Дифференциальная диагностика поражения клапанов сердца при ревмокардите

МК

- Пролапс митрального клапана

- Инфекционный эндокардит

- Врожденная недостаточность митрального клапана

- АФС

Пролапс митрального клапана:

- «поздний» систолический шум на верхушке;

- I тон громкий;

- лучше выслушивается в вертикальном положении;

- систолические щелчки;

- ЭХО КГ: удлинение створок, их избыточность, утолщены на всем протяжении (миксоматозы), регургитация в конце систолы, пролапс 5мм и > (при ревмо. 3-4 мм), ФВ снижена;

- эти признаки однотипны несколько лет (нет динамики через 6 месяцев).

АК

- врожденные пороки створок АК (двухстворчатых, пролапс, асимметрия створок)

- инфекционный эндокардит

- болезнь Бехтерева

 

Врожденная аномалия створок:

- грубоватый систолический шум вдоль грудины;

- расщепление I тона во всех точках;

- систолический шум вдоль левого края грудины (обусловлен фиброзом створок в связи с увеличением гемодинамической нагрузки на них при их асимметрии);

- короткий протодиастолический шум «музыкального» тембра в III межреберье слева;

- ЭХО КГ: двухстворчатый клапан, асимметрия створок, утолщение створок, пролапс АК, ограничение раскрытия одной из них, аортальная регургитация (струя направлена к межжелудочковой перегородке);

- нет динамики через 6 месяцев.

Ревматическая хорея(малая, Сиденгама):

- гиперкинезы;

- мышечная гипотония (вплоть до имитации паралича);

- расстройство статики и координации;

- сосудистая дистония;

- психоэмоциональная неустойчивость.

Дифференциальный диагноз с хореей PANDAS:

- компульсивные расстройства (навязчивые мысли + движения);

- дебют до 12 лет;

- острое начало с приступообразным течением;

- связь с БГСА;

- хореиформные гиперкинезы.

Выраженность психиатрических аспектов и полное излечение а/б препаратами.

Ревматический полиартрит:10-15% случаев артралгии.

Дифференциальный диагноз с постстрептококковым артритом:

- короткий латентный период;

- стойкое симметричное поражение;

- отсутствие кардита;

- медленный ответ на терапию НПВП и а/б;

- обратное развитие через 2-4 месяца.

Кольцевидная эритема:Размерами от нескольких мм до 5-10 см, на туловище и проксимальных отделах конечностей; без возвышения над поверхностью кожи, без зуда, быстро исчезает без последствий.

Подкожные ревматические узелки:Плотные, малоподвижные, безболезненные, расположены на разгибателях и сухожилиях с обратным развитием от 2-х недель до 1 месяца.

БГСА инфекция:

1). Позитивная БГСА культура не доказательство ОРЛ (м.б. бессимптомное носительство).

2). Отрицательные результаты не исключают активную БГСА – инфекцию.

3). Повышение АСЛО м.б. обусловлено стрептококками других групп.

4). При позднем кардите или изолированной хорее АСЛО может быть в норме.

Лечение ОРЛ:

1). А/б – Пенициллины, 3-6 млн. ЕД/сут, при декомпенсированном тонзиллите – 3 недели.

Амоксициллин 2 гр/сут.

При аллергии (эритромицин 1,2 г/сут; азитромицин 10 мг/кг №3; кларитромицин 5 мг/кг в 2 приема №10; спирамицин 3 млн. в 2 приема №10).

При непереносимости (линкомицин 30 мг/кг в 3 приема №10; клиндомицин 20 мг/кг в 3 приема №10).

После чего дюрантные формы пенициллина: Экстенциллин (Франция), Ретарпен (Австрия), Пендепон (Чехия), бензатин бензилпенициллин (США) – все по 2,4 млн. ЕД, 1 раз в 3 недели.

- при ОРЛ без кардита – 5 лет или до18 лет;

- с кардитом – 10 лет или до 25 лет;

- с формированием пороков – пожизненно.

Бициллин-5 не рекомендуется.

Бициллин-1 можно 1 раз в 7 дней.

2). НПВП – в максимальных дозах – 6 недель, затем в поддерживающей дозе до 3-9 месяцев.

3). ГК – при выраженном ревмокардите с экссудационным полисерозите 20 мг/сут (2 недели), затем снижают дозу по ½ таблетке каждую неделю до полной отмены (общая длительность 2 месяца).

4). При затяжном течении: плаквенил 200 мг – 2 раза/сут (4 недели), затем 200 мг/сут (от 6 месяцев до 2-х лет).

 

Инфекционный эндокардит.

Определение ИЭ:воспалительное поражение клапанов сердца и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса остро или подостро с циркуляцией возбудителя в крови, тромбогеморрагическими и иммунными изменениями и осложнениями.

Классификация:

- первичный и вторичный;

- по этиологии возбудителя;

- по течению (острый и подострый);

- особые формы (наркоманов, пожилых, на протезах клапанов).

Дифференциальный диагноз:

Острый		Подострый
< 1,5 месяцев.	Длительность	1,5-2 месяца.
Клапанная инфекция + септикопиемия.	Патогенетически	Клапанная инфекция + септицемия.
Яркая, сепсис, гектическая лихорадка.	Клиника	Подостро, неправильный тип температурной кривой.
На 5-7 день грубые деструкции.	Поражение клапанов	Позже.
ДВС – синдром.	Система гемостаза	Признаки гиперкоагуляции, васкулит.
Редкость иммунных осложнений, в основном гнойные отсевы в различных органах.	Органные (системные) проявления	Иммуннокомплексная патология с развитием васкулитов (гломерулонефрит, кожные проявления, серозиты).
Инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами.	Гистология клапанов	Лимфогистиоцитарная инфильтрация, признаки иммунного воспаления.

 

Критерии ДИКЕ:см. дальше.

Терапия:

- после взятия крови на посев;

- деэскалационная терапия на старте (цефалоспорины, оксациллин, линезолид, имипинем);

- при идентификации возбудителя переход на узконаправленную этиотропную а/б терапию;

- хирургическое лечение.

 

Дифференциальная диагностика клапанных пороков:

ИЭ –

55-65% больных - аортальная недостаточность.

15-40% больных - митральная недостаточность.

1-5% больных – трикуспидальная недостаточность (у наркоманов до 50%).

13% - комбинированная аортальная и митральная недостаточность.

ОРЛ –

85% - митральная недостаточность.

10% - аортальная недостаточность.

5% - комбинированный аортально-митральный порок.

7-10% - ПМК.

Клиника, лабораторные данные, высевы.