А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А.4.1.Стерильна газовивідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, судно (якщо процедура виконується в ліжку), туалетний папір, рукавички – 2 пари, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті).
СПИСОК ЛіТЕРАТУРи
1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010101 «Лікувальна справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».
2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010102 «Сестринська справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».
3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010105 «Акушерська справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».
4. Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразалій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. – К.: Здоров’я, 2001. – 208с.
5. Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразалій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч.посібник. – К.: Медицина, 2008. – 304с.
6. Касевич Н.М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. – К.: Медицина, 2009.
7. Касевич Н.М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка : підручник. – К.: Медицина, 2008. – 424 с.
8. Ковальова О.М., Лісовий В.М., Шевченко С.І., Фролова Т.В. та ін. Догляд за хворими: підручник. – К.: ВСВ Медицина, 2010. – 488 с.
9. Лісовий В.М., Ольховська Л.П., Капустник В.А. Основи медсестринства: підручник. – К.: ВСВ Медицина, 2010. – 560 с.
10. Савка Л.С., Разінкова Л.І., Коплик А.Ф., Коцар О.І., Аленіч О.І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л.М. Ковальчука, О.В. Кононова. – К.: Медицина, 2009. – 480 с.
11. DeLaune S.C., Ladner P.C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. – N.Y.: Delmar Pablishers, 1998. – 1267 p.
12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. – Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 2003. – 1000 p.
| ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я ___________ № _____ |
1.13. ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ (ФЕЛЬДШЕРА, АКУШЕРКИ) З ПОСТАНОВКИ КЛІЗМ
А.1. Паспортна частина
А.1.1. Проблема, пов‘язана із здоров‘ям:необхідність постановки клізм.
А.1.2. Код за МКХ-10:Не визначається.
А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).
А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення постановки клізм медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).
А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.
А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
| Укладачі | Установи-розробники |
| Хобзей М. К. (голова) | Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України |
| Донченко Т.М. | Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України |
| Губенко І.Я., Бразалій Л.П., Шевченко О.Т., Апшай В.Г. | Черкаський медичний коледж |
| Чернишенко Т.І. | Державна установа «Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів» МОЗ України |
| Івашко Г. М. | Асоціація медичних сестер України |
| Ліщишина О.М., Горох Є.Л. | ДП «Державний експертний центр МОЗ України» |
| Рецензенти: | В.Й.Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри «Загальна практика-сімейна медицина» |
| М.Б.Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського |
Актуальність проблеми: необхідність уніфікації постановки клізм.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров‘я.
А.2.1.1. Клізма очисна.
А.2.1.2. Клізма гіпертонічна.
А.2.1.3. Клізма послаблювальна (олійна).
А.2.1.4. Клізма сифонна (виконується вдвох).
А.2.1.5. Клізма лікувальна (мікроклізма).
А.2.1.1. Клізма очисна.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення | Пацієнт заохочується до співпраці. Дотримуються права пацієнта на інформацію |
| 2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Підготувати необхідне оснащення | Необхідна умова для проведення процедури |
| 4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску, водонепроникний фартух | Забезпечується інфекційна безпека |
| 5. Розкрити упаковку, витягти наконечник і приєднати його до кухля Есмарха, закріпити кухоль на штативі на висоті 1 м від рівня кушетки (у домашніх умовах - використовувати допоміжні пристрої), закрити вентиль, налити в кухоль 1 л води, відкрити вентиль і злити трохи води через наконечник. Температура води залежить від мети постановки клізми: - при атонічних закрепах – 18-20°С; - при спастичних закрепах -38-40°С; - в інших випадках – 25-30°С. За допомогою шпателя змастити наконечник вазеліном | Перевіряється прохідність системи. Холодна вода стимулює перистальтику кишок. Тепла вода зменшує спазм непосмугованих м'язів і сприяє випорожненню кишок. Вода кімнатної температури розріджує калові маси і викликає перистальтику. Полегшується введення наконечника в пряму кишку, уникаються неприємні відчуття у пацієнта |
| 6. Покласти на кушетку клейонку так, щоб звисала в таз, і постелити на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік, використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21, п.2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. У разі неможливості укласти пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні пацієнта лежачи на спині | Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання її в прямій кишці. У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для виконання даної процедури |
| 7. Виконання процедури Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою обережно увести наконечник у відхідник, просуваючи його в пряму кишку спочатку в напрямку до пупка (3-4 см), а потім паралельно хребту на глибину 8-10 см | Анатомічна особливість вигинів прямої кишки |
| 8. Трохи відкрити вентиль, щоб вода повільно витікала в кишку. Якщо вода не надходить в кишку, підняти кухоль вище, ніж на 1 метр, або змінити положення наконечника. У разі відсутності результату замінити наконечник | Уникаються неприємні відчуття у пацієнта. Отвір наконечника може закриватися каловими масами або притискатися до стінки кишки |
| 9. Запропонувати пацієнту глибоко дихати животом | Покращується проходження води в кишках за рахунок зміни внутрішньочеревного тиску |
| 10. Закрити вентель раніше ніж витече вода з кухля Есмарха, щоб у кишку не потрапило повітря. Обережно витягти наконечник через паперову серветку чи туалетний папір, викинути папір в водонепроникний мішок | Повітря буде заважати відходженню калу. Не допускається травмування слизової оболонки кишки. Забезпечується інфекційна безпека |
| 11.Від'єднати наконечник і покласти його в посудину з дезінфекційним розчином | Забезпечується інфекційна безпека |
| 12.Якщо пацієнт лежачий – підкласти судно | Виключається забруднення білизни |
| 13.Нагадати пацієнту про необхідність затримати воду в кишках протягом 5-10 хв | Час, необхідний для розрідження калових мас і початку перистальтики |
| 14. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки і дійти до туалету, якщо з'явилися позиви на дефекацію | Виключається ризик падіння при ходьбі. |
| 15.Переконатися, що процедура пройшла ефективно (вода повинна містити фекалії) | Оцінка ефективності процедури |
| 16. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Потім вимити промежину | Забезпечується інфекційна безпека. Забезпечується комфорт пацієнта |
| 17.Забрати судно, прикривши його кришкою | Забезпечується послідовність виконання процедури |
| 18. Вилити фекалії в унітаз. Продезінфікувати використане обладнання | Забезпечується інфекційна безпека |
| 19.Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 20. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та послідовність догляду |
А.2.1.2. Клізма гіпертонічна.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта на інформацію |
| 2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Підготувати необхідне оснащення | Необхідна умова для проведення процедури |
| 4. Помістити флакон із розчином на водяну баню і підігріти його до 38°С | Виключається можливість передчасної перистальтики у відповідь на подразнення холодом |
| 5. Перевірити температуру розчину (не води!) | Забезпечується безпека пацієнта |
| 6. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл теплого розчину | Теплий розчин не викликає передчасної перистальтики і забезпечує ефективність проведення процедури |
| 7.Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску, водонепроникний фартух | Забезпечується інфекційна безпека |
| 8. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік, використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21, п.2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота | У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для даної процедури |
| 9. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (див. Протокол застосування газовивідної трубки 1.12) Примітка: якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні лежачи на спині | Забезпечується введення розчину на достатню глибину |
| 10.Приєднати до трубки грушоподібний баллон і повільно ввести розчин | Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта |
| 11.Не розтискаючи грушоподібний балон, від'єднати його від газовивідної трубки. Витягнути газовивідну трубку | Виключається всмоктування розчину в баллон |
| 12.Помістити використане оснащення в дезінфекційний розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 13.Поінформувати пацієнта, що випорожнення кишечника буде через 20-30 хв | Час, необхідний для транссудації рідини в просвіт прямої кишки |
| 14. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (ліжка) і дійти до туалету (в разі потреби підкласти судно) | Забезпечується безпека пацієнта |
| 15. Переконатися, що процедура пройшла успішно (вода повинна містити фекалії) | Оцінка ефективності процедури |
| 16. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, надіти рукавички і витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Потім вимити промежину | Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів. Забезпечується особиста гігієна |
| 17.Зібрати клейонку, пелюшку та викинути їх у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 18.Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску викинути їх у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 19.Допомогти пацієнту (в разі потреби) зайняти зручне положення в постелі | Забезпечується потреба у відпочинку після процедури |
| 20.Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та послідовність догляду |
А.2.1.3. Клізма послаблювальна (олійна).
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Підігріти олію до 38 °С (див. п.2.1.3.) | Забезпечується можливість ефективного проведення процедури. Забезпечується безпека пацієнта |
| 4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску, водонепроникний фартух | Забезпечується інфекційна безпека |
| 5. Набрати в шприц Жане 50 (100) мл теплої олії | Тепла олія, не подразнюючи кишок, обгортає і розріджує калові маси |
| 6.Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік, використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21. п.2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота. У разі неможливості покласти пацієнта на лівий бік, процедуру постановки клізми провести в положенні пацієнта лежачи на спині. | Допустиме положення для даної процедури У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для даної процедури |
| 7. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (див. Протокол застосування газовивідної трубки 1.12) | Забезпечується виконання процедури |
| 8. Приєднати до трубки шприц Жане і повільно, поштовхоподібними рухами, ввести олію | Забезпечується введення олії на достатню глибину |
| 9.Перегнути газовивідну трубку, від'єднати шприц Жане, набрати в нього трохи повітря, приєднати до трубки і проштовхнути залишки олії в пряму кишку | Запобігається витікання олії з трубки. Забезпечується повне введення олії в пряму кишку |
| 10. Витягти газовивідну трубку і покласти її разом з шприцем Жане у дезінфекційний розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 11. Закінчення процедури Якщо пацієнт безпомічний, витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок) | Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів і мацерації ділянки промежини |
| 12.Забрати клейонку, пелюшку та викинути їх у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 13.Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску; викинути їх у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 14. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути зручного положення. Прибрати ширму | Забезпечуються комфортні умови для відпочинку |
| 15. Провести оцінку ефективності процедури через 10-12 год | Підсумкова оцінка досягнення мети |
| 16. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та послідовність догляду |
А.2.1.4. Клізма сифонна (виконується вдвох).
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Підготувати оснащення | Необхідна умова для проведення процедури |
| 3.Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску, водонепроникний фартух | Забезпечується інфекційна безпека |
| 4. На простирадло, що покриває кушетку, постелити клейонку так, щоб вона звисала в таз, поверх неї постелити пелюшку. Попросити пацієнта (або допомогти йому) лягти на кушетку на лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами | Забезпечується стікання води в таз у разі нетримання її в прямій кишці. У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для виконання даної процедури |
| 5. Змастити вазеліном 30-40 см зонда зі сторони закругленого кінця | Полегшується введення зонда в кишку, запобігається виникнення у пацієнта неприємних відчуттів |
| 6. Виконання процедури Розсунути сідниці І та II пальцями лівої руки, правою рукою обертальними рухами ввести закруглений кінець зонда в кишку на глибину 30-40 см | Забезпечується можливість ефективного проведення процедури |
| 7. Приєднати до вільного кінця зонда скляний перехідник із гумовою трубкою, лійку | Забезпечується послідовність виконання процедури |
| 8.Тримати лійку трохи нахиленою, нижче від кушетки і налити в неї з кухля 1 л води | Запобігається потрапляння повітря в кишки |
| 9. Повільно піднімати лійку на висоту 1 м, запропонувати пацієнту глибоко дихати. Як тільки вода досягне вічка лійки, опустити її нижче рівня сідниць, не виливаючи води з лійки доти, поки вона не буде цілком заповнена | Забезпечується контроль за надходженням води в кишки і виведення її назад |
| 10. Злити воду в приготовлену посудину | Забезпечується послідовність виконання процедури |
| 11. Повторювати п. 7-9, використовуючи 10- 12л води (промивати до чистих промивних вод) | Забезпечується ефективність процедури |
| 12. Закінчення процедури Після закінчення процедури від'єднати гумову трубку з лійкою, кінець зонда опустити у відро на 20-30 хв, щоб вийшли залишки рідини та гази | Забезпечується послідовність виконання процедури |
| 13.Вийняти зонд, обгорнувши його туалетним папером, викинути папір в водонепроникний мішок | Здійснюється механічне очищення зонда Забезпечується інфекційна безпека |
| 14. Занурити використане обладнання в посудину із дезінфекційним розчином. Після дезінфекції вилити промивні води в каналізацію | Забезпечується інфекційна безпека |
| 15.Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок) у випадку безпомічності пацієнта. Вимити промежину | Запобігається інфікування сечових шляхів і мацерація шкіри промежини |
| 16. Зібрати клейонку, пелюшку та викинути їх у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 17.Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску і викинути в водонепроникний мішок. Вимити й висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 18. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (або перемістити його для транспортування) | Забезпечується безпека пацієнта |
| 19. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та послідовність догляду |
А.2.1.5. Клізма лікувальна (мікроклізма)
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. За 1 год. до постановки лікувальної клізми зробити пацієнту очисну клізму (див. п 2.1.1.) | Забезпечується очищення слизової оболонки прямої кишки і можливість терапевтичної дії |
| 4. Вимити і висушити руки. Надіти водонепроникний фартух, рукавички, маску. Набрати в грушоподібний балон 50-100 мл теплого лікарського препарату | Забезпечується інфекційна безпека. Підігрітий лікарський препарат швидше взаємодіє зі слизовою оболонкою кишок. За температури розчину нижче ніж 37°С виникають позиви на дефекацію |
| 5. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік, використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21, п.2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи приведені до живота Якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні пацієнта лежачи на спині. | У зв’язку з анатомічною особливістю розташування прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме положення для даної процедури |
| 6. Виконання процедури Увести газовивідну трубку (див. протокол із застосування газовивідної трубки1.12.) | Забезпечується введення лікарського засобу на достатню глибину |
| 7.Приєднати до трубки грушоподібний баллон/шприц Жане і повільно ввести лікарський препарат | Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта |
| 8.Не розтискаючи грушоподібного балона, від'єднати його від газовивідної трубки, витягти її і покласти разом із грушоподібним баллоном у лоток | Запобігання всмоктуванню препарату назад у балон. Забезпечується інфекційна безпека |
| 9. Закінчення процедури Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у жінок) | Профілактика інфекції сечовивідних шляхів |
| 10. Зібрати клейонку і пелюшку, викинути їх у водонепроникний мішок. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску; занурити їх в посудину із дезінфекційним розчином. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 11.Накрити пацієнта ковдрою, допомогти йому зайняти зручне положення, забрати ширму | Забезпечується послідовність догляду |
| 12. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та послідовність догляду |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2.Відмова пацієнта від проведення процедури.