Неврологическое и психическое состояние
Функции черепных нервов:
I пара. Обоняние не нарушено.
II пара. Острота зрения не определяется в связи с малым возрастом пациента. Цветоощущение и поля зрения не определяются, так как ребенок не разговаривает. Глазное дно-ангиопатия левого глаза.
III, IV, VI: . Величина зрачков одинаковая 3 мм,правильной формы. Объем движений глазных яблок полный. Ширина глазных щелей одинаковое 11 мм. Прямая реакция зрачков на свет живая, содружественная – живая, реакции зрачков на аккомодацию не нарушены. Легкий внутренний страбизм слева.
V пара: болезненности тригеминальных точек на лице нет, чувствительность лица по ветвям тройничного нерва и по зонам Зильдера не нарушена. Корнеальный рефлекс активный. Жевательные валики нормальной плотности, симметричны. Движения нижней челюсти – в полном объеме.
VII пара: Асимметрии, сглаженности носогубных и лобных складок не отмечается. Амимия, подергивания, контрактура лица, тики, - не отмечаются.
VIII пара: не исследуется, так как пациент не говорит.
Языкоглоточный и блуждающий нервы. Состояние функции речи: осиплость, гнусавость голоса, носовой оттенок речи, афония, - не отмечаются. Глотание не изменено, поперхиваний, попадания жидкой пищи мама не отмечала. Высота стояния мягкого неба нормальная, небные дужки и язычок симметричны, подвижны. Глоточный рефлекс и рефлекс мягкого неба сохранены. Сердцебиение ритмичное, частота – 110 ударов в минуту. Брюшной тип дыхания.
XI пара: Положение головы нормальное,
XII пара: Положение языка в полости рта симметричное, при высовывании отмечается отклонение языка вправо. Атрофия, фибриллярные подергивания языка, гиперкинезы - не отмечаются.
Двигательные функции:
Атрофии мышц, фибриллярных подергиваний не отмечается. Активные движения не в полном объеме в левых конечностях. Патологические синкинезии отсутствуют. В левых конечностях отмечается резкое повышение мышечного тонуса, положительный симптом «складного ножа»; тонус в правых конечностях в норме. Сила мышц слабая. Проба Барре на скрытый парез отрицательная. Гиперкинезов не наблюдается. Пассивные движения в полном объеме. Мышцы гипотоничны, сидит спастически, ходит самостоятельно с атаксией. В позе Ромберга не устойчив. Речь – отдельные звуки. Мимика адекватная.
Рефлексы:
Сухожильные рефлексы средней интенсивности. периостальные рефлексы в норме.
Патологические рефлексы: отмечаются положительные Бабинского, Шефера, Гордона, слева.
Чувствительность:
Болезненность при пальпации паравертебральных зон не отмечается. Симптомы натяжения: Нери – Куницына, Дежерина, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича, - отрицательные.
Температурная, болевая, тактильная чувствительность на симметричных участках туловища и конечностей не изменена.
Менингеальные симптомы: отсутствуют.
Вегетативно-трофические функции:
Трофика кожи, суставов не нарушена; пигментация не изменена. Смешанный дермографизм. Температура кожи -36,6. Потоотделение в норме. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (замедление пульса на 4 удара в минуту); ортостатическая проба – в норме (учащение и замедление пульса на 10 ударов в минуту соответственно). Жажды, изменения аппетита не отмечается. Расстройства дефекации, мочеиспускания нет.
Высшие корковые функции:
Психоречевое развитие с задержкой, понимание обращенной речи ограничено, самостоятельная речь – отдельные звуки, вербальной речи нет.
Психические функции:
Oбъем знаний и представлений низкий. Обучаемость низкая. Усидчивость снижена. Мышление поверхностное. Игровая деятельность не развита.
Сон спокойный, засыпает быстро, глубоко. Пробуждается быстро.
Данные дополнительных исследований:
МРТ головного мозга.
Расширение субарахноидальных и периваскулярных пространств,признаки внутричерепной гипертензии.
Окулист
Явления ангиопатий.
ЭКГ
Синусовый ритм. 116 уд в мин. Признаки электроактивности.
Диагноз и его обоснование.
Синдромный диагноз: гипертензионно-гидроцефальный, атактический синдромы.
Диагноз при поступлении:Врожденная гидроцефалия.
Клинический диагноз:Последствия органического поражения головного мозга, гипертензионно-гидроцефалический, атактистический синдромы.
Осложнение:Симптоматическая эпилепсия, генерализованные приступы. Грубая задержка психоречевого развития.
Обоснование:
На основании жалоб: на задержку психоречевого развития, приступы судорог на фоне высокой температуры.
На основании анамнеза: Ребенок недоношенный 37 недель, безводный период 6 часов. Возбудим с раннего возраста. Акушерский анамнез отягощен по гипоксии. Развитие с задержкой. Последний приступ судорог был в январе 2014г.Не разговаривает.
На основании данных МРТ головного мозга: Расширение субарахноидальных и периваскулярных пространств, признаки внутричерепной гипертензии.
На основании Клинических данных: ЧМН-легкий внутренний стробизм слева. Общая мышечная гипотония. Пирамидальная недостаточность слева. Статическая атаксия. Дизмоторика. Речи нет.
Лечение :
Rp.: Sol. Magnesii sulfurici 25%-5 ml
D.S. По 2 мл в/м 1 раз в день .
Противосудорожные средства:
Rp.: Tab. Finlepsini 0,2 N. 50
D.S. По 1/3 таблетке 1 раза в день
Ноотропы:
Rp.: Tab. Pаntogami 0.25
D.t.d. №30
S. По 1 таблетке 2 раза в день
Rp.: Tab. Glycini 0.1
D.t.d. №20
S. по ½ таблетке под язык 2 раза в день
Rp.: Tab. Neuromultiviti
D.t.d. №20
S. По 1 таб 1 раз в день
Прогноз для жизни и заболевания. Прогноз для жизни — благоприятный
Дневник.
14.04.14.
ЧД-20/мин.ЧСС- 114/мин. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на возбудимость, плаксивость. Ребенок эмоционально лабильный. Кожа и зев чистые,умеренной влажности. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, без болезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание, стул не нарушены.
Нервная система- слабый сходящийся страбизм слева. Приступов судорог нет, гипермоторный.
19.04.14.
ЧД-20/мин. ЧСС- 116/мин. t тела=36,6. Состояние средней степени тяжести. Жалоб со слов мамы нет. Ребенок эмоционально лябильный. Сон, аппетит не нарушены. Лечение переносит хорошо. Кожа и зев чистые. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий без болезненный. Край печени закругленный, гладкий. Мочеиспускание, стул не нарушены.
Нервная система- Вербальной речи нет, произносит отдельные звуки. Понимание обращенной речи ограничено. Отстает в психоречевом развитии. Сходящийся страбизм слева. Статическая атаксия.
Дифференциальный диагноз:
По патогенезу различают посттравматическую гидроцефалию (ПТГ) активную (гипертензионную), смешанную (гипертензионно-атрофическую) и атрофическую (По материалам III съезда нейрохирургов России: Мухаметжанов Х., Потапов А.А., Кравчук А.Д. и соавт.). При активной ПТГ активный процесс приводит к избыточному накоплению жидкости в головном мозге, обусловленному нарушением циркуляции и резорбции ликвора. Характеризуется увеличением желудочковой системы, перивентрикулярным отеком и облитерацией или асимметричным расширением субарахноидальных пространств и/или цистерн мозга (по данным КТ, МКТ, МРТ), а также наличием синдрома внутричерепной гипертензии (общемозговые симптомы: головные боли распирающего характера, тошнота, рвота; застойные явления при исследовании глазного дна; снижение зрения). При смешанной (гипертензионно-атрофической) ПТГ наряду с активным прогрессирующим процессом избыточного накопления жидкости в головном мозге вследствие нарушения циркуляции и резорбции ликвора, отмечается очаговая атрофия мозга (по данным КТ, МКТ, МРТ); характерен синдром внутричерепной гипертензии. При атрофической ПТГ идет пассивный процесс заполнения церебро-спинальной жидкостью областей диффузной или очаговой атрофии мозга вследствие первичных травматических и вторичных дисциркуляторных и гипоксических его повреждений, характеризующихся рубцово-атрофическими изменениями, расширением желудочковой системы, субарахноидальных пространств и цистерн основания мозга (по данным КТ, МКТ, МРТ); характерен нормальный или сниженный уровень внутричерепного давления; характерна триада Хакима-Адамса: 1. нарастающая слабость в ногах и нарушение походки; 2. прогрессирующая деменция, нарушение памяти, брадипсихия, брадикинезия; 3. недержание мочи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. – М.: Медицина, 2000. – 656 с.
2. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Учебное пособие. – 11-е изд. – М.: МЕДпресс, 2000. – 304 с.
3. Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни. Ч. 2. Клиника, диагностика, лечение. – 2-е изд. – Мн.: Выш. шк., 1985. – 318 с.
4. Материалы III cъезда нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 4-8 июня 2002 года.
5. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. – М.: Медицина, 1993.