Склонность к поражению мягких тканей с учетом пола

(Norman K. и др. 1997)

Распространенность поражений слизистой полости рта
Мужчины	- лимфома, меланома, карцинома; - злокачественные образования с учетом локализации: дно полости рта (93 %); язык (75 %); губы (98 %); щеки (10 %); - злокачественные образования с учетом локализации: эритема многоформная; лейкоплакия; ромбовидный глоссит и др.	Женщины	- доброкачественная пузырчатка; - десквамативный гингивит; - географический язык; - гемангиома и липома; - плоский лишай; - рецидивирующие афтозные язвы и др.; - опухоли слюнных желез и др.

4. дифференциация ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

 

Известно, что на протяжении всей жизни цвет, рельеф и консистенция слизистой оболочки полости рта подвергается изменениям под воздействием эндогенных (наличие сопутствующих заболеваний) и экзогенных (вредные привычки, плохая гигиена и др.) факторов. Характерпатологических изменений слизистой оболочки зависит от вида раздражителя, его силы и времени воздействия. В связи с этим, решающее значение при диагностике патологических состояний в полости рта имеет выяснение причинно-следственных факторов, способствующих развитию воспаления слизистой, которое может сопровождаться утолщениемилиистончениемэпителия. Так, под влиянием вредных привычек или травмирующих агентов (курение и т. д.) в участках расположения ороговевающего эпителия может усиливаться процесс кератинизациии в результате этого эпителиальные слои уплотняются, увеличивается их толщина. Это приводит к тому, что утолщается слизистая, изменяется рельеф, эпителий мутнеет, становится непрозрачным и очаг поражения приобретает белый цвет с гладкой или возвышенной поверхностью. При обследовании пациента можно обнаружить утолщение слизистой белесоватого цвета и в участках неороговевающего эпителия вследствие воздействия вредных привычек (накусывание, прикусывание щек, губ и т. д.). В таких клинических ситуациях необходимо исключить онкологическую предрасположенность (биопсия и консультация других специалистов). Кроме того, воздействие многофакторных патогенов полости рта вызывают различные патологические состояния, при которых цвет слизистой от розовых до красных оттенков может быть в результате:

- истончения многослойного плоского эпителия;

- усиления васкуляризации и распада коллагеновых волокон подэпителиальных слоев слизистой оболочки.

Если в полости рта обнаружены поражения слизистой темно-фиолетового цвета, то это свидетельствует о сосудистой патологии (варикоз вен) или застойных процессах, либо они связаны со специфическими инфекциями (ВИЧ и др.) вирусной или аллергической природы.

Цветовые оттенки поражения слизистой (белые, красные, сочетанные), в зависимости от их размеров и форм, без нарушения целостности эпителия могут клинически проявляться в виде первичных элементов — экхимозы, пятна, папулы и т. д. или по протяженности — гиперемия, эритема, белесоватые возвышающие очаги в различных участках ротовой полости. Такие элементы поражения могут встречаться при любых патологических состояниях слизистой с различной этиологией и отличаются в зависимости от типа воспаления. С одной стороны, они могут быть результатом нарушения процесса ороговения — кератотический тип воспаления (белые поражения), с другой, — обусловлены воспалительной сосудистой реакцией (красные поражения). При этом важно подчеркнуть, что выраженность клинических проявлений при формировании патологического процесса зависит от фактора времени воздействия как экзогенных, так и эндогенныхпричин, под влиянием которых происходят гистологические и иммунологические изменения в структурах тканей. Иммунологическая резистентность слизистой играет ключевую роль в развитии воспаления и обусловлена у каждого индивидуума многофакторными воздействиями местного и общего характера. Так, у пациентов с выявленными отклонениями от нормы показателей индексов (КПУ, OHI-S, КПИ и CPITNI) иммунологическая защита тканей ротовой полости резко снижается и клинически можно обнаружить гиперемию, отечность, пастозность (отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и т. д.) в различных участках полости рта, а также возможны другие проявления. Следует обратить внимание, если воспаление слизистой оболочки — как результат воздействия постоянной травматизации (некачественные пломбы, протезы) или длительного воздействия раздражающих агентов (курение и др.), то такие поражения могут расцениваться как гиперплазия или гипертрофия. Как правило, в результате длительного воздействия этих раздражающих агентов, в участках поражения увеличивается количество клеток в эпителии слизистой — гиперплазия, изменяются их размеры и объем тканей — гипертрофия. Клинически в структурах тканей эти изменения проявляются выраженной гиперемией, возвышением рельефа с гладкой или неровной поверхностью и определенными размерами. В дальнейшем, если не устранить причину, то гиперплазия и гипертрофияможет трансформироваться в виде патологического очага, отличающегося более возвышенным рельефом, с определенной формой и размером — полип (узелок) или полипоидная масса. Следует учитывать, что одни и те же травмирующие агенты (вредные привычки, накусывание щек, губ, гальваноз и т. д.) могут быть причиной кератотического типа воспаления слизистой. С другой стороны, заболевания системных органов (плоский лишай, кандидоз, ВИЧ-инф. и т. д.) на начальных стадиях могут проявляться в полости рта в виде кератотических поражений слизистой оболочки. Кератотический тип воспаления — как результат нарушения процесса ороговения характеризуется гистологическими изменениями тканей слизистой в виде гипер-/паракератоза или папилломатоза. Клинически такие поражения распознаются по соответствующим признакам: белесоватый или коричневатый цвет, рельеф возвышенный с четкими или нечеткими границами и отличаются размерами и формой. Так, к примеру, эпулис — слегка возвышающееся коричневатое пятно (изменение цвета и рельефа), а результаты гистологических исследований свидетельствуют об увеличении количества меланина и коллагена в подэпителиальных слоях, а также невусных клеток.

Таким образом, при обследовании пациента врач-стоматолог должен уметь выяснить причинно-следственную связь патологических состояний слизистой и охарактеризовать их на основании клинических критериев и мануальных навыков (метод пальпации и др.), а также учитывать выявленные показатели индексов.

 

4.1. Метод пальпации для обследования мягких
тканей полости рта

 

Метод пальпации позволяет оценить микроструктурные особенности тканей ротовой полости с учетом топографии и определить ее консистенцию. Врач-стоматолог обязан владеть техникой проведения пальпации (мануальными навыками) мягких тканей, лимфоузлов и уметь охарактеризовать их. Важно вначале обследовать состояние нормальных тканей, а затем пораженных участков. Как правило, проводят пальпацию слизистой или лимфоузлов с двух сторон, учитывая микроструктуру тканей в норме, что соответственно будет способствовать дифференциации патологических изменений. При пальпации можно четко оценить состояние пораженных тканей, их границы и очертания в корреляции с тактильной чувствительностью.

Пальпацияявляется третьим глазом и самым информативным методом клинического обследования мягких тканей с их глублежащими слоями, включая костную, хрящевую и мышечную в зависимости от локализации. Для получения объективных данных важно правильно определить консистенцию, объем и глубину поражений мягких тканей, подвижность слизистой во всех направлениях в сравнении с прилегающими здоровыми участками. Это и есть ключ к пониманию границ поражения слизистой при их дифференциальной диагностике(схема 11). Особое внимание обращают на подчелюстную мандибулярную область и структуру тканей слизистых желез (дериваты эпителия) ротовой полости с учетом топографии.

Для идентификации пораженных участков необходимо учитывать консистенцию слизистой оболочки в норме, которая может быть твердой, если нет послизистого слоя, либо мягкой там, где он выражен. Параллельно с этим следует уметь определять тургор тканей, т. е. податливость поверхностных слоев слизистой. Так, для примера, слизистая оболочка поверхности спинки языка является очень тонкой и не может быть подвижной в норме вследствие морфологических особенностей структур и глубоких слоев мышц.

При проведении пальпации также важно оценить площадь локализации поражений с глублежащими тканями и ее поверхность. Кроме того, во время пальпаторного исследования очагов поражения можно выявить их чувствительность, болезненность или безболезненность, болевые ощущения у пациентов появляются в зависимости от стадии их развития. Как правило, симптом болезненности при пальпации свидетельствует о выраженных клинических признаках патологии слизистой и, в основном, характерен для вторичных элементов поражений (трещины, эрозии и т. д.). Таким образом, метод пальпации является самым информативным тестом, позволяющим оценить состояние патологических участков ротовой полости по следующим критериям (схема 11):

- границы, размеры, характеризующие очаг поражения;

- консистенцию поражений и окружающих тканей, их тургор;

- состояние глублежащих тканей с учетом топографии;

- определение болезненности или безболезненности в местах пораженной слизистой.

Схема 11

Логико-дидактическая структура диагностических критериев
патологии слизистой полости рта

4.2. Границы, размеры и поверхность
поражений слизистой

 

При тщательном обследовании измененных участков слизистой в начале необходимо оценить место локализации, цвет, рельеф, контуры и пропальпировать с прилегающими непораженными тканями. Клинически встречаются ситуации, когда для выяснения границ и формы очага поражения требуется применение специальных методов диагностики (рентгенологический и др.). Для дифференциации пораженных участков слизистой необходимо не только определить их границы, но и охарактеризовать вид поверхности (см. схему 11). При различных патологических состояниях слизистой поверхность поражений может быть выпуклойигладкой (пузырек, пузырь, киста, абсцесс и др.) или шероховатой(папилломатоз, фиброматоз, карцинома и др.). Кроме того, очаг поражения может иметь зернистую поверхностьс видимыми грануляциями, особенно при наклонности к озлокачествлению. Клинически могут быть такие патологические состояния слизистой, которые отличаются цветом, незначительным изменением рельефа и без четко выраженных границ. Например, белые, возвышающиеся участки поражения слизистой, с четкими границами, характерны для папул, которые могут быть одиночными и отличаться более выраженными размерами (Вторичный сифилис). С другой стороны, идентичные поражения — папулы, могут быть маленьких размеров и в больших количествах, сливаясь, они обычно образуют бляшки (первичные проявления Плоского лишая). Эти первичные элементы поражения — папулы и бляшки обусловлены кератотическим типом воспаления, не соскабливаются инструментом и при пальпации — одинаковой консистенции, но отличаются размерами и этиологией заболеваний. Аналогичные белые, несоскабливающиеся инструментом поражения слизистой, отличающиеся от окружающих тканей консистенцией, размерами, четкими или нечеткими границами с возвышающейся рельефной поверхностью могут быть характерны для Лейкоплакии, КератоакантомыилиКарциномы и др. Диагностика таких нозологических форм заболевания слизистой подтверждается результатами биопсии или гистологических исследований (кератоз или гипер-/паракератоз и др.). Особенно должны настораживать случаи, когда обнаруживаются поражения округлойилияйцевидной формыс четкими границами и плотной консистенцией (кисты или ранее доброкачественные опухоли, либо увеличенные лимфоузлы).

Диагностическое значение при обследовании имеет вид поражений слизистой, их размеры с учетом морфологии тканей (см. схему 11). Так, пузыри или пузырьки, чаще вирусно-аллергической природы заболеваний изменяют цвет и рельеф слизистой и их расценивают как первичные элементы поражения. Они характеризуются выпуклой формой, с гладкой выступающей поверхностью и отличаются размерами и цветом. В зависимости от содержимого экссудата и плотности покрышки пузырей (толстостенные) или пузырьков (тонкостенные), они приобретают белесоватый или темно-красный цвет. Как правило, маленькие пузырьки чаще типичны для герпетической (вирусной) инфекции, а большие пузыри характерны при проявлениях дерматозных заболеваний полости рта (Многоформная эритема, Пузырчатка и др.). Первичные изменения на слизистой оболочке часто могут завершаться нарушением ее целостности с образованием эрозий, афт, язв, некроза, которые расценивают как вторичные элементы поражения в полости рта. Например, после вскрытия пузырьков или пузырей поверхность поражения имеет вид эрозии или некроза. При прогрессировании любого патологического процесса и несвоевременной диагностике, очаг поражения увеличивается в объеме, часто подвергается травме с нарушением целостности слизистой с образованием язв либо некроза. В результате пораженная ткань слизистой претерпевает ряд изменений и клинически можно определить четкие границы эрозии или выступающие края язвы над уровнем окружающей слизистой и покрытой белесоватой пленкой, или кровоточащие вегетации, а при пальпации — мягкую или плотную консистенцию. В практике чаще встречаются сочетанные поражения в виде первичных и вторичных элементов как единичных, так и множественных, которые могут локализоваться не только в полости рта, но и на других участках лица и шеи.

В заключение следует подчеркнуть, что все вышеописанные клинические признаки патологии слизистой могут служить ориентиром для дифференциации поражений и характерных синдромов, при проявлении системных заболеваний в полости рта.