ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ г.Северодвинска

Дата проведения ТПМПК: «_____»_______________20___г.

1. Ф.И.О. _____________________________________________________________________________

2. Дата рождения______________________________________________________________________

3. Адрес регистрации, телефон__________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

4. Инвалидность (№ документа, кем выдан, срок действия)___________________________________

___________________________________________________________________________________

5. Кем направлен на комиссию _________________________________________________________

(М…ОУ СОШ №, класс; М…ДОУ №)

6. Перечень документов, представленных на ПМПК:

заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии;

копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

документ, удостоверяющий личность родителя или полномочия законного представителя по представлению интересов ребенка;

направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций);

заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;

медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ интернатов (Форма № 026/у-2000);

заключение врачей-специалистов, наблюдающих ребенка;

характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией;

психологическое заключение обучающегося, выданная образовательной организацией;

логопедическое заключение обучающегося, выданная образовательной организацией;

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Анамнестические данные

Наследственность и вредные привычки родителей____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Акушерский анамнез (от какой беременности, возраст матери при рождении ребенка, как проходила беременность, как протекали роды, сразу ли закричал, доношен ли, вес)_____________

___________________________________________________________________________________________

Развитие основных статистических функций (с какого времени, возраста держит головку, сидит, ходит, появление первых слов, фраз)_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и травмы________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8. Основные и сопутствующие медицинские (клинические) диагнозы_________________________

___________________________________________________________________________________________

9. Данные обследования учителя-дефектолога_______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Вывод__________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Данные логопедического обследования_______________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Логопедическое заключение______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Вывод__________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Данные психологического обследования__________________________________________________

Выводы__________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Данные обследования социального педагога______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вывод____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основные особенности развития ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий обучения и воспитания__________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Особое мнение____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Зам. руководителя ТПМПК
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Секретарь ТПМПК
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Специалисты комиссии:
Учитель – дефектолог
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Учитель – логопед
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Педагог – психолог
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Социальный педагог
	(подпись)	(расшифровка подписи)
Учитель – методист
Врач ()	(подпись)	(расшифровка подписи)
Специалист ()	(подпись)	(расшифровка подписи)
	(подпись)	(расшифровка подписи)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ г.Северодвинска

№ протокола: _________ от «_____»_______________20___г.

Ф.И.О._________________________________________________________________________________

Дата рождения:_________________________________________________________________________

Особенности ребенка, определяющие необходимость создания специальных условий получения образования___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Относится / не относится к категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья.

Нуждается / не нуждается в создании специальных условий для получения образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации.

Рекомендации ПМПК по созданию специальных условий обучения и воспитания ребенка в образовательной организации:

1. Образовательная программа: _________________________________________________________

2. Форма обучения (в соответствии с рекомендациями врачебной комиссии):____________________

_______________________________________________________________________________________

3. Режим обучения: _____________________________________________________________________

4. Обеспечение архитектурной доступности: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Специальные технические средства обучения: __________________________________________

_______________________________________________________________________________________

6. Предоставление услуг ассистента (помощника), тьютора: ________________________________

7. Специальные технические средства обучения: __________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8. Специальные учебники и дидактические пособия: _______________________________________

_______________________________________________________________________________________

9. Другие специальные условия: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

10. Особые условия проведения ГИА: ___________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Направления коррекционной-развивающей работы и психолого-педагогической помощи:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Срок повторного прохождения ПМПК: ___________________________________________________

Даты выдачи заключения ПМПК: «______»___________________20____г.