Клиническая и электрокардиографическая диагностика фибрилляции предсердий. Лечение. 3 страница

Ревматоидный артрит (РА) – это хронически протекающее соединительнотканное системное заболевание, характеризующееся прогрессирующим поражением преимущественно перифирических (мелких) суставов по типу эрозивно-дестуктивного полиартрита.

Этиология данного заболевания на данный момент чётко не установлена. Однако известно, что данное заболевание развивается при наличии у человека генетической предрасположенности. Считается, что имеет место наследование дефекта иммунной системы. Дефицит Т-супрессорной системы провоцирует возникновение детерминированных аутоиммунных процессов. Наследственный этиологический фактор активирует развитие иммунного ответа организма. Повреждение суставов начинается с возникновения воспалительного процесса синовиальной оболочки с последующей её инфильтрацией плазматическими клетками, Т-лимфоцитами и макрофагами. При взаимодействии макрофагов с хелперами (Т-лимфоциты) происходит активация последних, которая ведёт к усиленной пролиферации В-лимфоцитов и их дальнейшую дифференцировку до плазматических клеток, которые в свою очередь продуцируют изменённый IgG, воспринимающийся иммунной системой как чужеродный агент. Реакций лимфоузлов, селезёнки и синовии на изменённый IgG является выработка специфических антител – ревматоидных факторов (IgM, A, G). В результате взаимодействия ревматоидного фактора с чужеродным агентом происходит образование иммунных комплексов, которые фагоцитируются макрофагами синовиальной оболочки и нейтрофилами. В процессе фагоцитоза выделяются медиаторы воспаления и лизосомальные ферменты, развивающие воспалительные и деструктивные изменения в хряще и синовии.

Клиническая симптоматика ревматоидного артрита может носить ярко выраженный характер, а может стихать и даже временно полностью исчезать (в период ремиссии).

При тщательно собранных анамнестических данных, возможно выявить факт наличия продромального периода заболевания, длительность которого может варьировать от нескольких недель до нескольких месяцев. В продромальном периоде больной предъявляет жалобы на: повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, потливость, периодические артралгии, 30% больных жалуются на утреннюю скованность.

По степени выраженности различают следующие варианты ревматоидного артрита: моноартрит, полиартрит, олигоартрит. В зависимлсти от наличия в сыворотке крови специфического ревматоидного фактора: серопозитивный (РФ «+»), серонегативный (РФ «-»).

Начало заболевания, как правило, носит подострый характер, характеризуется умеренными болезненными ощущениями в суставах при движении, скованностью суставов в утреннее время суток, болезненностью их при пальпации и наличием гиперемии вокруг. Лишь в некоторых случаях данное заболевание начинается остро – резко и беспричинно повышается температура тела, появляется ощущение озноба, увеличиваются лимфатические узлы, больные жалуются на резкие интенсивные боли в суставах.

Основным диагностическим клиническим признаком является суставной синдром. Наиболее часто суставы поражаются симметрично с обеих сторон. Рассмотрим клинические проявления поражений различных суставов и других органов и систем:

· суставы кисти: чаще всего в патологический процесс вовлекаются проксимальные межфаланговые, запястные и II-III пястно-фаланговые суставы. Появляется припухлость и болезненность при движении. Веретенообразный вид пальцев кисти является следствием воспалительного процесса в проксимальных межфаланговых суставах. Больной не в состоянии сжать руку в кулак. По мере того, как прогрессирует заболевание, кисть деформируется по типу «плавника моржа» (характеризуется отклонением пальцев к локтевой кости), «шеи лебедя» (образование контрактуры пястно-фалланговых суставов), «пуговчатой петли» (сгибание в области пястно-фаланговых суставах и разгибание дистальных межфаланговых суставов);

· суставы запястья: наличие болезненности, припухлости, постепенное развитие анкилоза;

· лучезапястные суставы: припухлость, болезненность, анкилоз – достаточно редкое явление;

· может развиваться теносиновит – поражение влагалищ сухожилий кисти. Теносиновит сопровождается, так называемым, синдромом карпального канала, который характеризуется нарушением чувствительности большого, среднего и указательного пальцев с нарушением их двигательной функции, болью, которая имеет тенденцию к распространению до области локтя;

· локтевые суставы: наличие интенсивной боли, ограничение подвижности при сгибании и разгибании;

· плечевые суставы: наличие припухлости, болезненности при пальпации, ограничение подвижности. Иногда развивается припухлость в подмышечной впадине и переднебоковой области плеча;

· коленные суставы: их поражение характеризуется не только припухлостью и болью, но и наличие выпота в самом суставе. Постепенно развивается сгибательная контрактура;

· суставы стопы: чаще всего в процесс вовлекаются плюсне-фаланговые суставы II, III, IV пальцев. Развивается припухлость, прогрессирует боль при ходьбе и подпрыгивании, стопа деформируется по типу «hallux valgus»;

· в патологический процесс зачастую вовлекаются мышцы. Мышечная ткань постепенно атрофируется, что сопровождается снижением её силы и тонуса;

· при длительном течении ревматоидного артрита наблюдается истончение и сухость кожных покровов, появление подкожных кровоизлияний, нарушается трофика ногтей (как результат – ломкость, продольная исчерченность);

· появление ревматоидных узелков, которые чаще всего локализуются подкожно. Они представляют собой достаточно плотные, подвижные и безболезненные соединительнотканные образования;

· поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появлением таких патологических состояний, как: миокардиты, перикардитв, в единичных случаях формируются сердечные пороки;

· полиневропатии: в основном поражаются дистальные отделы нервных стволов. Наблюдается нарушение чувствительности, ощущение онемения и жжения в конечностях;

· возможно поражение лёгких – плеврит, фиброзирующий диффузный альвеолит;

· поражение почек представлено амилоидозом и гломерулонефритами.

Основными диагностическими показателями ревматоидного артрита являются: наличие остеопороза, краевых узур суставных поверхностей, подвывихов на рентгенограмме; гипохромная анемия и стойкое ускорение СОЭ в общем анализе крови; положительный ревматоидный фактор в диагностических титрах и повышение острофазовых показателей в биохимическом анализ крови; наличие рагоцитоза, ревматоидного фактора и воспалительного типа изменений в синовиальной жидкости при пункции сустава (артроцентезе).

Диагностические критерии ревматоидного артрита

Американская ревматологическая ассоциация (АРА), 1987г.

1. Утренняя скованность суставов и околосуставных тканей продолжительностью не менее 1 ч.

2. Артрит 3 и более суставных областей (припухание периартикулярных мягких тканей или наличие выпота в полости сустава (но не остеофиты), установленные врачом). Учитывают справа и слева по 14 суставным зонам: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые.

3. Артрит суставов кисти (припухание, по крайней мере, одного из следующих суставов: лучезапястных, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых).

4. Симметричный артрит (одномоментное поражение одинаковых суставных зон справа и слева - проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых).

5. Ревматоидные узелки (подкожные узелки, локализующиеся на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов).

6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови (у здоровых людей определяется менее чем в 5% случаев).

7. Рентгенологические изменения (типичные для ревматоидного артрита изменения на рентгенограмме кистей с лучезапястными суставами - эрозии или неравномерная декальцификация (остеопороз кисти) в пораженных суставах или непосредственно на смежных суставах).

8. Диагноз ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии 1 - 4 должны присутствовать, по крайней мере, в течение 6 недель.

Обозначения классический, определенный, вероятный не используются.

Лечение включает:

медикаментозную терапию;

немедикаментозные методы терапии;

ортопедическое лечение, реабилитацию.

Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:

подавляя избыточную активность иммунной системы;

блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.

Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.

В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.

Собственно противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро — в течение 1–2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.

Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении). Имеются данные о подавлении прогрессирования эрозивного процесса в суставах при длительной терапии низкими дозами глюкокортикостероидов и о положительном их влиянии на функциональный статус больного. В то же время из практики хорошо известно, что назначение только глюкокортикостероидов, без других иммуносупрессивных средств (БПВП), редко дает возможность достаточно эффективно контролировать течение болезни.

Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.

Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.

Основными целями лечения при РА являются купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;

торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;

улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов, показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии и магнитно-резонансной томографии у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.

При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.

Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно».

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.

Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.

Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.

Способность индуцировать клиническую ремиссию.

Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1–3 мес от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения.

БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.

К БПВП первого ряда относятся следующие.

Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7,5–25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2–4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3–4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).

Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.

Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

метотрексат + лефлуномид;

метотрексат + циклоспорин;

метотрексат + сульфасалазин;

метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ. biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.

К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-);

ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));

анакинра (воздействует на интерлейкин-1);

абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).

Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.

Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.

Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.

Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает 0,5–2% от общей численности населения в промышленно развитых странах [1, 2]. У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [3]. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное приводить к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.

Патогенез заболевания весьма сложен и во многом недостаточно изучен. Несмотря на это, к настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии ревматоидного воспаления, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него (рис. 1). Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов — цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате — к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение включает:

медикаментозную терапию;

немедикаментозные методы терапии;

ортопедическое лечение, реабилитацию.

подавляя избыточную активность иммунной системы;

блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.

Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:

купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;

торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;

улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов [4, 5], показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии [7] и магнитно-резонансной томографии [8] у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.

Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом [9]. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно» [10].

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.

Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.

Способность индуцировать клиническую ремиссию.

Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1–3 мес от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения. Основные параметры, характеризующие БПВП, представлены в таблице 1.

К БПВП первого ряда относятся следующие.