Лечение переломов челюстей со смещением в вертикальном направлении.
Отломки нижней челюсти, сместившиеся по вертикали, могут быть репонированы одномоментно или постепенно при помощи соответствующих аппаратов.
Для репозиции двух беззубых отломков можно применить аппарат М. М. Ванкевич.
Винтовые аппараты. При резко выраженной тугоподвижности отломков, наблюдающейся при застарелых переломах челюстей, применяют аппараты с раздвижными винтами. Винтовые приспособления этих аппаратов состоят из цилиндра и винтов, упирающихся концами в металлические каппы на отломках.
При повороте цилиндра развинчивают винты и раздвигают отломки.
Отломки нижней челюсти, сместившиеся по вертикали, могут быть репонированы одномоментно или постепенно при помощи соответствующих аппаратов.
Репонирующие аппараты из проволоки применяют также для межчелюстного вытяжения отломков нижней челюсти. С этой целью изготовляют дугу с петлями на верхнюю целую челюсть и каждый отломок нижней челюсти. После фиксации дуг на зубах накладывают резиновую тягу в виде колец.
Резиновые кольца надевают на петли и натягивают в разных направлениях — в боковых участках длинного отломка, косо снизу, вперед и вверх, а в переднем участке — по вертикали. Резиновые кольца, сокращаясь, устанавливают отломок в правильное положение.
Короткий отломок постепенно оттягивают вниз, а затем между зубами его и зубами верхней челюсти делают резиновую прокладку. Для удержания отломка в этом положении накладывают резиновые кольца.
После сопоставления отломков можно зафиксировать их при помощи резиновых колец, натянутых в разных направлениях, или применить одночелюстную проволочную связывающую шину.
В. С. Васильев (1967), учитывая недостатки проволочных шин и аппаратов (травма зацепными петлями слизистой оболочки губ, Щек, затруднения в поддержании гигиенического состояния их и др.). предложил аппарат, состоящий из металлических лент длиной 134 мм и шириной 2,3 мм с зацепными крючками, расположенными в боковых участках лент и в переднем участке . При этом крючки располагают так, чтобы они не мешали смыканию зубов.
Ленты изгибают по форме зубных дуг на верхнюю целую и нижнюю поломанную челюсти, фиксируют из лигатурной проволоки и накладывают резиновые кольца для репозиции или фиксации отломков.
Аппарат Поста. При двусторонних переломах горизонтальной части челюсти в области клыков образуется три отломка — два боковых и один срединный.
Срединный отломок может смещаться вниз и вперед или назад. При этом он может ущемляться боковыми отломками, сместившимися в сторону языка. В связи с этим при лечении таких переломов вначале необходимо освободить от блока срединный отломок, а затем препонировать его.
Для репозиции срединного отломка применяют специальный одно-челюстной аппарат Поста, состоящий из двух дуг: большой и малой. Большую дугу изгибают в области срединного отломка в виде буквы П. Вершина этого изгиба обращена вверх.
Свободными концами шину укрепляют к зубам репонированных боковых отломков. На срединный отломок изготовляют малую дугу с зацепными петлями. Затем на петли короткой и вершину длинной дуг натягивают резиновые кольца, которые, сокращаясь, репонируют отломок.
44. Этапы изготовления аппарата Бруна.Показания к применению: для репозиции отломков при переломах нижней челюсти с дефектом и тугоподвижными отломками. Аппарат эффективно действует на передние концы отломков, раздвигая их, но при этом углы и ветви нижней челюсти смещаются во внутрь, чем усугубляется деформация.
Аппарат не оказывает сопротивления повороту отломков вокруг своей оси и не создает между ними устойчивой связи.
Предназначен для репозиции тугоподвижных отломков. Состоит из коронок, колец или капп и репонирующих рычагов, выходящих из полости рта. Рычаги могут быть припаяны к коронкам или каппам. Концы этих рычагов загнуты в виде крючков и перекрещиваются. На крючки надевают резиновые кольца,приводящие аппарат в действие.
45. Лечение переломов челюстей со смещением в трансверзальном направлении. Аппараты, действующие в трансверзальном направлении, применяют для репозиции отломков, смещенных по горизонтали в сторону перелома. При этом отломки репонируют наружу и фиксируют в физиологическом положении.
Аппарат Бруна состоит из проволоки и коронок. Одни концы проволоки привязывают к зубам или прикрепляют к коронкам (кольцам), надетым на боковые зубы отломков. Противоположные концы проволоки, изогнутые в виде рычагов, перекрещиваются и выстоят вне полости рта.
На концы проволоки, изогнутой в виде рычагов, натягивают резиновые кольца. Резиновые кольца, сокращаясь, раздвигают отломки. К недостаткам аппарата относят то, что при его действии задние части отломков иногда смещаются в сторону полости рта или поворачиваются вокруг продольной оси.
Аппарат А. Я. Катца состоит из колец или коронок и рычагов. Кольца или коронки изготовляют на отломки зубов и припаивают к ним на вестибулярной поверхности овальной или четырехугольной формы трубки диаметром 3—3,5 мм. В трубки вводят соответствующей формы концы проволоки.
Противоположные концы проволоки, огибая углы рта, образуют изгиб в противоположную сторону и соприкасаются друг с другом. На соприкасающихся концах проволоки делают нарезки. Для репозиции отломков разводят концы рычагов и фиксируют их при помощи лигатурной проволоки в месте нарезок.
Раздвигание отломков производят медленно и постепенно (в течение нескольких дней или недель) до сопоставления их в правильном положении.
С помощью аппарата А. Я. Катца возможны применение отломков в вертикальном и сагиттальном направлениях, поворот отломков вокруг продольной оси, а также надежная фиксация отломков после их сопоставления.
Аппарат Вебера может быть также применен для репозиции отломков, смещенных в сторону полости рта. Этот аппарат чаще всего применяют при долечивании переломов или незначительном смещении отломков.
Аппарат В. Ю. Курляндского с пелотом на беззубый отломок . На отломок с зубами изготовляют назубную металлическую каппу, к которой с язычной стороны укрепляют плоскую трубку. На беззубый отломок изготовляют пелот с углублениями на внутренней его поверхности.
После фиксации каппы на зубах и введения пелота в полость рта в трубку одним концом вводят соответствующей формы пластинку. На противоположном конце этой пластинки имеется отверстие с нарезками, в которые по типу винта вводят стержень.
Противоположный конец стержня упирается в одно из углублений пелота и раздвигает отломки при его повороте. После репозиции отломков съемное винтовое приспособление снимают и отломки укрепляют при помощи одночелюстной шины.
Для репозиции двух беззубых отломков можно применить аппарат М. М. Ванкевич.
Винтовые аппараты. При резко выраженной тугоподвижности отломков, наблюдающейся при застарелых переломах челюстей, применяют аппараты с раздвижными винтами.
Винтовые приспособления этих аппаратов состоят из цилиндра и винтов, упирающихся концами в металлические каппы на отломках. При повороте цилиндра развинчивают винты и раздвигают отломки.
46. Этапы изготовления боксерской шины.Боксерские шины из эластического материала ЭГМАСС-12 применяются для предупреждения повреждения зубов и альвеолярного отростка у боксеров во время боя. Шина при ортогнатическом прикусе должна покрывать все зубы верхней челюсти и слизистую оболочку альвеолярного отростка как со стороны преддверия, так и со стороны собственно полости рта и твердого неба. На свободной ее поверхности необходимо создать отпечатки жевательных и режущих поверхностей зубного ряда нижней челюсти.
При прогеническом прикусе шина покрывает зубы и альвеолярный отросток нижней челюсти с обеих сторон, и на свободной ее поверхности имеются отпечатки зубов верхнего зубного ряда.
Для изготовления шины необходимы хорошие оттиски верхней и нижней челюстей.
Последние лучше снимать алгинатной массой. На гипсовых моделях отмечают карандашом границу шины. Со стороны преддверия она доходит до переходной складки, обходя губную уздечку, щечные складки и покрывая альвеолярные бугры.
На язычной стороне шина покрывает поперечные складки твердого неба и альвеолярные бугры. Небный шов не перекрывается. Для лучшей фиксации шины на небной поверхности жевательных зубов и губной поверхности фронтальных зубов от экватора до их шеек соскабливают слой гипса толщиной 0,5 мм.
По очерченным границам производят моделировку шины с помощью разогретой пластинки моделировочного воска, которую накладывают на модель и обжимают пальцами в пределах намеченных границ. На изготовленный восковой базис шины в области окклюзионных поверхностей зубов накладывают валик из воска высотой 2,5 мм по всей зубной дуге верхней челюсти и соединяют с восковым базисом расплавленным воском. Затем восковой базис с прикусным валиком снимают с модели и в полости рта определяют положение центральной окклюзии. При установлении центральной окклюзии необходимо сохранить разобщение между зубными рядами в пределах 1,5—1,8 мм. Глубина отпечатков коренных зубов на восковых валиках должна быть примерно 1 мм, а в области фронтальных зубов 1,5—2 мм.
После определения центральной окклюзии восковой базис накладывают на модель и проводят окончательную моделировку. Толщина пластинки должна быть на всех участках 1,8—2 мм. Гипсовку производят обратным способом. После затвердевания гипса кювету погружают в горячую воду для размягчения воска. Затем кювету раскрывают, выплавляют воск, обезжиривают гипсовую форму и производят формовку пластмассой по следующей методике.
К 20—25 г окрашенного порошка полихлорвинила прибавляют 12—15 мл дибутилфталата. Эту смесь выдерживают не менее 30 минут с целью набухания порошка в пластификаторе, после чего производят формовку протеза и его прессовку. Предварительно, до формовки, гипсовая форма должна быть охлаждена до комнатной температуры и хорошо смазана дибутилфталатом. После прессовки кювету, закрепленную в бюгеле, помещают в вулканизатор, заполненный водой. Нагревание вулканизатора производят медленно (в течение 40—45 минут) до 160°. Через 5 минут после достижения 160° подачу тепла прекращают и после полного охлаждения вулканизатора кювету вынимают. Излишки шины срезают ножницами, затем обрабатывают ее карборундовыми инструментами, но не полируют.
Шину хранят в сухом виде в коробке и очищают ее с помощью зубной щетки и зубного порошка.
47. Проволочные шины внелабораторного изготовления. Применяют при оказании первой специализированной помощи, а также при лечении переломов челюстей в стационарных условиях.
При оказании специализированной помощи раненным в челюстно-лицевую область широко применяют шины, предложенные С. С. Тигерштедтом: гладкая шина, гладкая шина с распорочным изгибом, шина с зацепными петлями, шина с наклонной, и с опорной плоскостями. Эти шины делают из проволоки, поэтому их называют гнутыми. Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку толщиной 2 мм, бронзоалюминиевую проволоку толщиной до 0,5 мм, крампонные щипцы, напильники и плоскогубцы.
Гладкая шина-скоба. Одночелюстную гладкую шину-скобу применяют при достаточном количестве устойчивых зубов на отломках.
Техника изготовления ее состоит в следующем: алюминиевую проволоку длиной около 15 см начинают изгибать в виде полукольца по форме коронки крайнего зуба длинного отломка. При этом изогнутый конец проволоки припасовывают так, чтобы полукольцо, обхватывая зуб,
не касалось десны и не выстояло свободным концом в сторону языка.
Если коронка крайнего зуба низкая, то изгибание шины начинают в виде заостренного шипа, располагающегося между двумя крайними зубами. Затем крампонными щипцами захватывают проволоку впереди крайнего зуба, выводят из полости рта и слегка изгибают в сторону зубной дуги. Изогнутую часть проволоки вводят в полость рта и припасовывают на зубах так, чтобы она касалась их поверхности на протяжении всего зубного ряда .
При изготовлении шины необходимо придерживаться следующих правил:
• а) проволоку следует удерживать крампонными щипцами, а пальцами изгибать свободный ее конец в сторону зубной дуги;
• б) изогнутый конец проволоки должен касаться вестибулярной поверхности каждого зуба хотя бы в одной точке;
• в) шина должна быть припасована на зубах между поясом и десной (в десневой части коронки зуба).
Гладкая шина с распорочным изгибом. Шину с распорочным изгибом применяют при небольших дефектах зубного ряда и кости в области перелома челюсти.
Если дефект костной ткани больше ширины коронок двух зубов, то применять такую шину нецелесообразно, так как она может деформироваться в области распорочного изгиба.
Эту шину изгибают таким образом, чтобы в участке дефекта зубного ряда образовался изгиб в виде буквы П, направленный своей вершиной в полость рта. Вершина этого изгиба должна проектироваться на середину дефекта костной ткани челюсти. Своими боковыми частями изгиб должен касаться контактных поверхностей зубов, ограничивающих дефект. В остальном шина изгибается обычным способом .
Шина с зацепными петлями. При одномоментном сопоставлении отломков часто прибегают к межчелюстной фиксации их при помощи шин с зацепными петлями. С этой целью изготовляют шины с зацепными петлями на верхнюю целую и поломанную нижнюю челюсти.
Шины укрепляют на зубах и соединяют при помощи резиновых колец, натянутых на петли.
При одновременном повреждении верхней и нижней челюсти вначале фиксируют отломки верхней челюсти, а затем производят межчелюстное укрепление отломков нижней челюсти.
Шину с зацепными петлями делают из алюминиевой проволоки длиной 19—20 см и, удерживая крампонными щипцами, изгибают петли .
Петли изгибают в следующей последовательности:
1) удерживая проволоку перед собой, длинный конец ее изгибают вверх под прямым углом;
2) переводят кончики щипцов на изогнутую часть проволоки и изгибают вниз под углом 180°;
3) кончики щипцов устанавливают у вершины петли со стороны длинного конца проволоки и изгибают вверх до уровня короткого конца;
4) крампонными щипцами сплющивают петлю по ширине.
Петли изготовляют так, чтобы расстояние между ними равнялось приблизительно ширине коронок двух зубов.
Для изготовления петель предложены специальные щипцы и аппараты (Певзнер, Гейкин).
Изгибать шину по форме зубной дуги можно одновременно с изготовлением петель и после этого. Техника изгибания шины с зацепными петлями по форме зубного ряда аналогична изгибанию гладких шин.
Шину припасовывают и фиксируют к зубам так, чтобы петли на зубах размещались под углом 35—45°.
Несоблюдение этого правила может привести к образованию пролежней под резиновыми кольцами и плохой их фиксации. Учитывая это, О. Е. Рауэр предложил петли размещать перпендикулярно к зубам. При этом верхушка петель расклепывается и изгибается под прямым углом.
Натянутые на петли резиновые кольца при межчелюстной фиксации отломков должны иметь одинаковую ширину и толщину.
В связи с тем что эластичность натянутых резиновых колец быстро уменьшается, их следует менять каждые 2—3 дня.
Полость рта промывают слабым раствором антисептика
Межчелюстная фиксация отломков остается в полости рта не более 2—3 нед. После этого частично или совсем снимают резиновые кольца и разрешают больному осторожные движения нижней челюсти. Переход к функциональным методам лечения возможен при благоприятном сращении костных отломков.
Шину с наклонной плоскостью применяют при необходимости удержать боковые отломки от смещения их в сторону перелома. С этой целью в боковых участках шину изгибают в виде петель высотой в две коронки. Петли должны быть наклонены вестибулярно и касаться вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти.
Они и удерживают отломки от смещения.
Шину с опорной плоскостью применяют на верхней челюсти для удержания отвисших тканей твердого неба. Ее изгибают таким образом, чтобы удерживающая часть имела вид петель, направленных в сторону неба.
Одночелюстная шина В. А. Энтелиса . Проволочную шину, предложенную В. А. Энтелисом, применяют при срединных переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани. Изготовляют ее из алюминиевой проволоки в виде распорки в области дефекта костной ткани.
Для изготовления шины берут две проволоки длиной 15см и скручивают их посередине в виде завитка по ширине дефекта.
Свободные концы проволоки изгибают по форме зубных рядов отломков с наружной и внутренней стороны.
Одночелюстная шина В. А. Энтелиса прочнее шины С. В Тигерштедта с распоркой и лучше удерживает отломки в правильном положении.
При переломах нижней челюсти существует метод межчелюстной фиксации отломков, состоящий в следующем: на верхнюю целую и нижнюю поломанную челюсти изгибаются обычные гладкие проволочные шины, на которые надевают изогнутые крючки из нержавеющей стали (П. И. Попудренко, 1950) или заранее изготовленные латунные крючки (А. И. Степанов, 1952), устанавливают их в необходимом месте и накладывают резиновые кольца.
З. Н. Померанцева -Урбанская разработала и применила при переломах челюстей серию проволочных шин из нержавеющей стали толщиной 1,3—1,5 мм. Шины, изготовленные из нержавеющей стальной проволоки, не подвергаясь повторной деформации, надежно удерживают отломки.
Техника изготовления этих шин аналогична таковой при изготовлении шин из алюминиевой проволоки.
Фиксация проволочных шин. Проволочные шины на зубах фиксируют при помощи бронзоалюминиевой проволоки. Для этого проволоку длиной около 10 см складывают в виде шпильки и свободными концами проводят со стороны полости рта в межзубные промежутки.
При этом один конец проволоки должен пройти над шиной, а другой — под ней. После этого концы проволоки захватывают крампонными щипцами и скручивают по ходу часовой стрелки. Конец проволоки срезают, оставляя завиток длиной около 1 см. Завиток изгибают в виде петли вперед и в сторону смыкания зубов.
М. X. Рагинский и А. М. Певзнер предложили более простой способ фиксации шин, состоящий в том, что перед введением шин в полость рта в межзубные промежутки вводят лигатурную проволоку, концы которой расходятся в разные стороны: один вверх, а другой — вниз.
Затем шину укладывают на зубы и скручивают проволоку.
Если шину оставляют в полости рта на длительное время, то лигатурную проволоку каждые 2—3 дня следует подтягивать, делая один оборот по ходу часовой стрелки.
48. Лигатурное связывание зубов.Требования к использованию метода:
• на каждом отломке не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов;
• в повязку не следует включать, зубы, стоящие в линии перелома, с признаками периодонтина и пульпита, имеющие патологическую подвижность.
Противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного скрепления:
• сотрясение головного мозга;
• возможность кровотечения в полости рта;
• опасность возникновения рвоты;
• транспортировка больного водным иди воздушным транспортом.
Простое межзубное лигатурное связывание.
Показано при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда.
• Лигатурную проволоку вводят в межзубный промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают ее через другой межзубный промежуток в преддверие полости рта.
• На вестибулярной стороне оба конца проволоки связывают между собой.
• Вторую лигатуру точно также фиксируют на зубах второго отломка.
• Затем две лигатуры скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку.
• Аналогичную повязку накладывают на зубы – антагонисты.
• После проверки правильности стояния отломков оба конца проволоки подтягивают и скручивают.
• Необходимым условием прочного удержания отломков является наложение лигатуры на шейку зуба, что предотвращает ее соскальзывание.
«Восьмерка».
• Концы лигатуры вводят в латеральные межзубные промежутки двух подлежащих фиксации зубов по направлению от вестибулярной поверхности к язычной.
• Оба конца лигатуры охватывают шейку зуба с язычной стороны и выводятся в центральный межзубной промежуток, один конец - над петлей, прилегающей к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй – под ней.
• Концы проволоки захватывают кровоостанавливающим зажимом скручивают.
• Таким же способом накладывают лигатуру на зубы-антагонисты верхней челюсти.
• После установления отломков в правильном положении лигатуры, укрепленные на зубах верхней и нижней челюсти, скручивают.
49. Съемные шины лабораторного изготовления. Шина Вебера показана при незначительных смещениях отломков или после репозиции для фиксации их. Состоит из назубодесневой части и наклонной плоскости.
На моделях отломков изгибают каркасы из стальной проволоки толщиной до 1 мм, а затем моделируют из воска назубодесневую часть шины с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После этого каркас разогревают и вмоделировывают в шину. Каркас изготовляют для большой прочности шины.
Концы проволоки не откусывают, а оставляют их с целью фиксации каркаса в правильном положении во время выплавления воска.
На наружной поверхности шины моделируют наклонные плоскости под углом 10—15°.
Высота наклонных плоскостей должна превышать высоту коронок зубов-антагонистов верхней челюсти. Воск заменяют пластмассой и заканчивают изготовление шины (срезают выступающие концы проволоки, шлифуют и полируют).
Аппарат М. М. Вачкевич состоит из назубодесневой пластинки на верхнюю челюсть и опущенных вниз опорных плоскостей. Если на верхней челюсти зубы отсутствуют, то изготовляют обыкновенную пластинку, напоминающую базис протеза .
Назубодесневую часть аппарата моделируют из воска в виде пластинки с отверстиями для режущих краев и поверхностей смыкания зубов. После замены воска пластмассой на внутреннюю поверхность пластинки наращивают стенс и центральной окклюзии получают отпечатки внутренних поверхностей отломков зубов. Затем стене заменяют пластмассой и аппарат припасовывают во рту.
50. Репонирующие аппараты.Характеристика.Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одномоментная репозиция проводится ручным способом, а постепенная — аппаратным.
В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не удается, применяют репонирующие аппараты.
Механизм их действия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и функционального действия. Механически действующие репонирующие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей.
Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные пластинки, головная шапка.
Действующей частью аппарата являются приспособления, развивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая скоба, винты.
В функционально действующем репонирующем аппарате для репозиции отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки, смещая их в нужном направлении.
Классическим примером такого аппарата является шина Ванкевич . При сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.
Если отломки челюстных костей не были своевременно фиксированы и произошло их смещение, то для установления их вновь в правильном положении (репозиции) требуются специальные репонирующие аппараты. Эти аппараты могут развивать определенное усилие, действующее на отломки в течение более или менее продолжительного времени.
К ним относятся упругие шины и фиксирующие аппараты со специальными репонирующими приспособлениями, как, например, крючки и кнопки для межчелюстной тяги, трубки со стержнями, штанги с гайками, винты, направляющие плоскости
Для репозиции отломков можно использовать силу упругости проволоки. Для этого берут кусок стальной проволоки толщиной в 1 —1,5 мм и изгибают ее по форме нормальной зубной дуги. Это можно сделать, применяя шину непосредственно в полости рта или на модели.
Шину прикрепляют к зубам лигатурой в расчете на то, что упругость проволоки сможет противодействовать силам, смещающим отломки.
К аппаратам, действующим силой упругой проволоки, относится упругая дуга, предложенная 3. Н. Померанцевой-Ур-банской.
Эта дуга может служить не только для фиксации отломков, но и для репозици их, если дать дуге такой изгиб, чтобы она противодействовала смещению отломков.
Техника изготовления репонирующих приспособлений
Для изготовления репонирующего аппарата требуется модель. При наличии сместившихся отломков модель выглядит необычно и составить ее с моделью антатонирующей челюсти в центральной окклюзии не удается. Такую модель распиливают по месту перелома, устанавливают части ее в правильном положении (ориентируясь по признакам центральной окклюзии), склеивают их восковыми полосками и загипсовывают в окклюдаторе. Репонирующие приспособления должны быть припаяны к частям аппарата при правильном положении отломков в расчет на то, что изготовленный аппарат в результате его действия также установит отломки в правильном положении.
Оттиски можно снимать в этих случаях не целиком, а частями (с каждого отломка отдельно) и составлять отлитые модели в правильном положении по модели антагонирующей челюсти или по отпечаткам вестибулярной поверхности сомкнутых зубов и альвеолярных отростков.