В результате изучения учебных вопросов студент должен
Знать:
- определение ИЭ
– этиология
– патогенез
– классификация
– критерии диагностики
– клиника
– диагностика
– группы риска
- лечение
– схемы антибактериальной терапии
– показания к консультации специалистов
– показания к хирургическому лечению
– профилактика
– прогноз
Уметь:
- заподозрить наличие ИЭ у конкретного больного на основании проведённого опроса и осмотра в типичных клинических случаях;
- дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;
- сформировать сводку патологических данных;
- сформулировать развёрнутый клинический диагноз;
- осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективности лечения;
- провести грамотные профилактические мероприятия с учётом группы риска;
- составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;
- составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению профилактических мер.
Владеть
- составлением плана обследования для подтверждения подозрения на ИЭ;
- формулировкой развёрнутого клинического диагноза ИЭ ;
- составлением плана лечения больного с типичной клиникой ИЭ.
Аннотация
Определение
Инфекционный эндокардит— внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур, преимущественно клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови.
Код ПО МКБ-10
I 33.0. Острый и подострый инфекционный эндокардит
Эпидемиология
Инфекционный эндокардит — относительно редкое заболевание, заболеваемость составляет от 16 до 116 случаев на 1 млн населения в год в разных регионах. Заболевание может развиться в любом возрасте, чаще болеют мужчины.
Классификация
•По течению:
подострый (около 90% всех случаев) — порок сердца развивается обычно в течение 1 мес, длительность заболевания от 1,5 до 4 мес;
острый — деструкция клапана может развиваться за 7–10 дней, заболевание вызывается обычно высоковирулентной флорой.
–При раннем назначении антибактериальной терапии различия в течении острого и подострого инфекционного эндокардита зачастую размыты, поэтому эксперты Европейского общества кардиологов (2004) не рекомендуют дифференцировать острые и подострые формы в диагнозе инфекционного эндокардита.
•По предшествующему состоянию поражённых структур сердца:
инфекционный эндокардит на естественных клапанах: первичный (на интактных клапанах) и вторичный (на ранее повреждённых клапанах сердца);
инфекционный эндокардит протеза клапанов, который делят на ранний (до 1 года после операции) и поздний.
•Особые формы инфекционного эндокардита : инфекционный эндокардит наркоманов; нозокомиальный инфекционный эндокардит (возникший позднее 72 ч после госпитализации или непосредственно связанный с инвазивными процедурами в стационаре, перенесёнными в течение предшествовавших 6 мес); инфекционный эндокардит у стариков; инфекционный эндокардит при хроническом гемодиализе.
В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2004), при постановке диагноза инфекционного эндокардита , кроме того, следует учитывать несколько параметров.
•Наличие или отсутствие инфекционного эндокардита в прошлом.
Инфекционный эндокардит впервые возникший.
Повторный инфекционный эндокардит или рецидив (новый эпизод инфекционного эндокардита после излечения инфекции при предшествующем эпизоде инфекционного эндокардита ).
•Активность процесса.
Активный инфекционный эндокардит характеризуется лихорадкой в сочетании с выявлением микроорганизмов в крови или материале, полученном во время операции.
Перенесённый (излеченный) инфекционный эндокардит .
•Диагностический статус.
GДостоверный инфекционный эндокардит (в соответствии с модифицированными диагностическими критериями инфекционного эндокардита Duke, 2000).
Вероятный инфекционный эндокардит (имеются серьёзные клинические основания подозревать инфекционный эндокардит , но поражение эндокарда ещё не доказано или потенциальный диагноз инфекционного эндокардита рассматривается при дифференциальной диагностике у лихорадящего больного).
•Локализация инфекционного эндокардита .
Инфекционный эндокардит с поражением митрального клапана.
Инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана.
Инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального клапана.
Инфекционный эндокардит с поражением клапана лёгочной артерии.
Пристеночный инфекционный эндокардит .
•Микробиологическая характеристика инфекционного эндокардита .
Вид возбудителя (стрептококковый инфекционный эндокардит , стафилококковый инфекционный эндокардит и т.д.).
Инфекционный эндокардит с негативной гемокультурой.
Серологически негативный инфекционный эндокардит .
ПЦР-негативный инфекционный эндокардит .
Гистологически негативный инфекционный эндокардит .
В диагнозе также могут быть указаны внесердечные проявления инфекционного эндокардита — гломерулонефрит, артрит, васкулит и другие.
Этиология
Около 85% случаев инфекционного эндокардита обусловлено стафилококками, стрептококками (прежде всего, Streptococcus viridаns) или энтерококками. По последним данным, во многих регионах на первое место в этиологической структуре инфекционного эндокардита выходит Staphylococcus aureus.
•Стафилококки. Инфекционный эндокардит вызывают коагулазоположительные (Staphylococcus aureus) и коагулазоотрицательные стафилококки (S. epidermidis и другие). S. aureus вызывает около 1/3 случаев инфекционного эндокардита естественных и протезированных клапанов. Наблюдается рост частоты стафилококкового инфекционного эндокардита , ассоциированного с медицинскими вмешательствами и инфекционного эндокардита , вызванного резистентными к оксациллину/метициллину штаммами.
•Стрептококки. Стрептококки зеленящей группы, S. bovis, S. pneumoniae, S. pyogenes и другие стрептококки — типичные возбудители внебольничного подострого инфекционного эндокардита на естественных клапанах, не связанного с применением наркотиков.
•Энтерококки. Инфекционный эндокардит чаще вызывают Enterococcus faecalis и E. faecium.
•Грамотрицательные бактерии группы HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aprophilus, H. paraprophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella сorrodens, Kingella kingae, K. denitrificans) вызывают от 2 до 10% случаев внебольничного инфекционного эндокардита на естественных клапанах, не связанного с наркоманией.
•Другие грамотрицательные бактерии. Грамотрицательные аэробные бактерии: Salmonella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Serratia spp., Pseudomonas spp. (P. aeruginosa, P. cepacia), Neisseria gonorrhoeae, условно патогенные нейссерии, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, менингококки — редко вызывают инфекционный эндокардит .
•Грибы. Грибковый инфекционный эндокардит наблюдается редко и чаще всего бывает вызван Candida spp.
•Инфекционный эндокардит с отрицательной гемокультурой. При соблюдении правил взятия крови для посева и хороших возможностях лаборатории в 5–20% случаев роста гемокультуры нет. К редким возбудителям инфекционного эндокардита , не растущим на обычных средах или требующим серологической диагностики, относят Bartonella spp., Chlamydia spp., Coxiella burnetii, Brucella spp., Legionella spp., Nocardia spp., все грибы, кроме Candida spp. (в основном Aspergillus spp.).
Патогенез
Инфицирование эндокарда происходит из тока крови при бактериемии. Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют плохое состояние зубов; травмы и инфекции кожи, ожоги; очаговые инфекции; хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов мочеполовой системы; наркомания (внутривенное введение наркотиков). Ятрогенная бактериемия развивается при инвазивных медицинских вмешательствах: открытых операциях на сердце, установке внутривенных катетеров и внутрисердечных устройств; стоматологических процедурах и операциях, гемодиализе.
Инфекционный эндокардит может возникнуть при отсутствии какой-либо предшествующей патологии сердца, но риск его присоединения значительно выше среди больных с пороками сердца, перенесённым инфекционным эндокардитом , клапанными протезами и перенесёнными реконструктивными операциями на сердце, пролапсом митрального клапана, ГКМП. Начальной колонизации эндокарда при бактериемии способствуют:
•микротромбы (небактериальный тромбоэндокардит), образующиеся на эндокарде в местах гемодинамической микротравматизации эндотелия, возникающей при пороках сердца;
•воспаление эндотелия, облегчающее фиксацию на эндотелии микроорганизмов, имеющих на поверхности фибронектин-связывающие белки.