Игровая терапия как особая форма групповой психотерапии

Игра в практике детской психотерапии впервые была использована 3. Фрейдом (1913) как вспомогательный метод. Задачей 3. Фрейда было — выявить через цепь ас­социаций «истинный источник символической игры». Позже А. Фрейд (1946) использовала игру как основной метод психотерапии в детском возрасте. Целью такой игры было доведение путем интерпретации до сознания ре­бенка его собственных действий, конфликтов, вызвав­ших болезненное состояние. Терапевт рассматривался как пассивная фигура. Игра ребенка являлась спонтанной. М. Клейн (1932), которая также применяла игру в целях психологической терапии, считала, что психотерапевт Должен занимать по отношению к детям активную руко-

 

 

 

водящую позицию. Она отказалась от утверждения, что в игре непременно происходит символизация вытесненных конфликтов, допуская, что в ней могут находить свое отражение реальные жизненные отношения. Важным яв­ляется положение М. Клейн об обязательном привлече­нии к работе родителей с целью коррекции их отноше­ния к воспитанию.

В настоящее время использование игры в целях психо­терапии осуществляется в рамках самых разнообразных теоретических школ и направлений. Игровые методики различаются по степени директивности психотерапевта, по частоте игровых сеансов; игра может применяться как способ индивидуального воздействия и в целях группо­вой психотерапии. Иногда проводятся совместные игры с родителями. По-разному рассматривается разными ав­торами роль психотерапевта. Ему может отводиться пас­сивная позиция наблюдателя, роль партнера, соучастни­ка в игре, либо считается, что он должен придерживаться авторитетного стиля поведения.

Используются различные приемы: элементы детской психодрамы, разыгрывание определенных сюжетов и т. д. Примером директивной терапии можно считать «облег­чающую психотерапию» Д. Леви (1933). Для такого подхо­да характерны заранее разработанный план игры, четкое распределение ролей, выяснение всех конфликтных си­туаций. Ребенку предлагаются в готовом виде несколько возможных вариантов решения проблемы. В результате про­исходит осознание ребенком себя и своих конфликтов.

В области недирективного подхода очень интересна теория В. Акслайн (1947). Психотерапевт не вмешивается в спонтанную игру детей и не интерпретирует ее, а со­здает самой игрой атмосферу тепла, безопасности, бе­зусловного принятия мыслей и чувств пациента. Игровая терапия применяется для воздействия на детей с невро­тическими расстройствами, эмоционально напряженных,

подавляющих свои чувства. Цель игры — помочь ребенку осознать самого себя, свои достоинства и недостатки, трудности и успехи. Сформулированы следующие прин­ципы такой игротерапии:

— непринужденные дружеские отношения с ребен­ком;

— терапевт принимает ребенка таким, какой он есть;

— добиться того, чтобы ребенок говорил о своих чувствах,как можно более открыто и раскованно;

— терапевт должен в кратчайшее время понять чув­ства ребенка, попытаться обратить внимание ребенка на себя самого;

— ребенок — «хозяин положения»;

 

— нельзя ни торопить, ни замедлять игровой про­цесс;

— терапевт вводит лишь те ограничения, которые связывают то, что происходит во время игры, с реаль­ной жизнью;

— терапевт — «зеркало», в котором ребенок видит самого себя.

Применение игры отечественными психологами ос­новывается на теории игры, наиболее полно разработан­ной в трудах Д. Б. Эльконина (1978). Развитие и измене­ние всех психических процессов происходит прежде всего в деятельности. У дошкольника основная деятельность — это игра. Поэтому игра является ведущим средством пси­хотерапии данного возраста. А. И. Захаров (1982) разрабо­тал методику игровой психотерапии, которая является частью целого комплекса различных воздействий на ре­бенка, включающейся в семейную психотерапию. Игра рассматривается им и как самостоятельный метод, и как составная часть, сочетающаяся с рациональной и суг­гестивной психотерапией, предлагается такая последо­вательность: 1) беседа; 2) спонтанная игра; 3) направ­ленная игра; 4) внушение.

 

 

Продолжительность игрового сеанса не более 30 ми­нут. Частота занятий: в остром периоде невроза — 2—3 раза, при хроническом течении — 1 раз в неделю; продолжи­тельность — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Игровая психотерапия выполняет три функции: ди­агностическую, терапевтическую и обучающую, все три связаны между собой и реализуются как на начальном этапе (в спонтанной игре), так и в направленной игре, которая обычно представляет собой импровизацию ка­кого-либо сюжета.

А. И. Захаров выделяет ряд правил, соблюдение ко­торых является необходимым:

— игра применяется как средство диагностики, те­рапии, обучения;

— выбор игровых тем отражает их значимость для врача, интерес для больного;

— руководство игрой способствует развитию само­стоятельной инициативы детей;

— спонтанные и направленные врачом игры — две взаимодополняющие фазы единого игрового процесса, в котором главное — возможность импровизации;

— соотношение спонтанного и направленного ком­понентов зависит не столько от возраста детей, сколько от их клинических особенностей;

— игра не комментируется врачом;

— направленное воздействие на больного осуществ­ляется посредством характера воспроизводимых им и врачом персонажей.

Проводится совместная игра детей с родителями, в ходе которой осуществляется смена ролей. А. И. Захаро­вым была разработана специальная игровая методика, направленная на устранение страхов, в основе которой лежит прием десенсибилизации.

Процесс игровой психотерапии, по Захарову, скла­дывается из четырех взаимно перекрывающихся этапов:

объединения детей в группу, рассказов, игры, обсужде­ния. Объединение детей в группу начинается совместной и интересной для них деятельностью в виде экскурсий в музей, предметных игр, рассказов об увлечениях. Следу­ющий этап групповой психотерапии — рассказы, кото­рые сочиняются дома и по очереди рассказываются в группе. Основной этап групповой психотерапии — игра, которая проводится на темы, предлагаемые детьми и те­рапевтом. В играх последовательно воспроизводятся рас­сказы, сказки, условные и реальные ситуации. Игры на данном этапе, в отличие от этапа объединения, требуют включения терапевта и высокой активности играющих. Важно отметить, что по мере движения группы вперед содержание ролевых игр меняется от терапевтически на­правленных до обучающих. Терапевтические игры ставят своей целью устранение аффективных препятствий в меж­личностных отношениях, а обучающие — достижение более адекватной адаптации и социализации детей. Об­суждение - заключительный этап игровой психотерапии.

§ 5. Проблема оценки эффективности групповой психотерапии

Оценка эффективности психотерапии представляет весьма сложную и еще не решенную проблему. Трудность точной оценки эффекта связана с психологической спе­цификой психотерапии как особой формы психологи­ческого воздействия.

Особые требования, предъявляемые к ситуации оцен­ки эффективности, ее методам, личности специалис­та, проводящего оценку, подробно проанализированы Б. Д. Карвасарским (1985).

При оценке эффективности психотерапии некото­рыми авторами за основу берется система структурали-зованного и контролируемого наблюдения, как, напри-

 

 

 

мер, схема Р. Бэйлса (40, 41). Эта схема разработана для изучения динамики в малых группах, а также личност­ных особенностей участников и их взаимоотношений. Помимо качественной оценки, она дает количественную характеристику взаимодействия. Процесс взаимодействия описывается с помощью двенадцать категорий. Наблю­датель должен усвоить список этих категорий и смысл каждой из них, причем не в отдельности, а как упорядо­ченную систему. До начала взаимодействия он запомина­ет участников и обозначает каждого номером или буквой. При наблюдении он не выпускает группу из поля зрения. Он расчленяет поведение участников на отдельные акты и каждый фиксирует, подводя под ту категорию в схеме, которая лучше всего описывает данный факт. С помощью символов помечается, от кого и кому направлено данное действие. Описанная методика — классический пример четкого анализа наблюдения для выяснения структуры и динамики группы. Однако применение данной методики осложнено из-за необходимости специально (в течение одного-двух месяцев) готовить наблюдателей-кодиров­щиков. Модифицированная и апробированная методика Р. Бэйлса успешно используется для учета межличност­ных отношений в групповых занятиях с больными афа­зией (Л. С. Цветкова и др., 1980).

Методика Т. Лири отправляется от личности и фоку­сирует внимание на процессах индивидуальной перцепции. Для анализа рисунков, сочинений, интервью и т. п. участников психотерапевтической группы применяется контент-анализ материала.

К. Роджерс одним из первых стал применять нефор­мализованные методы оценки эффективности в группо­вой психотерапии. По его словам, в эффективной психо­терапии изменяется образ «Я» и меняется отношение между «Я» реальным и «Я» идеальным. На этом принци- пе и основана процедура оценки эффективности психо-

терапии. Методом Q-сортировки пациент ранжирует ряд высказываний, отвечая на вопросы типа: «Какой я сей­час?», «Каким я себя хочу видеть в будущем?», «Каким меня видят другие?»

Критериями эффективности при этом К. Роджерс считает следующие показатели:

1. Увеличение доли высказываний, благоприятно ха­рактеризующих «Я» пациента (т. е. увеличение самопри­нятия).

2. Уменьшение разрыва между «Я» реальным и «Я»

идеальным.

3. Большая реалистичность «Я» пациента за счет при­
ближения «Я» идеального к реальности.

Конечным результатом эффективной психотерапии Роджерс видит «полноценно функционирующую лич­ность», которая приобрела «способность к актуализации своего опыта», опыта эмоционального, опыта пережи­вания, в отличие от опыта конвенционального.

В нашей стране критерии эффективности патогене­тической групповой психотерапии неврозов выводятся из ее основных целей (Б. Д. Карвасарский, 1985). Критерии

таковы:

1. Симптоматические улучшения состояния больного.

2. Достижение осознания и понимания больным пси­хологических (интерперсональных) механизмов заболе­вания.

3. Реконструкция нарушенной системы отношений, проявляющаяся в изменении поведения, контактов с людьми, жизненных планов, целей.

4. Восстановление полноценности социального функ­ционирования больного в различных сферах деятельности.

Это наиболее общие критерии, и чтобы применять их в конкретных случаях, необходимо создать некоторые психологические показатели для оценки эффективности психотерапии. По словам А. Е. Личко (1979), создание та-

 

 

ких показателей является одной из наиболее актуальных задач медико-психологических исследований.

Убедительные и психологически обоснованные сис­темы оценки эффективности групповой психотера­пии неврозов у взрослых предлагают в исследованиях Г. Л. Исурина (1984) и Е. В. Кайдановская (1987).

Э. Г. Эйдемиллер использовал в целях контроля за семейной психотерапией взаимную характерологическую оценку подростка и его родителей. Для этого был моди­фицирован ПДО (патохарактерологический диагности­ческий опросник) и разработан еще один метод взаим­ной оценки характеров — метод идентификации по словесным характерологическим портретам (СХП).

Используются и другие экспериментально-психоло­гические методы для оценки эффективности психотера­пии: метод «незаконченных предложений», метод Розен-цвейга, MMPI, различные самооценочные методики, цветовой тест отношений Люшера, методики Е. И. Голо-вахи и А. А. Кроника (1984) по изучению психологичес­кого времени личности и др.

При этом необходимо учитывать, что при выборе методов оценки эффективности психотерапии всякий раз перед исследователем остро встает дилемма, четко сфор­мулированная Л. А. Петровской (1982): «... довольствоваться строгими, но ограниченными данными, опускающими гамму в высшей степени интересных для исследователя аспектов, либо, несколько потеряв в строгости, выиг­рать в полноте охвата исследуемого явления».

Глава III

ПРИНЦИПЫ, ЗАДАЧИ И ОБЩАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА

ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

КАК ОСОБОГО ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

ЭКСПЕРИМЕНТА