба.

При ушкодженнях суглобів фізична реабілітація підрозділяється на иммобилизационный, функціональний і тренувальний періоди. Иммобилизационный період починається з моменту накладення гіпсу до утворення кісткової мозолі (при переломах) або зрощення капсули, зв'язкового апарата й ін. (при вивихах).

Завдання реабілітації в цей період: прискорити рассасывание крововиливу й набряку, поліпшити крово-, лимфообращение й обмін речовин в ураженому сегменті й у всьому організмі, сприяти утворенню кісткової мозолі й загоєнню м'яких тканин, попередити спаечный процес, атрофію м'язів, розвиток тугоподвижности й анкілозів у суглобах.

ЛФК застосовують у перші ж дні після травми. Потерпілі виконують рухи в суглобах здорової кінцівки й у неиммобилизированных суглобах ушкодженої, виконують дихальні й ідеомоторні вправи, роблять ізометричні напруги м'язів, спочатку здорової, а потім і хворої кінцівки. Останні виконуються з більшою кількістю повторень кілька разів у день. Час початку активних і пасивних рухів в ушкодженому суглобі визначається індивідуально, але в принципі, - чим раніше, тим краще. Ранні обережні рухи не тільки не загрожують зсувом отломков, але впливають благотворно на суглобні поверхні, капсулу, зв'язковий апарат і м'язи, від функціонального стану яких залежить відновлення функції суглоба.

Другий - постиммобилизационный, або функціональний, період триває з моменту зняття іммобілізації до часткового (неповного) відновлення функції. Це період функціональний, анатомічно орган відновлений, а функціонально - немає. Завдання цього періоду: завершення регенерації ушкодженої області (нормалізації структури кісткової мозолі й ін.), зменшення атрофії м'язів, тугоподвижности в суглобі, збільшення сили м'язів і відновлення функції ушкодженої кінцівки. У цей час поряд із загальрозвиваю-щими вправами широко застосовуються спеціальні вправи для ушкодженого сегмента, спочатку - у полегшених умовах: за допомогою, зі зняттям ваги сегмента (на гладких поверхнях і у воді - у басейні). Використовуються пасивні й активно-пасивні рухи (мал. 10). Інтенсивно використовуються різні фізіотерапевтичні й бальнеологічні процедури й масаж. Різного роду теплові процедури (водяної ванни, озокерит, парафін) або электропроцедуры (УВЧ, низькочастотна магнитотерапия, діатермія, ам-плипульс і др.) від 7 до 10-12 процедур проводяться перед масажем, що також дається курсами по 10-12 сеансів.

Спеціальні фізичні вправи для ушкодженого сегмента поступово розширюються: проводяться з можливо більшою амплітудою, з опором, з поступово, що збільшуються вантажами, на тренажерах, із предметами, гантелями. Тривалість занять (2-3 рази в день) збільшується до двох-трьох годин.

Третій період - тренувальний - починається з моменту, коли зізнається, що ушкоджений сегмент функціонально відновлений, але не повністю й ставляться наступні завдання: остаточно відновити функції ушкодженого сегмента й усього організму в цілому, адаптувати хворого до побутових і виробничих навантажень, у випадку неможливості повного відновлення сформувати необхідні компенсації. У цей час фізичні навантаження по характері повинні наближатися до систематичного тренування. Для цього використовуються кілька груп вправ: загальрозвиваючі, спеціальні - для збільшення обсягу й сили м'язів у зоні ушкодження, для відновлення рухових актів - побутових, виробничих, а також нормалізації ходьби (при ушкодженнях суглобів нижніх кінцівок).