ПАРАПРОКТИТ - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки.
Возбудителем чаще являются кишеч-ная палочка, золотистый и белый стафило-кокки, анаэробы. Внедрению инфекции спо-собствуют трещины заднего прохода, повре-ждение слизистой кишки, воспаление крипт и др.
Подкожный, подслизистый, ишеорек-тальный, пельвиоректальный, ретроректаль-ный.
Лечение хирургическое. При гнилост-но-некротическом парапроктите производят полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровых тканей, а также ставят дренажи через отдельные проколы.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32
1. Вторичное кровотечение. Причины. Профилактика. Лечение. Решение ситуационной задачи.
2. Вывихи суставов. Клиническая картина. Способы лечения. Интерпретация рентгенограмм.
3. Острый гнойный плеврит. Клиническая картина. Диагноз. Лечение. Интерпретация рентгенограмм.
4. Свободные и несвободные способы кожной пластики.
*
Вторичные кровотечения могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздни-ми - через большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель.Причиной ранних вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: недостаточный контроль гемостаза при операции или хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах. К кровотечению могут привести повышение АД после операций (если больной или раненый oneрирован при пониженном давлении), шок, геморрагическая анемия, управляемая артериальная гипотензия, когда возможны выталкивание тромбов из крупных или мелких сосудов, соскальзывание лигатур.
Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения в свёртывающей или противосвёртываюшей системе крови (гемофилия, сепсис, холемия и др.), неосторожная смена повязок, тампонов, дренажей, при которой возможны отрыв тромба и появление кровотечения.
Основные причины вторичных кровотечений - гнойно-воспалительные осложнения в ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тромбов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при давлении на них костных или металлических осколков, дренажей. Образовавшийся некроз стенки сосуда может привести к его разрыву и возникновению кровотечения.
Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, венозными, капиллярными, паренхиматозными, а также наружными и внутренними.
Тяжесть состояния больного определяется объёмом кровопотери, зависит от калибра и характера повреждения сосуда. Вторичные кровотечения по воздействию на организм более тяжёлые, чем первичные, так как возникают на фоне состояния после произошедшей ранее кровопотери (вследствие первичного кровотечения или оперативного вмешательства). Поэтому при вторичном кровотечении тяжесть состояния больных не соответствует объёму кровопотери.
Клиническая картина вторичных кровотечений складывается из общих и местных симптомов, как и при первичном кровотечении. При наружных кровотечениях в первую очередь наблюдают промокание повязки: ярко-красной кровью - при артериальном кровотечении, тёмной - при венозном. Кровотечение в рану, закрытую швами, приводит к образованию гематомы, что сопровождается появлением болей, ощущением распирания в ране, припухлости.
Для внутренних вторичных кровотечений характерны прежде всего общие признаки кровопотери: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса, снижение АД. По данным лабораторных исследований, происходит снижение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита. Местные же симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. При кровотечении в желудочно-кишечный тракт возможны кровавая рвота или рвота "кофейной гущей", стул с примесью крови, мелена.
Остановка вторичного кровотечения
Принципы остановки вторичного кровотечения такие же, как и первичного. При выявленном вторичном кровотечении срочно предпринимают меры по временной его остановке с использованием тех же при-
ёмов и средств, что и при первичном кровотечении, - наложение жгута, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, тампонирование. При массивном кровотечении из раны производят временную его остановку одним из способов, а затем снимают швы и осуществляют тщательную ревизию раны. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем ли-тируют При капиллярном кровотечении в ране её туго тампонируют марлевым тампоном или гемостатической губкой.
Перевязка кровоточащего сосуда в гнойной ране ненадёжна из-за ве-роятности повторения кровотечения вследствие прогрессирования гной-но-некротического процесса. В подобных ситуациях применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах здоровых тканей. Для этого из дополнительного резерва обнажают сосуд проксимальнее, вне места его повреждения, и накладывают лигатуру. При окончательной остановке вторичного кровотечения следует учитывать общее состояние больного и производить его после выведения больного из геморрагического шока. С этой целью осуществляют переливание крови, кровезаменителей противошокового действия.
При установленном вторичном кровотечении в брюшную, плевральную полости, желудочно-кишечный тракт, когда временная остановка невозможна из-за анатомических особенностей расположения кровоточащего сосуда, несмотря на тяжесть состояния больного, наличие шока, показана экстренная операция - релапаротомия, реторакотомия. Хирургическое вмешательство с целью остановки кровотечения и противошоковые мероприятия проводят одновременно.
При операции определяют источник кровотечения и проводят окон-чательную его остановку - лигирование, прошивание, перевязку сосуда вместе с окружающими тканями, наложение швов на кровоточащую паренхиму органа - печени, яичника и др. Кровь, излившуюся в серозные полости, если она не загрязнена содержимым желудочно-кишечного тракта и со времени кровотечения прошло не более 24 ч, собирают, фильтруют и вливают больному (реинфузия крови). После окончательной остановки кровотечения продолжают восполнение кровопотери, противошоковую терапию.
Механические способы комбинируют с химическими и биологическими средствами остановки кровотечения. Если причиной кровотечения было нарушение активности свёртывающей или противосвёртывающей системы крови, используют специальные факторы повышения свёртывающей системы крови или снижения актшшости противосвёртывающей системы: криопреципитат плазмы, антигемофильный фактор, фибриноген, тромбоцитарную массу, аминокапроновую кислоту и др.
Профилактикой вторичных кровотечений служат следующие основные моменты.
1. Тщательная окончательная остановка первичного кровотечения при повреждении сосудов и во время любого оперативного вмешательства. Перед ушиванием раны зону оперативного вмешательства необходимо тщательно осмотреть (проверка гемостаза). Если уверенности в полной остановке кровотечения нет, проводят дополнительные приёмы -лигирование, электрокоагуляцию сосуда, применение гемостатической губки. Лишь при полном гемостазе операцию заканчивают ушиванием раны.
2. Тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, удаление инородных тел - свободно лежащих костных отломков, металлических инородных тел (осколков снарядов, пуль, дроби и др.).
3. Предупреждение гнойных осложнений со стороны раны: скрупулёзное выполнение правил асептики и антисептики во время операции, антибактериальная терапия.
4. Дренирование ран, полостей с учётом топографии сосудов, чтобы предупредить образование пролежней их стенки, аррозии.
5. Исследование перед каждой плановой операцией состояния свёртывающей и противосвёртывающей системы крови больного: времени свёртывания, времени кровотечения, уровня протромбина, количества тромбоцитов. При изменении этих показателей, а также больным с неблагополучным в отношении повышенной кровоточивости анамнезом или страдающим заболеваниями крови, желтухой, необходима развёрнутая коагулограмма. В случае нарушений в состоянии свёртывающей системы крови проводят целенаправленную предоперационную подготовку для нормализации или улучшения её состояния. Контроль за состоянием гемокоагуляции у этих больных, которые являются угрожаемыми в плане вторичного кровотечения, осуществляют систематически в послеоперационном периоде.
6. Тщательное наблюдение за больными, перенёсшими операцию, с целью своевременного выявления вторичного кровотечения. Медицинский персонал должен знать клинические признаки вторичного кровотечения и его опасность для жизни больного. К таким признакам относятся промокание повязки кровью, нарастающая слабость, бледность кожных покровов, частый пульс, слабое его наполнение, падение АД. Ухаживающий персонал должен владеть способами временной остановки кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, нало-жение жгута).
**
ВЫВИХИ
ВЫВИХОМ (luxatio) называется стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей.
Выделяют также подвывих - неполное смещение суставных поверхностей.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
Возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Наиболее часто встреча-ется вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).Плечевой и тазобедренный суставы принадлежат - к шаровидным. А локтевой сустав к блоковидным. Вывихи чаще всего случаются в шаровидных и блоковидных суставах. На четвертом месте по частоте стоит вывих большого пальца, в фаланговом сочленении. Также наблюдаются вывихи ключицы в ключично-акромиальном и ключично-грудинном сочленении. Во всех остальных суставах вывихи обязательно сочетаются с переломами.
Травматические вывихи могут быть открытыми (при наличии повреждений кожных покровов, сообщаю-щихся с полостью сустава или суставными поверхностями) и закрытыми.
Обычно вывихи возникают вследствие непрямой травмы (падение на вытянутую или согнутую конечность, удар при фиксированной конечности), а также вследствие чрезмерного сокращения мышц. Вывихнутой счита-ют периферическую часть конечности по отношению к центральной.
Вывих диагностируется при наличии следующих данных:
o травма в анамнезе с характерным механизмом,
o болевой синдром,
o деформация в области сустава и изменение оси конечности, при этом суставной конец может пальпиро-ваться или быть виден на глаз в необычном для него месте,
o вынужденное, специфичное для каждого вывиха положение конечности, изменение длины конечности (чаще - укорочение),
o отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе. В том положении, в каком уравновесится мышечный тонус антагонистов сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц, соответственно и зафиксируется вывихнутая дистальная часть конечности, т.е. примет вынужденное поло-жение. При вывихе в плечевом суставе конечность несколько отведена и несколько согнута, на прием этот больной приходит неся свою собственную руку. Для каждого вывиха бедра характерно определенное вы-нужденное положение, по которому можно поставить диагноз,
o "пружинящая фиксация", чрезвычайно характерный для каждого вывиха симптом - это симптом пружи-нящего сопротивления. Если вы возьмете больного с вывихом плеча за руку своей собственной рукой и упира-ясь в плечо попытаетесь подвигать, то ничего не получится, потому что вы испытываете такое ощущение, как будто сустав у вас подвешен на растянутых пружинах.
Обязательным компонентом диагностики является рентгеновское исследование. Оно не только помогает уточнить характер вывиха (направление смещения периферического суставного конца), но и позволяет вы-яснить, не сопровождается ли вывих внутрисуставными переломами или отрывом сухожилий.
Лечение травматического вывиха заключается в немедленном вправлении, иммобилизации и последую-щем восстановлении функции. Чем раньше производится вправление вывиха, тем легче оно достижимо.
Первая помощь при вывихе заключается в транспортной иммобилизации и введении анальгетиков при вы-раженном болевом синдроме.
Вправление вывиха должен производить специалист - врач-травматолог. Вправление вывиха тем проще, чем мельче поврежденный сустав и чем меньше времени прошло с момента получения вывиха.
Вправление вывиха в крупных суставах (плечевой, тазобедренный) следует производить под наркозом. Расслабление мускулатуры значительно облегчает манипуляцию.
Обычно вывих вправляют вдвоем: помощник фиксирует проксимальный суставной конец (туловище, про-ксимальный сегмент конечности), а врач-травматолог осуществляет тягу за дистальную часть конечности, со-вершая при этом специальные движения. При вправлении вывиха раздается характерный щелчок и восстанав-ливаются в объеме пассивные движения в суставе.
После вправления необходимо повторить рентгеновское исследование.
Способ Гиппократа - Купера
Пострадавший лежит на спине. Врач садится рядом и обеими руками захватывает кисть, а пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину пострадавшего и надавливает ею на сместившуюся во впадину головку плеча, осуществляя одновременную тягу вниз по оси конечности.
Способ Кохера
Применяется преимущественно у лиц молодого возраста. Пациент лежит на спине. Способ состоит из по-следовательного выполнения четырех этапов.
1 этап - врач берет двумя руками за локоть и предплечье и при сгибании в локтевом суставе в 90° приводит плечо к туловищу и осуществляет тягу вниз по оси конечности.
2 этап- продолжая тягу по оси конечности, врач ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость.
3 этап - сохраняя ротацию кнаружи и тягу по оси, предплечье поднимают вверх и вперед, продвигая прижа-тый локоть больного к средней линии и кверху.
4 этап - предплечье используют как рычаг и производят резкую ротацию плеча кнутри, забрасывая кисть на противоположный плечевой сустав.
Способ Джанелидзе
Показаниями к хирургическому лечению вывихов являются:
o открытые вывихи,
o невправимые свежие вывихи (интерпозиция мягких тканей),
o застарелые вывихи,
o привычные вывихи.
Смысл оперативного лечения состоит в устранении вывиха и укреплении связок и капсулы сустава.
После вправления вывиха производят иммобилизацию в среднем на 2-3 недели.
Через 1-2 недели при сохранении мягкой иммобилизации начинают постепенные движения в суставе, про-водят курс лечебной физкультуры.
***
Клинически, также точно будет значитель-ное утяжеление состояния, температура будет у больного высокая, а вот везикальные данные будут несколько иные. В верхнем отделе на стороне пора-жения при перкуссии будем наблюдать коробочный звук, а при аускультации в верхнем отделе легкого ничего вы не будете слышать. Тишина! На одном и том же уровне будет переход коробочного звука в ту-пость. Мы не видим ничего, никакой структуры абсо-лютно, потому что тут собрался воздух! Видим пря-мую горизонтальную линию перехода, этого просвет-ления в зону абсолютного затемнения, где имеется жидкость. Если сравнить это полное просветление со здоровой стороной, то здесь по межреберьям Вы види-те, перистое строение лёгочной ткани. Если больной под рентгеновским экраном наклонится вправо, или влево, что с этой линией будет? Будет переме-щаться или останется? Будет перемещаться, сохра-няя горизонтальное положение. Когда врач видит кли-нику гнойного плеврита, он обязан завершить своё обследование пункцией плевральной полости. Пункция производится, как правило, в 6 или 7 межре-берье по средней или задней подмышечной линии и для этой цели применяется специальная игла, снаб-жённая краном. Если Вы простой иглой пунктируете плевральную полость, то можно напустить туда воз-дух, и вызвать пневмоторакс.
С этой иглой соединяем шприц, открываем кран, и засасываем гной. Гной имеет белый с чуть жел-товатым оттенком цвет, сливкообразную консистен-цию. Скорее всего, это - стафилококк, белый стафи-лококк. Гной посылаем на посев.
При пиотораксе т.е. в тех случаях, когда эм-пиема плевры возникла в результате прорыва субплев-ральных гнойников, такая пункция с эвакуацией всего имеющегося в плевральной полости гноя будет носить лечебный характер, наряду со всеми другими видами лечения.
Какую антибактериальную терапию мы бу-дем здесь проводить? Пенициллин, бициллин никуда не годятся. Они у 90% всех больных абсолютно не эф-фективны, потому, что флора приобрела резистент-ность к этим антибиотикам. Нужно применять полу-синтетические антибиотики пенициллинового ряда: АМПИОКС, ампициллин, оксациллин и другие, более сильные. Кроме того, этому больному нужно будет провести дезинтоксикационную терапию. Внутри-венно будем вводить гемодез, он свяжет токсины и мочегонные. Мочегонные могут, высушить больного, выжать его, как губку. Значит надо внутривенно ввести значительное количество растворов кристаллоидов, глюкозы, физиологический раствор, раствор хлористого натрия и тогда мы естественным путём простимулируем диурез и связанные токсины уйдут с мочой.
Пункция. Если у больного имеется эмпиема плевры, т.е. чистый гнойный плеврит, а не пиопнев-моторакс, то производя пункцию, отсасывая весь гной, вводя в плевральную полость какие-то уже антисептические препараты лучше всего диок-сидин - мощный терапевтический антисептик, мы можем за 4-5 дней прекратить гнойное воспаление плевральной полости.
Если мы имеем дело с пиопневмотораксом, когда имеется эрозированный бронх, гнилостный процесс лёгкого и в плевральную полость всё время поступает воздух, то когда мы будем его отсасывать шприцем вместе с гноем, он снова поступать. Значит нужно создать такие условия, чтобы скорость отса-сывания из плевральной полости гноя с воздухом превышала скорость поступления его из эрозиро-ванного бронха.
Лечение основано на методике торакоцентеза и дренирования плевральной полости по принципу Бюлау. Что значит торакоцентез - расширенная пунк-ция плевральной полости, где пунктируем плевраль-ную полость не просто иглой, а троакаром. Или про-изводим прокол грудной стенки обычным скальпелем, после чего берём трубочку, зажимаем её конец крово-останавливающим зажимом и проводим этот зажим вместе с трубкой в плевральную полость через канал.
Эта трубка должна быть достаточной дли-ны, и она опускается в сосуд, в который налит ка-кой-то уровень дезинфецирующего раствора (хлора-мина, фурацилина). Когда человек делает максималь-ный, форсированный вдох и давление у него в плевре снижается, если эта трубка не будет помещена под жидкость, то будет засасываться воздух. Когда же трубка опущена под жидкость, эта жидкость создаёт водяной или гидравлический замок, который не даёт воздуху поступить в плевральную полость. Человек при форсированном вдохе может создавать отрица-тельное давление в плевре до 25 см водяного столба. Чтобы это не произошло, надо банку поставить на пол. От кровати до пола 0,5 м, значит, никогда он не засосёт эту жидкость, эта жидкость будет выполнять роль замка при выдохе, когда давление в плевральной полости повышается, через эту трубку в бутылочку, стоящую на полу, будет поступать из плевральной полости гной и воздух.
Конечно, такая методика пассивного отса-сывания по Бюлау, не обеспечит той задачи, кото-рую Вы поставили - отсасывать воздух из плевры быстрее, чем он способен поступать через эрозиро-ванный бронх, а ведь только при этом условии лёг-кое может расправиться, прилипнуть к бронхиаль-ному свищу, и он закроется. Чтобы обеспечить столь быстрое удаление воздуха из плевральной полости наружу, нужно, чтобы это отсасывание гноя и воздуха из плевры было не пассивным, а активным. Надо к этой трубке подсоединить какой-то активно дейст-вующий аспиратор-отсос: газоструйный, водо-струйный или электрический вакуумный аппарат, создающий разряжение, до 60, 70 иногда до 100 см водяного столба. Тогда устремится воздух из плевры, легкое быстро расправится, прилипнет к бронхиально-му свищу, эти склейки из фибрина организуются в спайки и всё будет в порядке. Для этого применяется иногда система из 2-х аппаратов Боброва.
****
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33
1. Способы временной остановки кровотечения. Решение ситуационной задачи.
2. Осложнения в посленаркозном периоде, их профилактика и лечение. Подобрать инструменты, необходимые для профилактики и лечения асфиксии в посленаркозном периоде.
3. Фурункул, карбункул, гидраденит. Клиническая картина. Диагноз. Лечение.
4. Предраковые заболевания.
*
СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА
Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепоч-кой и крючком на концах.
Обычно метод применяется при кровотечении на конечностях, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера). Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования.
Правила наложения жгута:
1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
2. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.
3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.
5. После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения.
6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
7. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.
8. Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием. Крите-риями правильно наложенного жгута являются:
o Остановка кровотечения.
o Прекращение периферической пульсации.
o Бледная и холодная конечность.
Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних.
При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распус-кают примерно на 10-15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).
2. ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ
Достоинство - возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток - может эффективно применяться только в течение 10-15 минут, то есть является кратковре-менным.
Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот прием хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во время операции.
3. МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ
Метод эффективен при кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).
Метод менее надежен, но в то же время и менее травматичен.
4. ВОЗВЫШЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ КОНЕЧНОСТИ
Показания к применению - венозное или капиллярное кровотечение, особенно из нижних конечностей.
5. ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА
Применяется при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровоте-чения в раннем послеоперационном периоде.
6. ТАМПОНАДА РАНЫ
Часто применяется на операциях. Полость раны туго заполняется тампоном, ко-торый оставляется на некоторое время. Кровотечение приостанавливается, выигрывается время, а затем используется более адекватный метод.
7. НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА
НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД
Кровотечение останавливается, затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надежен, поэтому и получил очень широкое применение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим кроме поврежденного может попасть и магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям.
8. ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ
Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных со-судов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелатель-ным последствиям и даже угрожать жизни больного.
Если артерию перевязать - возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполне-ния сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инст-рументы и соответствующий опыт. Хирург может вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее 2 лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в тече-ние нескольких часов и даже нескольких суток.
**
Асфиксия может развиваться в результате рефлек-торного ларингоспазма (реже бронхоспазма).
Асфиксия центрального происхождения - паралич дыхательного центра - представляет собой наиболее тя-желое осложнение.
Признаки асфиксии:
- цианоз,
- расширение зрачков с потерей реакции на свет,
- прекращение дыхания,
- потемнение крови.
Реанимация:
o прекратить подачу наркотического вещества, o приступить к искусственной вентиляции легких, o обес-печить вдыхание чистого воздуха и кислорода, o внутривенно вести средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелин, цититон).
Если возникает остановка сердца, то искусственную вентиляцию легких сочетают с искусственным масса-жем сердца.
1. Способ Сильвестра.
2. Способ Шюллера.
3. Способ Лаборда.
Эти методы (с пассивным вдохом) малоэф-фективны, по сравнению с методами, позволяющими обеспечить активный вдох: "от рта ко рту", "от рта к носу". S-образные ротоглоточные трубки. Портативный дыхательный мешок типа "Амбу". Аппараты для искусственной вентиляции легких.
При остановке сердца.
Массаж сердца должен быть применен быстро, в первые 2 - 4 минуты после остановки сердца. Методы: закрытый (непрямой), открытый (прямой) .
При фибрилляции желудочков применяют дефиб-риллятор.
Для улучшения кровоснабжения головного мозга рекомендуется опустить голову больного.
Осложнения в посленаркозном периоде:
- воспаление легких, ателектаз легких, бронхит (чаще встречаются после эфирного наркоза),
- острая сердечная недостаточность, которая ино-гда приводит к смерти,
- нарушение функции печени (при применении эфирного наркоза есть опасность жирового пере-рождения печени),
- поражение почек (мочевой синдром, олигурия),
- нарушения водно-солевого обмена.
***
ФУРУНКУЛ - очень часто встречаю-щееся заболевание. Фурункул представляет собой гнойное воспаление волосяного фол-ликула, в результате попадания через повре-ждённые и неповреждённые кожные покровы гноеродных микробов, преимущественно стафилококка. В результате расчесывания, в результате нечистоплотности, когда в кожную пору, из которой растёт волос, попадают микробы и поражают волосяной фолликул. В начале происходит инфильтративное воспаление волосяного фолликула, потом процесс переходит на сальную железу, и дело завер-шается абсцедированием, т.е. фурункул пре-вращается в абсцесс.
Клинически сперва появляется покалы-вание, зуд, затем на второй день появляется пустула, т.е. точечная отслойка эпидермиса со скопившимся там гноем. Жёлтенькая то-чечка на небольшом уплотнённом возвыше-нии. Затем это уплотнение увеличивается, приобретает конусовидную форму, появляет-ся гиперемия кожи, отёк подкожной клетчат-ки и кожи вокруг инфильтративного фокуса, представляющего из себя развивающийся фурункул. На 7 иногда на 10 день возникают признаки абсцедирования фурункула. Повы-шается температура, пальпаторно инфильтрат размягчается. На 10 - 12 день происходит от-торжение гнойно-расплавленного комплекса, состоящего из волосяного фолликула и саль-ной железы.
В тех случаях, когда возникает затрудне-ние самостоятельного опорожнения фурун-кула, при абсцедировании производится вскрытие его под местным обезболиванием.
Если своевременно начать лечение, то процесс развития фурункула можно аборти-ровать, т.е. добиться рассасывания инфильт-рата в самом начале заболевания. При появ-лении первой пустулки, если её несколько раз в день смазать настойкой йода может про-изойти рассасывание. Если уже образовался ощутимый пальпаторно инфильтрат (на 2-3 день), то, произведя короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками, можно добиться рассасывания этого инфильтрата.
Фурункулы, расположенные в любой части тела, как правило, протекают легко, исключение составляют фурункулы при сахарном диабете, когда множественные фурункулы могут вызвать очень тяжелые осложнения, вплоть до септического состояния. Если фурункул расположен на лице, выше угла рта, очень часто возникают чрезвычайно жизнеопасные осложнения.
Выше угла рта венозная кровь по мно-жеству анастомозов через угловую вену орбиты, которая находится во внутреннем углу глаза, соединяется с веной офтальмика. Вена офтальмика впадает в кавернозный синус. Если фурункул лица принимает затяжное течение, а это бывает тогда, когда больной начинает заниматься самолечением, когда он давит этот фурункул или пытается растереть его, в процесс вовлекается рядом лежащая кожная или подкожная вена. А венозная сеть на лице чрезвычайно густая, возникает перифлебит, т.е. воспаление околовенозной ткани, потом возникает флебит - воспаление самой стенки вены, потом возникает тромбофлебит - когда на почве воспаления венозной стенки образуется тромб в вене. Этот тромб увеличивается в размере, ползёт в центральном направлении, и, в конце концов, тромбоф-лебит поражает какой-то сегмент венозной системы лица, включая и вену офтальмика. С вены офтальмика процесс переходит на кавернозный синус, возникает синус-тромбоз, тромбофлебит кавернозного сину-са, который быстро осложняется гнойным менингитом, т.е. гнойным воспалением твердой мозговой оболочки, что уже чрева-то смертельным исходом. 1)для начала тромбофлебита кавернозного синуса очень характерно, когда на фоне отека половины лица, возникает односторонний экзоф-тальм - одностороннее выпячивание глаза, на фоне высокой температуры, тяжелого общего состояния.
Фурункулы лица, особенно фурункулы расположенные выше угла рта, требуют во всех случаях госпитализации и очень ин-тенсивного лечения. Прежде всего, такому больному, нужно запретить жевать, он должен питаться только жидкой пищей, запретить разговаривать, чтобы мимическая мускулатура не травмировала область фурункула и не приводила к образованию перифлебита. Необходимо проводить терапию антибиотиками. Поскольку причина фурункула почти всегда стафилококк, нужно применять антибиотики, действующие на граммпожительную инфекцию. Это, прежде всего, антибиотики I-й группы: пе-нициллин, полусинтетический пеницил-лин: ампициллин, ампиокс. Можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов: кефзол, цефамизин.
Обязательным является физиотерапевти-ческое лечение. Воздействуют током ультра-высокой частоты (УВЧ), который создает ак-тивную гиперемию и способствует рассасы-ванию инфильтрата. Очень хороший эффект даёт облучение лампой ультрафиолетового излучения (УФО).
Карбункул тоже очень частая гнойная патология, вызываемая различными видами патогенных стафилококков (белым или золо-тистым стафилококком), а также граммполо-жительной флорой, которые поражают не-сколько рядом находящихся волосяных фол-ликулов и соответствующее количество саль-ных желез. Таким образом, карбункул - это несколько фурункулов, лежащих рядом. Чем же отличается течение карбункула от течения фурункула?
В результате суммирующего воздействия коллатерального отека вокруг рядом распола-гающихся гнойных фокусов, возникает на-столько сильный отек, что нарушается мест-ное кровообращение и наступает омертвение подкожной клетчатки и даже участков кожи. В таком случае на фоне выраженного отека, боли и покраснения, на фоне повышенной температуры, появляется множество рядом расположенных чёрных пятен величиной от 2 до 5 мм. Эти черные пятна есть не что иное, как омертвевшие участки кожи в устье воло-сяного фолликула. При карбункуле некроти-зируется подкожная жировая клетчатка в зоне развития отёка, и эта вся мёртвая ткань очень легко поражается гнойной стафилококковой инфекцией, возникает довольно обширная флегмона подкожной клетчатки. В сочетании с гнойным некротическим дерматитом, заболевание про-текает чрезвычайно тяжело, особенно у ослабленных больных, и у больных сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом карбункул нередко является причиной летального исхода в результате развития сепсиса.
Излюбленные места возникновения кар-бункула - задняя поверхность шеи, затылоч-ная область, т.е. те места, где воротник нати-рает кожу. Карбункул нередко возникает на спине, в межлопаточном пространстве, реже на ягодицах. Вначале возникает множество (5 - 6 - 10) пустул, аналогичных фурункулу, только располагаются они рядом, на расстоя-нии 0,5 см друг от друга. Потом вокруг этих пустул образуется отек, кожа темнеет, появляется черные точки. Пораженная точеч-ным неврозом кожа, как бы приподнимается, при пальпации определяется уплотнение, т.е. инфильтрация и при этом резко усиливается боль.
В чём заключается лечение карбунку-ла? Консервативное лечение карбункула - это грубая ошибка. Карбункул необходимо сразу же при поступлении лечить с помо-щью хирургической операции: делается крестообразный разрез кожи.
С помощью ножниц выстригается до фасции вся омертвевшая гнойно-расплавленная клетчатка и рана в виде 4-х развернутых лоскутов оставляется откры-той, до тех пор, пока течёт период острого воспаления. В период гидратации произво-дится лечение повязками с гидрофильными мазями, гипертоническим раствором пова-ренной соли. Обязательна антибактериаль-ная терапия. Проводится дезинтоксикаци-онная терапия, больному вводится внутри-венно гемодез, большое количество - до 2-х литров в сутки - раствора кристаллоидов, с тем, чтобы увеличить диурез, чтобы с мо-чой интенсивно уходили образующиеся токсины. Но спустя 3-4 дня, когда спадает отёк, снижается температура, появляются первые признаки грануляции на развёрну-тых кожных лоскутах и на дне раскрытого карбункула, эти кожные лоскуты кладутся на место и фиксируются редкими швами.
Гидраденит - это гнойное воспаление апокринных потовых желез. Вызывается, в основном, золотистым стафйилококком, проникающим через выводной проток по-товой железы. Чаще возникает в подмы-шечных впадинах, где потовых желез не только много, но они имеют весьма боль-шие размеры и извилистый ход. Может возникнуть и в области промежности, и других местах.
Чаще болеют тучные люди. Гидраденит отличается от фурункула отсутствием стержня, т.е центрального некротического очажка.
В толще кожи появляется одно или не-сколько болезненных ограниченных уплот-нений шаровидной формы, размером от го-рошины до вишни, багрово-красного цвета. Движения руки болезненны. Общие явле-ния в виде температуры и недомогания ча-ще отсутствуют. Затем происходит размяг-чение и образование отверстий, через кото-рые поступает гной.
Инфекция и пот ведут к тому, что по-ражаются соседние потовые железы. В ре-зультате подмышечная впадина приобрета-ет вид, который в народе получил название "сучье вымя".
Лечение примерно такое же, как и ле-чение фурункула. Кожу обтирают 2-3% раствором формалина для уменьшения пот-ливости. Бриллиантовая зелень, метилено-вая синька, УВЧ, УФО. Йод не желателен - раздражается кожа.
При абсцедировании вскрывают гнойник. При длительном упорном лече-нии и угрозе сепсиса - иссекают, как при карбункуле.
****
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 34
1. Осложнения при масочном и внутривенном наркозе, их профилактика и лечение. Подобрать инструменты для оказания помощи при механической асфиксии.
2. Клиническая картина кровотечений. Общие и местные симптомы. Решение ситуационной задачи.
3. Регенерация кости. Эволюция костной мозоли. Интерпретация рентгенограмм.
4. Местные симптомы костно-суставного туберкулеза. Диагностика по слайдам.
*
Во время наркоза чаще наблюдаются осложнения со стороны органов дыхания, приводящие к прекращению поступления воздуха в легкие и развитию гипоксии.
Асфиксия может развиться в результате механиче-ских нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия, а также вследствие нарушения функции дыхательного центра (паралич) - центральная асфиксия.
Механическая асфиксия развивается при попадании в дыхательные пути инородных тел:
- рвотные массы,
- тампоны,
- слизь,
- кровь,
- зубные протезы,
- запавший язык.
Иногда в таких случаях приходится прибегать к тра-хеотомии.
При попадании языка нужно вставить воздуховод или выдвинуь нижнюю челюсть и правильно удержи-вать ее в течение всей операции. Если язык запал, то его извлекают языкодержателем.
Для предупреждения возникновения асфиксии рвотными массами при плановых и экстренных опера-циях желудок больного должен быть освобожден от пи-щи при помощи зонда и путем активного отсасывания.
Для предупреждения активного выделения слизи и слюны в качестве одного из компонентов премедикации вводят 0,5 - 1 мл 0,1% раствора атропина.
**
МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
При наружном кровотечении поставить диагноз весьма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.
Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду. При легочном кровотечении наблюдается кро-вохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа "кофейной гущи*. Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным сту-лом - melena. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи - huemaluria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.
Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы:
o обнаружение излившейся крови,
o изменение функции поврежденных органов.
При кровотечении в плевральную полость отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава про-является увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Крово-излияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.
Кровотечения в полость перикарда. Так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внут-ри мозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с невро-логическими нарушениями.
ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ
o Бледные влажные кожные покровы.
o Тахикардия.
o Снижение артериального давления (АД).
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери.
Жалобы:
" слабость,
" головокружение, особенно при подъеме головы,
" "темно в глазах", "мушки" перед глазами,
" чувство нехватки воздуха,
" беспокойство,
" тошнота.
При объективном исследовании:
o бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,
o гиподинамия,
o заторможенность и другие нарушения сознания,
o тахикардия, нитевидный пульс,
o снижение АД,
o одышка,
o снижение диуреза.
Легкая- Отсутствуют- До 10% ОЦК
Средняя- Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холод-ные конечности)-10-20% ОЦК
Тяжелая-Тахикардия до 120 в мин, АД ниже100 мм Hg. Бес-покойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия- 20-30% ОЦК
Массивная- Тахикардия более 120 в мин, АД - 60 мм Hg и ни-же, часто не определяется. Ступор, резкая блед-ность, анурия- Более 30% ОЦК
***
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ
Различают два вида регенерации:
o физиологическая
o репаративная.
Физиологическая регенерация выражается в постоянной перестройке костной ткани: гибнут, рассасываются старые и формируются новые структуры кости.
Репаративная регенерация происходит при повреждении костной ткани и направлена на восстановление ее анатомической целостности и функции.
Выделяют 4 фазы репаративной регенерации:
1 фаза. Катаболизм тканевых структур, пролиферация клеточных элементов
В ответ на травму тканей и кровоизлияние аналогично процессу заживления раны возникает гидратация тканей, направленная на расплав-ление и рассасывание погибших клеток. Развивается посттравматический отек, который усиливается к 3-4 дню, а затем медленно стихает. Начинается репродукция и пролиферация кле-точных элементов.
2 фаза. Образование и дифференцировка тканевых структур Характеризуется прогрессирующей пролифе-рацией и дифференцировкой клеточных элементов, вырабатывающих органическую основу костного регенера-та. При оптимальных условиях образуется остеоид-ная ткань, при менее благоприятных хондроидная, которая впоследствии замещается костной. По мере развития и обызвествления костной ткани происходит резорбция хондроидных и фибробластических структур.
3 фаза. Образование ангиогенной костной структуры (перестройка костной ткани)
Восстанавливается кровоснабжение регенерата, происходит минерализация его белковой основы. К концу стадии из костных балок образуется компактное вещество кости.
4 фаза. Полное восстановление анатомо-физиологического строения кости
Дифференцируется кортикальный слой, надкостница, восстанавливается костномозговой канал, происхо-дит ориентировка костных структур в соответствии с силовыми линиями нагрузки, то есть кость практически принимает свой первоначальный вид.
ВИДЫ КОСТНОЙ МОЗОЛИ
Различают 4 вида костной мозоли:
o периостальную (наружную),
o эндостальную (внутреннюю),
o интермедиарную,
o параоссальную.
Механизм образования всех перечисленных видов мозоли одинаков. Однако их функция разная.
Первые два вида мозоли образуются быстро, особенно периостальная. Основная их функция - фиксация отломков в месте перелома. Оба этих вида мозоли - явление временное.
Образование мозоли еще не свидетельствует о сращении перелома, а лишь подготавливает условия для этого. Сращение отломков происходит за счет интермедиарной мозоли, после чего пери- и эндостальная мо-золи резорбцируются.
В связи с бурным развитием и разрастанием костной ткани в рубцах, образующихся в поврежденных во-круг сломанной кости тканях, может идти метаплазия соединительной ткани с трансформацией ее в костную. Особенно это бывает тогда, когда повреждение окружающих тканей значительное. Эта часть костной мозоли называется пара-оссальной.
****
В доартритической стадии превалируют симптомы туберкулезной интоксикации. Появляется субфебрилитет. Нарушаются сон, аппетит, трудоспособность. Ухудшается настроение, ребенок становится капризным. Характерна ночная потливость. Локальные про-явления крайне скудны. При образовании первичного остита в телах позвонков могут появиться малозаметные изменения осанки. Спина становится уплощенной, живот выступает кпереди. Походка становится как бы горделивой (поза Гранда). При поясничной локализации больной избегает наклонов и поднимает брошенный на пол предмет, присаживаясь на корточки и опираясь рукой о переднюю поверхность бедра. При доартритическом поражении нижних конечностей может появиться еле заметная хромота. Боли беспокоят редко, в основном по ночам. Туберкулиновые пробы всегда положительны. Рентгенологически удается выявить очаг деструкции округлой формы, иногда окруженный ободком повышенной оптической плотности.
С наступлением артритической стадии туберкулезного спондилита появляются отчетливые боли в спине, особенно при физической нагрузке. Характерные нарушения осанки становятся достаточно отчетливыми. В процессе прогрессирования заболевания деструкции подвергается как межпозвонковый диск, так и тела прилежащих к нему двух позвонков. При этом тела позвонков деформируются, приобретая клиновидную форму. Это находит выражение в формировало
нии упюобрюиого кифоза (горба). Вначале этот горб имеет локальный "пугоЕч<гп,1й . мщ. Он заметен по выстоянию остистых отрост-ков од!юго-д"ух памюиюви Надавливание и поколачивание по высто ящим отросткам болезненно. Затем горб увеличивается и приобретает характерную толмю для спондилита остроугольную форму. При наличии пути >. горби болевые ощущения вызывают рефлекторное сокращение мышц спины - симптом "вожжей" Корнева, Осевая нагрузка на птиомочник всегда болезненна. Больные становятся малоподвижными, избегают стояния и сидения, стремятся опереться руками или занять горизонтальное положение. Образующийся гной скапливается парансршорально. В силу тяжести он опускается по поясн и чно-под водшшой мышце и появляется под кожей передней поверхности бедра тотчас ниже паховой связки. Скопление гноя обнаруживается по флкжтумрующей безболезненной припухлости, округлой форме без признаков острого воспаления. Эти натечные или "холодные" абсцессы весьма характерны для туберкулезного спондилита. Со временем они спонтанно могут превратиться в свищ со скудным жидким, кркшдоватым гнойным отделяемым. Изредка гной прорывается в позвоночный канал. От сдавления спинного мозга может развиться нижних спастический парапарез. Рентгенологически выявляется сужение межнозвонковой щели, клиновидность тел 2-3 позвонков, кифотическая деформация позвоночника и остеопороз. Иногда на контрастной рентгенограмме, сделанной в передне-задней проекции, можно выпить паравертебральные тени натечных абсцессов.
В артритической стадии туберкулезного коксита основными симптомами являются хромота, боль и атрофия больной конечности. Хромота носит фрактальный, раскачивающийся характер и происходит от потери тазобедренным суставом опорной функции. Снижение опороспособноети тазобедренного сустава является причиной симптома Треидбашбурга: при стоянии на одной больной ноге таз склоняется § здерй*вую сторону и ягодичная складка опускается. По мере разрушения тазобедренного сустава развивается его патологический въшшс Тогда нога относительно укорачивается и ее опороспособность почти шшюстью утрачивается. Постепенно развивается сгибатедьн&я контрактура в тазобедренном суставе. При этом компенсаторно усугубляется физиологический поясничный лордоз. Боль носит тупой характер, возникает при ходьбе, иногда по ночам. Боль локализуется а области таза, часто иррадиирует в об* ласть коленного суетавзь Атрофия конечности носит универсальный характер. Она проявляется истончением кожи, уменьшением мы-
подкожного жирового слоя и остеопороюм, Все КО-ягодицы до стопы выглядит значительно тоньше здо* в области сустава открываются характерные оииши. обнаруживают расширение суставной щели* ос-деструкции в головке бедра или стенках вертлуж* Затем суставные элементы бедра и таза рачрушают-свою конфигурацию. Наступает всрхне-задииЙ (шуь патологический вывих бедра (рис. 29), Прогрессирует :оог. Признаки периостальной реакции и остеосклероза от-
Г>"ргаезный гонит в артритической стадии характеризуется уфгуммик, Ги коленного сустава, сгибательной контрактурой, атро-фвся белра н голенн, хромотой и болями. Деформация сустава ела* ^кгеа ш шаровидной нлн веретенообразного увеличения его раз-каются контуры сустава, особенно в области падко-шовится отчетливо видимой фиксированное i тленном суставе положение конечности, бросает-гыиенне полноты как бедра, так и голенн, что про-г атрофии всех тканей конечности (рис. 30), При ту-ните становится отчетливо положительным симптом рис. 31). Этот симптом основан на сочетании атро-I и шитатерального отека подкожной клетчатки ябли-уетава. Петому складка кожи, заключенная между жней трети бедра на фоне атрофичной конечности, шетно толще, чем на здоровой стороне. Хромота ьги болями и сгибательной контрактурой в коленном порыл случаях, при переполнении сустава экссуда-[вные боли могут появиться по ночам. При несвое-пот лечении на уровне суставной шели или несколь-ршаюгея свищи с необильным крошковатым водным отделяемым. Характерно, что туберкулезные розового венчика грануляции. Рентгенологически об-теопороз всех элементов коленного сустава и суже-аеля (рис. 32). Возможно выявление очагов деструк-oмных шбяшн суставных поверхностей бедренной и й шжш, При шетно-деструктивных формах артри-рушаются без признаков остеосклероза что является отличительным призна-mmmmmmma (рис. 33). 1рм всех жталттщях мветно-суставного туберкулеза можно
повышенную СОЭ и лимфоцитов. Тубер-
кудиновые нробы обычно положительны. При исследовании отделяемого из свищей обнаруживаются микобактерин туберкулеза. В артритической стадии заболевания всегда имеется стойкий субфеб-
ршттет*
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 35
1. Стерилизация перевязочного материала и белья. Контроль стерилизации. Подготовить бикс с бельем и перевязочным материалом для стерилизации.
2. Местная, инфильтрационная и футлярная анестезия по А.В. Вишневскому. Собрать инструменты для местной анестезии.
3. Патогенез и принципы патогенетического лечения травматического шока. Решение ситуационной задачи.
4. Рожа. Клиническая картина. Осложнения. Лечение. Диагностика по слайдам.
*
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА И БЕЛЬЯ
К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны.
Перевязочный материал повторно не используется и после применения сжигается.
К операционному белью относятся хирургические халаты, простыни, полотенца, подкладные.
Перевязочный материал и белье стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стери-лизацией перевязочный материал и белье укладывают в биксы. Существуют три основных вида укладки бикса:
Универсальная укладка
Обычно используется при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяется на секторы, и каждый из них заполняется определенным видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещаются салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и т. д.
Целенаправленная укладка
Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Укладка для трахеостомии, для катетеризации подключичной вены, для перидуральной анестезии.
Видовая укладка
Используется в операционных, где требуется большое количество стерильного материала. При этом в один бикс укладывают, например, хирургические халаты, в другой - простыни, в третий - салфетки и так далее.
Стерилизуют 20 мин при давлении 2 атм и температуре 132,9
Хранение в биксах 48ч, в мешках - 24ч.
СПОСОБЫ КОНТРОЛЯ СТЕРИЛЬНОСТИ
Все методы контроля стерильности делят на прямой и непрямые. Прямым методом контроля стерильности является бактериологическое исследование: специальной стерильной палочкой проводят по стерильным инст-рументам (коже рук хирурга или операционного поля), после чего помещают ее в стерильную пробирку и отправ-ляют в бактериологическую лабораторию.
Бактериологический метод контроля стерильности является наиболее точным. Отрицательным моментом является длительность проведения исследования: результат посева будет готов лишь через 3-5 суток. Поэтому бак-териологическое исследование проводится в плановом порядке и по его результатам судят о методических погреш-ностях в работе медицинского персонала. Должно проводиться 1 раз в 7-10 дней.
Непрямые методы контроля используются в основном при термических способах стерилизации и позво-ляют определить величину температуры, при которой проводилась обработка, не давая точный ответ на присутст-вие или отсутствие микрофлоры.
При автоклавировании в бикс обычно укладывают ампулу (пробирку) с порошкообразным веществом, имеющим температуру плавления в пределах 110-120°С. После стерилизации при открытии бикса сестра прежде всего обращает внимание на эту ампулу: если вещество расплавилось, то материал (инструменты) можно считать стерильными. Для подобного метода наиболее часто используются: бензойная кислота (1° плавл. - 120°С), резор-цин (<;° плавл. - 119°С), антипирин (1° плавл. - 110°С).
Аналогичные непрямые способы используются при стерилизации в су-хожаровом шкафу. Однако здесь используют вещества с более высокими точками плавления (аскорбиновая кислота - 190°С, янтарная кислота -190°С, тиомочевина - 180°С), другие термоиндикаторы или термометры.
Контроль качества предстерилизационной обработки
С помощью, которых можно обнаружить на инструментах следы неотмытой крови или остатки моющих средств. Методы используются после проведения обработки перед стерилизацией.
Для обнаружения так называемой скрытой крови наиболее часто используется бензидиновая проба.
Для выявления следов моющих веществ используют кислотно-щелочные индикаторы, наиболее распро-странена фенол-фталеииовая проба.
**
Анестезия по А.В. Вишневскому (1922): является разновидностью инфильтрационной анестезии. А.В.Вишневский предложил способ послойной ане-стезии тканей слабым раствором новокаина под дав-лением, при этом большие объемы раствора в виде тугого "ползучего" инфильтрата распространяются по фасциальным ложам и подапоневротическим пространствам. Анестезия по Вишневскому по-зволяет оперировать почти на всех участках челове-ческого тела.
0,25% раствора новокаина до 1,5 - 3 л.
Преимуществом анестезии по Вишневскому яв-ляется, так называемая, гидравлическая препаровка тканей тугим "ползучим" инфильтратом, который разъединяя сращения, облегчает выделение пора-женного органа.
Инфилы рационная анестезия по А.В. Вишневскому соединяет в себе положительные качества инфильтрационной и проводниковой анестезии.
Анатомически метод основан на особенностях строения фасциальных образований. Раствор анестезирующего вещества, вводимый под давлением в эти футляры, распространяется в них и проникает к нервам и нервным окончаниям. Тугие прокаиновые инфильтраты продвигаются (ползут) по футлярам и сливаются между собой, именно поэтому А.В. Вишневский назвал свой способ анестезии методом ползучего инфильтрата.
Обезболивание проводит хирург в процессе операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем.
Инфильтрацию тканей нужно осуществлять до вскрытия футляра, так как при рассечении или случайном повреждении последнего раствор анестезирующего вещества будет выливаться в рану, вследствие чего создать плотный ползучий инфильтрат будет невозможно, а значит, и добиться достаточного обезболивающего эффекта. Тугая инфильтрация тканей обезболивающим раствором осуществляет гидравлическую препаровку тканей, в инфильтрате легко определяются сосуды, нервы, что позволяет избежать их повреждения, облегчает остановку кровотечения. Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% растворы прокаина или лидокаина с добавлением эпинефрина (3 капли раствора эпинефрина 1:1000 на 100 мл раствора анестетика). Для футлярной анестезии расходу ется большое количество раствора (до 800 и даже 1000 мл), но благодаря низкой концентрации анестетика и вытеканию в рану раствора при вскрытии футляров интоксикации выходе операциип^оисхолит
Примером может служить обезболивание при операциях на щитовидной железе. Для проведения анестезии пользуются 2 шприцами (2-и 5-миллилитровыми или 5- и 10-миллилитровыми). Для обезболивания кожи анестезирующий раствор вводят тонкой иглой внутрикожно, создавая желвак в виде "лимонной корочки" по всей линии разреза кожи (рис. 10).Каждый укол делают у края желвака, образованного предыдущим уколом. Через инфильтрированную кожу вводят прокаин в подкожную клетчатку. Достаточная инфильтрация подкожной клетчатки определяется приподниманием в виде валика всей области разреза.После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи обезболивающий раствор вводят по средней линии, инфильтрируя мышцы, и затем - под мышцы в направлении кверху, книзу и в | стороны.
Нагнетание прокаина под мышцы приводит к распространению его под средним листком фасции шеи, при этом он в виде футляра охваты-| вает щитовидную железу.
После рассечения мышц шеи и вывихивания в рану доли щитовидной железы производят дополнительную инфильтрацию обезболивающим раствором тканей у верхнего и нижнего полюсов железы и по задней её поверхности.
***
****
Рожистое воспаление, или попросту ро-жа - это поражение кожи стрептококком.
Стрептококки в настоящее время, как причина гнойных заболеваний встречается очень редко. Многолетнее, начиная с 1941 года, бездумное, широкое, неоправданное применение антибиотиков привело к измене-нию микробного пейзажа. Бывшие добропо-рядочные гнойные, гноеродные микробы, такие, как стафилококки и стрептококки вы-мерли и их пустующие экологические ниши заняли гнилостные микробы, в частности не-клостридиальные анаэробы. Вот почему по-следние годы течение гноеродной инфекции имеет столь тяжелое течение, несоответст-вующее тому, что описано в руководствах 20-30-40-летней давности. Если многие штаммы стафилококков оказались жизнестойкими и сохранились, то из всех видов патогенных стрептококков уцелело всего-навсего несколько штаммов являющихся причиной рожистого воспаления кожи. Строго говоря рожистое воспаление это не гнойное заболевание, потому что под влиянием стрептококковой инфекции возникает серозное ин-терстициальное воспаление кожи, гноя не образуется. Рожистое воспаление имеет ряд не совсем изученных особенностей:
1. Оно возникает на фоне каких-то иммунных сдвигов в организме, в результате чего человек стано-вится восприимчивым к стрепто-кокку.
2. Достаточно переболеть один раз рожистым воспалением кожи, чтобы появилась предрасполо-женность к рецидивам.
3. С другой стороны нередко рожи-стое воспаление поражает участ-ки кожи склонные к отекам. На-пример: нижние конечности при венозной недостаточности, при отеках лимфатического харак-тера, при отёках сердечного про-исхождения.
Рожистое воспаление встречается в виде 2-х клинических форм:
эритематозной формы, при которой видно воспаление, распространяющееся по ширине, захватывающее все новые и новые участки кожи. И в виде буллёзной формы, когда на фоне эритематозного поражения возникают пузыри отслоенного эпидермиса, наполнен-ные серозным экссудатом
Начинается внезапно. Первый признак - это колющие боли на коже, чаще всего, нижних конечностей. Больной об-ращает на это внимание и видит, что кожа в том месте, где он испытывает довольно сильный зуд, имеет необычную, пылающую, ярко-красную гиперемию ("языки пламени"). Зона гиперемии имеет чёткую границу с неизмененной кожей, причём она имеет фес-тончатые, причудливые края, что позволяет сравнивать зону поражения с географической картой. Говорят, что при роже имеется гиперемия картообразной формы, формы материка на географической карте. И эта гиперемия развивается на фоне выраженного отека кожи и подкожной клетчатки.
Уже через несколько часов, после начала заболевания ухудшается общее состояние, повышается температура до 39-40? С. Может возникнуть рвота, может быть бредовое со-стояние.
Когда выраженный отёк отслаивает эпи-дермис и образуются пузыри, наполненные серозным экссудатам, мы наблюдаем буллёз-ную форму.
Бывает ещё и осложнённая форма рожи, когда при буллёзной форме вскрытые пузыри инфицируются уже стафилококковой инфек-цией, тогда уже возникает гнойное воспале-ние подкожной клетчатки. В таких случаях говорят о флегмонозной форме рожи. По су-ти дела флегмонозная форма рожи это уже не чистая рожа, это уже присоединение до-полнительной инфекции, это суперинфекция, стафилококком или кишечной палочкой или протеем. Если же присоединяется гнилостная инфекция, то возникает тогда гнойно-некротическая форма рожи.
Лечение неосложненной рожи имеет свои существенные особенности. Если на ро-жистую поверхность положить влажную по-вязку, смоченную фурацилином, или гипер-тоническим раствором, или борной кислотой, вы обязательно приведете к резкому ухудшению течения процесса. Рожистое воспаление не терпит применения влажных повязок! Лучше всего оставить рожистую поверхность открытой. Смазывая 3% йодной настойкой 3-4-5 раз в сутки, можно вылечить рожистое воспаление. Настойка йода вызывает хороший дезинфецирующий эффект, кроме того, йод обладает прижигающим действием; от-шелушивая поражённый эпителий. Учитывая высокую температуру и тяжелое состояние пациента необходимо применять лечение ан-тибиотиками, которые эффективны в от-ношении граммположительной флоры. Это антибиотики группы ампициллина или цефа-лоспорина.
Более совершенное альтернативное лече-ние, чем смазывание настойкой йода, это облучение рожистой поверхности ультрафиолетовым светом, иначе говоря, кварцевой лампой (УФО). Облучение в размере одной дозы, вызывающей кожную гиперемию, дает тот же самый, что и смазывание йодом, но гораздо более сильный бактерицидный эффект и эффект отшелушивания. В случае, применения облучения ультрафиолетовой лампой, йодом мазать не надо, а нужно вызывать дубление поражённой кожи 96% спиртом. Если имеет-ся осложнённая форма рожи, флегмонозная или флегмонозно-гангренозная, приходится применять те способы лечения, которые при-меняются при флегмонах. Это широкое вскрытие большим разрезом, иссечение всей омертвевшей гнойно-расплавленной клетчат-ки и на непродолжительное время тампони-рование с гидрофильными мазями или ги-пертоническим раствором. С появлением грануляций, с исчезновением острой фазы воспаления - накладываются швы.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 36
1. Профилактика нагноения операционных ран. Понятие о госпитальной инфекции.
2. Клиническое течение эфирного наркоза (стадии и уровни наркоза). Решение ситуационной задачи.
3. Хронический гематогенный остеомиелит. Диагностика и лечение. Интерпретация рентгенограмм.
4. Тромбозы и эмболии магистральных артерий конечностей. Клиническая картина. Принципы лечения. Диагностика по слайдам сухой и влажной ишемической гангрены конечностей.
*
ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ - заболевания или осложнения, развитие которых связано с инфициро-ванием больного, произошедшим во время его нахождения в хирургическом стационаре.
Госпитальная (нозокомиальная) инфекция остается важнейшей проблемой хирургии, несмотря на постоян-ное совершенствование методов асептики и антисептики.