Особенности оказания помощи и лечения при огнестрельных ранениях
На догоспитальном этапе оказание помощи пострадавшим производят в таком же объеме, как и при открытых повреждениях мирного времени. Основное хирургическое вмешательство при огнестрельных ранениях – первичная хирургическая обработка раны.
При некоторых огнестрельных ранениях показания к операции отсутствуют (25% - 35% всех ранений):
1. сквозные пулевые ранения без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, при отсутствии кровотечения;
2. пулевые и мелкоосколочные ранения груди без пневмоторакса;
3. поверхностные ранения, слепо заканчивающиеся в подкожной клетчатке;
4. множественные ранения, за исключением тех из них, отказ от обработки которых угрожает жизни пострадавшего;
5. не обрабатываются раны у больных, находящихся в шоке, кроме тех случаев, когда ПХО является основным противошоковым мероприятием.
6. Операция противопоказана больным в агональном состоянии.
После обработки огнестрельной раны первичные швы, как правило, не накладываются, всвязи с тем, что в раннем посттравматическом периоде происходит дальнейшее образование некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения и ему нужен полноценный отток. Только в некоторых случаях ПХО огнестрельной раны может быть окончена наложением первичного шва.
Показания к наложению первичного шва:
- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;
- при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, проводившем оперативное вмешательство;
- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;
- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.
В лечении огнестрельных ран часто применяются первично отсроченные швы (4-5 сутки), до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны.
Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы.
Реабилитация больных с открытыми повреждениями включает применение восстановительных хирургических операций (в случаях, когда полное восстановление поврежденных анатомических структур было противопоказано), лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. Основной целью реабилитации является восстановление функции поврежденной конечности и трудоспособности пациента.
Глава 8
Врожденные заболевания и деформации
Верхней конечности
Врожденные заболевания занимают большое место в патологии детского возраста. По областям тела распределение врожденной патологии следующее: нижние конечности – 30,5% от всей врожденной патологии; верхние конечности – 13,1%, позвоночник – 8,6%, таз – 4,93%, шея – 4,91, верхняя челюсть – 13,1%, мочеполовые органы – 8,8%.
Причины возникновения врожденных заболеваний и аномалий развития остаются малоизученными. При этом известно, что имеется ряд факторов, способствующих возникновению врожденной патологии. Они делятся на 3 группы: экзогенные, эндогенные и генетические.
К экзогенным факторамотносятся: вынужденное положение плода; местное механическое давление; легкая однократная травма плода; механическое повреждение эмбриона; различные физические факторы; влияние рентген и гамма лучей; действие химических веществ (алкоголь, снотворное и др.); неполноценное питание и инфекционные заболевания матери во время беременности (скарлатина, оспа, сифилис, краснуха и др.).
Эндогенные факторы могут быть представлены в следующем виде: патологические изменения матки; заболевания амниона, маловодие, обвитие пуповины, психические травмы; общие заболевания матери (гипертоническая болезнь, сахарный диабет; поздняя беременность и др.).
Генетические факторы: передача заболеваний по наследству (нарушение кода наследственной информации); хромосомные аберрации.
По данным ряда авторов 10% всех врожденных заболеваний обусловлены вирусной инфекцией, 10% – зависят от повреждений хромосомного аппарата и 20% – имеют наследственный характер.
Выше перечисленные факторы имеют большое значение, если воздействуют на плод или эмбрион в период имплантации и плацентации оплодотворенной яйцеклетки, а также особенно в период закладки конечностей (9-12 недели беременности).
Воздействие одного и того же агента на зародыш разных стадий развития может привести к появлению разнообразных аномалий. Центр повышенной активности в ходе развития плода переходит от одного органа к другому. Если при этом орган не в состоянии дифференцировать метаболическую доминанту, то он уже не сможет развиться до нормального состояния. Этот период называют узловой точкой эмбриогенеза. Причиной локальных аномалий органов является несовпадение по времени критических периодов развития разных зачатков в момент действия патологического агента, причем зачаток, находящийся в критическом периоде, страдает несравненно больше других.
Часто встречающиеся врожденные заболевания (аномалии развития) верхней конечности можно представить в следующем виде:
· врожденные ампутации;
· частичное недоразвитие конечности (извращение развития отдельных сегментов или суставов);
· амниотические перетяжки;
· избыточный рост или врожденное укорочение конечности;
· врожденные ложные суставы.
Врожденные ампутации
Под врожденными ампутациями понимают полное или отсутствие дистального отдела конечности. Частичное недоразвитие конечности - это отсутствие или недоразвитие дистальных отделов конечности или неправильное развитие отдельных костей, мышц, суставов, (врожденная косорукость, дефекты развития пальцев, врожденный синостоз костей предплечья).
Врожденные ампутации бывают двух видов:
· 
амелия (полное отсутствие конечности - рис. 88).
· эктодактилия (врожденная ампутационная культя.
Эктодактилия – полное отсутствие дистального отдела конечности при нормальном развитии проксимального конца при этом имеется врожденная ампутационная культя (рис. 89). Может наблюдаться отсутствие или недоразвитие всех 4-х конечностей или чаще одной из них. Это приводит не только к косметическому уродству, но и значительному нарушению функции.
Лечение этой патологии сводится к рациональному протезированию и обучению пользоваться порочными конечностями. Верхние конечности снабжаются биоэлектрическими или косметическими протезами либо специальными рабочими приспособлениями.
Фантомные боли отсутствуют. Болезни культи, которые характерны для посттравматических ампутаций, как, правило, не наблюдаются. Следует отметить, что к двум годам ребенка можно рационально протезировать и обучить пользоваться протезом. Приспособительная способность детей к имеющимся дефектам поразительна.
Частичное недоразвитие конечности имеет разнообразные формы:
· гемимелия – на конце ампутационной культи имеются недоразвитые пальцы или кисть;
· 
перомелия – при полном отсутствии конечности на ее месте может быть незначительный рудимент (рис. 90);
· фокомелия – порок развития при котором наблюдается недоразвитие проксимальных отделов конечности, напоминая ласту тюленя.
Такие дефекты не излечиваются. Возможно только протезирование.
Амниотические перетяжки –врожденные нитевидные вдавления на протяжении сегментов конечностей, на пальцах (рис. 91) – циркулярно или на половину окружности, охватывающие мягкие ткани и сдавливающие их вплоть до кости. Вдавления являются результатом внутриматочного образования симонарных нитей – тяжей и перемычек, располагающихся между стенками амниона. Тяжи – это аномалия развития амниона. Чаще всего возникновение их обусловлено воспалительным процессом в матке.
Диагностика амниотическях перетяжек не представляет трудностей. Чаще встречаются перетяжки на голенях, предплечье, пальцах кисти. Иногда на одном сегменте бывает несколько перетяжек. Глубокие перетяжки могут вызывать трофические нарушения (слоновость, частичный гигантизм, трофические язвы, анестезию кожи).
Лечение амниотических перетяжек оперативное, особенно при возникающих осложнениях. В основном производят рассечение перетяжек одномоментное или 2-х этапные с кожной пластикой образовавщегося кожного дефекта. Иногда, особенно при глубоких перетяжках с признаками нарушения кровообращения в дистальных отделах пальцев - возможна ампутация. В других случаях - лечение не требуется.