Клинико–психологическая характеристика акцентуаций ПОНЯТИЕ ПСИХОПАТИИ...

Клинико–психологическая характеристика акцентуаций ПОНЯТИЕ ПСИХОПАТИИ

С точки зрения нормального челове­ка, в таких ситуациях нет ничего особенного, но для психопата они ста­новятся значимыми именно из-за его аномалий характера, поскольку задевают его самое слабое место. Например, при истерической психопатии необоснованные претензии психопата на всеобщее внимание могут не встретить желаемого отноше­ния окружающих, и происходит срыв, декомпенсация.

Клинико–психологическая характеристика акцентуаций ПОНЯТИЕ ПСИХОПАТИИ...

Клинико–психологическая характеристика акцентуаций ПОНЯТИЕ ПСИХОПАТИИ И АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА 1.1 Определение психопатии Психопатия – это аномалия характера, от которой страдает либо сам человек, либо общество. Эти врожденные или приобретенные в раннем возрасте аномалии характера приводят к дисгармоническому формиро­ванию личности и нарушают социальную адаптацию человека. Важной особенностью психопатии, из-за которой такие пациенты по­падают в поле зрения психиатра, является декомпенсация при различных неблагоприятных воздействиях, в частности после психической травмы и при психотравмирующей ситуации.

При психастени­ческой психопатии такой ситуацией может оказаться необходимость принимать быстрые решения. При эпилептоидной психопатии психотравмирующим оказывается любое покушение на «авторитет» психопата или попытки противодействия его властности и деспотизму и так далее.

Психопатия определяет психический облик человека, накладывает отпечаток на весь душевный склад, в течение всей жизни не подвергает­ся существенным изменениям и мешает самому человеку приспосабли­ваться к окружающему. Диагноз психопатии устанавливают на основании трех основных при­знаков, предложенных выдающимся русским психиатром П. Б. Ганнушкиным.

1. Тотальность патологических черт характера, которые проявляются всегда и везде, в любых условиях, и при Стрессах, и при их отсутствии. 2. Стабильность патологических черт характера – они впервые про­являются в детском или подростковом возрасте, реже у взрослых, и за­тем сохраняются на протяжении всей жизни человека.

3. Нарушения адаптации (приспособления) именно вследствие пато­логических черт характера, а не из-за неблагоприятного внешнего воз­действия. Психопатия формируется при сочетании врожденной или приобре­тенной в раннем детском возрасте неполноценности нервной системы с неблагоприятным воздействием окружающей среды.

Но психопатия – это не только неправильное воспитание в детстве и педагогическая запу­щенность (хотя этот фактор имеет чрезвычайно важное значение для утяжеления проявлений психопатии). Одного лишь влияния таких внешних факторов для формирования психопатии недостаточно.

В основе психо­патии лежит именно неполноценность нервной системы. То, что у человека имеются какие-либо отклонения от нормального общепринятого в обществе поведения, еще не дает оснований говорить о психопатии.

Психопатоподобные состояния (то есть напоминающие психопатию по своим проявлениям) возможны и при некоторых других заболеваниях, например при психических нарушениях в результате перенесенной че­репно-мозговой травмы, инфекционных заболеваниях центральной нерв­ной системы, алкоголизме, наркомании и токсикомании, некоторых эн­докринных нарушениях и других. Основным их отличием от психопатий является то, что психические нарушения при психопатии возникают уже с детского или подросткового возраста, а при психопатоподобных состоя­ниях поведение и развитие личности до возникновения основного забо­левания было нормальным, а психопатоподобные нарушения вторичны и появляются уже спустя какой-то промежуток времени после развития основного заболевания.

В отличие от душевных заболеваний, психопатиям не свойственно прогрессирующее развитие и возникновение дефекта личности. От неврозов психопатии отличает то, что патологические черты ха­рактера определяют весь психический облик человека и наблюдаются на протяжении всей его жизни.

При не резко выраженных отклонениях характера, не достигающих уровня патологии и в обычных условиях, не приводящих к нарушению адаптации, говорят об акцентуация характера. Это не болезнь, а один из вариантов нормы и подразумевает индивидуальные особенности харак­тера каждого человека.

Но при психотравмирующей ситуации деком­пенсация может произойти и у акцентуированной личности. Причин возникновения психопатий множество.

Имеют немаловажное значение конституциональные, наследственные факторы – у родителей, страдающих психопатией, чаще всего рождают­ся дети с аналогичной патологией. Такие психопатии называют консти­туциональными, генуинными или «ядерными».

Это самый неблагопри­ятный вариант психопатий, которые невозможно корректировать даже при правильном воспитании ребенка. Алкоголизм или наркомания у родителей – тоже одна из частых при­чин психопатии у детей.

Играют роль и вредности в период внутриутробного развития, осо­бенно если во время беременности женщина употребляла спиртные на­питки, курила, принимала лекарства, которые оказывают неблагоприятное влияние на развитие плода, или у нее были отравления какими-либо ве­ществами, а также психические травмы или инфекционные заболевания (особенно вирусные). Недостатки питания беременной женщины, тяже­лые токсикозы, угроза прерывания беременности и отслойка плаценты и многие другие факторы отрицательно влияют на плод.

Различные родовые травмы, асфиксия в родах, наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, трудные длительные роды с угрозой для жизни ребенка, если у роженицы узкий таз и крупный ребенок, в ре­зультате чего происходит сильное сдавление головы при прохождении родовых путей, – все это играет роль в возникновении психопатий. Неблагоприятными факторами являются и различные вредные воз­действия на развивающийся мозг, заболевания центральной нервной сис­темы или длительные истощающие болезни, перенесенные ребенком в первые 2–3 года жизни.

Играют роль в возникновении психопатий и черепно-мозговые трав­мы, мозговые инфекции (менингит, менингоэнцефалит, вирусные забо­левания), тяжелые отравления, перенесенные в первые 4 года жизни ре­бенка. Большое значение в развитии психопатии у ребенка, имеющего выше­отмеченные аномалии центральной нервной системы, имеет неблаго­приятное воздействие окружающей среды, в частности недостатки вос­питания.

Если ребенок растет в семье, где его воспитанием и коррекцией его неправильного поведения никто не занимается, например, когда зло­употребляют алкоголем оба родителя, или когда отец – алкоголик, а мать озабочена только проблемами пьянства мужа и тем, как обеспечить детей самым необходимым, или ребенок растет в атмосфере скандалов даже непьющих родителей, или воспитывается в неполной (когда нет одного из родителей) или деформированной семье (когда есть отчим или мачеха), или родители отдают его на воспитание бабушке с дедуш­кой, а те его обожают и во всем потакают, – то все аномалии характера еще более усиливаются. А если ребенок воспитывается в благоприятной обстановке и родители его обучают нормам поведения в обществе, формируют положительную нравственно-этическую позицию с детских лет, объясняя, что позволе­но делать в коллективе, а что непозволительно, а если он провинился, то ему спокойно и дружески объясняют неправильность его поступков, без деспотизма, физических наказаний или иных травмирующих психику ребенка воздействий, – то в целом есть возможность корригировать по­ведение ребенка уже с детства, и в дальнейшем он вырастает не эгоцент­ричным, как при многих видах психопатий, а приобретает способность считаться и с мнением других людей, а не только с собственными при­хотями.

Определение понятия «Акцентуация характера» В периоде становления характера его типологиче­ские особенности, не будучи еще сглажены и затушева­ны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т. е. патологические аномалии характера. Со взрослением черты акценту­аций обычно сглаживаются.

Это позволило нам гово­рить о «преходящих подростковых акцентуациях харак­тера». Типы акцентуаций характера весьма сходны и частично совпадают с типами психопатий.

Наибольшую известность получил термин К. Leongard (1968)–“акцентуированная, личность”. Однако, правильнее говорить об “акцентуациях характера”.

Личность - понятие гораздо более сложное, чем характер. Она включает интеллект, способности, наклонности, мировоззрение и т. д. В опис­аниях К. Leonhard речь идет именно о типах характера.

К тому же в странах с немецким языком термин “акцентуированная личность” стали использовать как клинический диагноз вместо термина “психопатия”, что правомерно, если рассматривать акцентуации как крайние варианты нормы. Отличия между акцентуациями характера и психопатиями основываются на диагностических критериях П. Б. Ганнушкина (1933)– О. В. Кербикова (1962).

При акцентуациях характера может не быть ни одного из этих признаков: ни относительной стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности его проявлений во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации со следствия тяжести аномалии характера. Во всяком случае, никогда не бывает соответствия всем этим трем признакам психопатии сразу.

Как указывалось, обычно акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с повзрослением. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях.

Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает непродолжительной. В добавление к критериям П. Б. Ганнушкина, О. В. Кербикова можно отметить еще один важный признак, отличающий акцентуации и психопатии.

При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, и самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины. При акцентуациях нарушения возникают только при определенного рода психических травмах, в некоторых трудных ситуациях, а именно: лишь тогда, когда они адресуются к “месту наименьшего сопротивления”, к “слабому звену” данного типа характера.

Иные трудности и потрясения, не задевающие этой ахиллесовой пяты, не приводят к нарушениям и переносятся стойко. При каждом типе акцентуации имеются свойственные ему отличные от других типов, “слабые места”.

На основании сказанного можно дать следующее определение акцентуации характера. Акцентуации характера – это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрез­мерно усилeны, вследствие чего обнаруживается изби­рательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повы­шенной устойчивости к другим.

РАЗГРАНИЧЕНИЕ ПСИХОПАТИЙ ПО ТЯЖЕСТИ И АКЦЕНТУАЦИЙ ПО ВЫРАЖЕННОСТИ Как писал П. Б. Ганнушкин, степень проявления пси­хопатий "Представляет прямо запутывающее богатство оттен­ков – от людей, которых окружающие считают нормальными,– и до тяжелых психотических состояний, требующих интерни­рования"'. Попытка как-то систематизировать эти степени, пред­ставляет насущную практическую задачу.

Это способствовало бы уточнению прогноза, смогло бы оказать помощь в эксперт­ной практике и содействовало бы более дифференцированно­му подходу к семейной и трудовой реадаптации. В последние годы в судебно-психиатрической экспертизе получил распрост­ранение термин "глубокая психопатия".

Им обозначаются наиболее тяжелые случаи, где на высоте декомпенсации возникают психотичес-кие расстройства или исключающая вменяемость утрата спо­собности к "вероятностному прогнозированию своей деятель­ности и соответствующей коррекции своего поведения" или в основе нарушении характера лежат выраженные эндок­ринные расстройства. По материалам судебной экспертизы, случаи психопатии, исключающие вменяемость, у подростков встречаются значительно чаще, чем у взрослых, – у 15–17% экспортируемых вмес­то 3-5% . Разделение психопатий на три степени тяжести было осуществлено Л. И. Спиваком в отношении эксплозивного типа.

При этом учитывались возраст формирования, тяжесть декомпенсации, патологические изменения на пневмо - и элек­троэнцефалограмме и др. Однако критерии разграничения по трем степеням тяжести не были предметом специального ис­следования.

Тяжелая психопатия (степень III), Компенсаторные меха­низмы крайне слабы, едва намечаются или бывают лишь пар­циальными, охватывая лишь часть психопатических особенно­стей, но зато достигают здесь такой гиперкомпенсации, что сами выступают уже как психопатические черты. Компенсации всег­да неполные и непродолжительные.

Декомпенсации легко воз­никают от незначительных причин и даже без видимого пово­да. На высоте декомпенсаций картина может достигать психо-тического уровня (тяжелые дисфории, депрессии, сумеречные состояния и др.

). При тяжелой степени некоторых психопатий (шизоидной, психоастенической и др.) нередко возникают ди­агностические сомнения – не являются ли данные случаи пси-хопатоподобным дефектом при шизофрении или ее вялотеку­щей формой.

Однако ни признаков процесса, ни четких указа­ний на перенесенный в прошлом шизофренический шуб обна­ружить не удается. Нарушения поведения могут достигать уров­ня уголовных преступлений, суицидных актов и других действий, грозящих тяжелыми последствиями для самого психопата или его близких.

Обычно имеет место постоянная и значительная социальная дезадаптация. Такие подростки рано бросают уче­бу, почти не работают, за исключением коротких эпизодов или условий принудительного труда.

Живут они за счет других или за счет государства. Обнаруживается полная неспособность к поддержанию семейных отношений – связи с семьей разорва­ны или крайне натянуты из-за постоянных конфликтов или носят характер патологической зависимости (психопата от кого-либо из членов семьи или последних от психопата).

Дезадаптация отчетливо выступает также в среде сверстников. Самооцен­ка характера неправильная или отличается парциальностью – подмечаются лишь некоторые черты, особенно проявления па­тологической гиперкомпенсации.

Критика к своему поведению заметно снижена, а на высоте декомпенсаций может полнос­тью утрачиваться. Выраженная психопатия (степень II).

Компенсаторные ме­ханизмы нестойки, и в силу этого компенсации непродолжи­тельны. Декомпенсации могут возникать от незначительных поводов.

Тяжелые декомпенсации и серьезные нарушения по­ведения обычно все же следуют за психическими травмами или возникают в трудных ситуациях. Социальная адаптация бывает неполной и нестойкой.

Работу или учебу то бросают, то возоб­новляют. Способности остаются нереализованными.

Отноше­ния с родными полны конфликтов или отличаются патологи­ческой зависимостью. Самооценка черт характера и степень самокритичности весьма разнятся в зависимости от типа пси­хопатии.

Умеренная психопатия (степень I). Компенсаторные меха­низмы достаточно выражены. Возможны продолжительные компенсации.

Срывы обычно ситуативно обусловлены, их глу­бина и продолжительность пропорциональны психической трав­ме. Декомпенсации проявляются заострением психопатических черт и нарушениями поведения.

Последние, однако, за исклю­чением особо тяжелых ситуаций, не достигают крайних степе­ней. Социальная адаптация неустойчива, снижена или ограни­чена.

При неустойчивой адаптации легко возникают срывы. При сниженной адаптации подростки учатся или работают явно ниже способностей.

При ограниченной Адаптации резко сужен круг интересов или жестко определена область, где возможна продуктивная деятельность и где иногда достигаются выдающи­еся результаты (так называемые "талантливые психопаты"). В других, даже близких областях сразу обнаруживается полная несостоятельность.

Семейные отношения отличаются дисгар­монией и крайней избирательностью (чрезмерная привязан­ность к одним членам семьи, конфликты и разрыв с другими). При большинстве типов психопатий (кроме истероидной и не­устойчивой) сохраняется относительно правильная оценка черт своего характера и критика к своему поведению, не всегда, однако, достаточно глубокая.

Степень отклонений характера сама по себе трудно подда­ется количественной оценке. Последнюю доступнее осуще­ствить по другим, зависящим от этих отклонений показателям [Личко А. Е., Александров А. А., 1973].

К ним относятся: 1) тя­жесть, продолжительность и частота декомпенсации, фаз, пси­хогенных реакций и, что особенно важно, соответствие их силе и особенностям вызвавших факторов; 2) степень тяжести край­них форм нарушений поведения; 3) оцениваемая в "длиннике" степень социальной (трудовой, семейной) дезадаптации; 4) сте­пень правильности самооценки особенностей своего характе­ра, критичности к своему поведению. Явная акцентуация.

Отличается наличием выраженных черт определенного типа характера. Тщательно собранный анамнез, сведения от близких, непродолжительное наблюдение за пове­дением, особенно среди сверстников, позволяют распознать этот тип.

Однако выраженность черт какого-либо типа не препят­ствует обычно удовлетворительной социальной адаптации. За­нимаемое положение соответствует способностям и возможно­стям.

Акцентуированные черты характера обычно хорошо ком­пенсированы, хотя в пубертатном периоде они, как правило, заостряются и могут обусловливать временные нарушения адаптации. Однако преходящая социальная дезадаптация и нарушения поведения возникают только после тех психических травм и в тех трудных ситуациях, которые предъявляют повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуаций.

Скрытая акцентуация. В обычных условиях черты опреде­ленного типа характера выражены слабо или не видны совсем.

Даже при продолжительном наблюдении, разносторонних кон­тактах и детальном знакомстве с биографией трудно бывает составить четкое представление об определенном типе характе­ра. Однако черты этого типа ярко выступают, порою неожидан­но для окружающих, под действием некоторых ситуаций или психических травм, но только опять же тех, которые предъяв­ляют повышенные требования к "месту наименьшего сопротив­ления".

Психические травмы иного рода, даже тяжелые, могут не выявить типа характера. Выявление акцентуированных черт, как правило, не приводит к заметной дезадаптации или она бывает кратковременной.

Самооценка может включать как ла­тентные черты, так и черты противоположные, являющиеся следствием компенсации. Поэтому в самооценке могут фигу­рировать, казалось бы, несовместимые сочетания шизоидности и гипертимности, истероидности и психастеничности и т. п. ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ПСИХОПАТИЙ И АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА 3.1. Динамика психопатий П. Б. Ганнушкиным был введен ряд понятий, отража­ющих динамику психопатий: возрастные кризисы (пубертатный и климактерический), идиопатические приступы или фазы, пси­хогенные и соматогенные реакции, конституциональные и си­туационные развития и др.

Наиболее распространенными тер­минами, относящимися к динамике психопатий у взрослых, являются понятия "компенсация" и "декомпенсация". Компен­сации могут осуществляться как за счет изменения "микросре­ды" (трудовой, семейной) на такую, где психопатические осо­бенности характера позволяют приспособиться наилучшим об­разом (например, уединенный образ жизни для шизоида), так и за счет активной выработки механизмов психологической за­щиты, манеры поведения, образа жизни, порою контрастных психопатическим чертам и затушевывающих эти черт.

Срыв компенсаторных механиз­мов в силу ли эндогенных особенностей динамики или под вли­янием факторов среды обозначается как декомпенсация. В подростковом возрасте компенсаторные механизмы не­редко еще недостаточно сформированы.

Зато, как правило, при­ходится иметь дело с подростковым заострением психопатичес­ких черт характера, особенно если психопатия (например, ши­зоидная) сложилась с детства. Однако подростковый возраст не только заостряет и ухудшает, но несет и новые компенсатор­ные возможности (например, "депсихопатизация" некоторых форм органических психопатий, наблюдавшихся в детстве).

Определенным вкладом в учение о динамике психопатий является изучение процесса их становления – описание этапов формирования конституциональных, приобретенных и органи­ческих психопатий. В. А. Гурьева и В. Я. Гиндикин выде­лили три этапа начальных проявлений, структурирования и за­вершения формирования.

Первые два этапа при конституцио­нальных и органических психопатиях падают преимуществен­но на детство. При приобретенных психопатиях второй этап при­ходится обычно на 15–18 лет.

С нашей точки зрения, выделе­ние этих этапов для подростковой психиатрии имеет в большей степени теоретическое, чем практическое значение. О них мож­но судить ретроспективно, когда психопатия уже сформирова­на.

Картина первого и даже второго этапов существенно не от­личается от транзиторных нарушений поведения в детстве и у подростков, и диагноз психопатии здесь может оказаться преж­девременным. Психопатические личности довольно часто вступают в противоречия с окружающими, создавая конфликтные ситуации, причем во время конфликта они испытывают дополнительное психогенное воздействие.

В такой ситуации происходит психопатическая реакция, которая прояв­ляется обострением аномальных особенностей характера. Даже после прекращения конфликта психопатическая реакция может сохраняться.

Обострение психопатических черт может произойти и после того, как человек переболел каким-то тяжелым заболеванием, или при хрони­ческих заболеваниях внутренних органов. Психопатические реакции обычно возникают внезапно, в ответ на малозначимые для психически нормального человека, но очень болезненные для психопата события.

Реакция больного всегда неадекватна, то есть не соответствует силе раздражителя, вызвавшего ее. Чаще всего она проявляется в виде протеста, возмущения, гнева, злобы, ярости и даже агрессии и разрушительных действий.

При неоднократных психотравмирующих воздействиях даже незна­чительных отрицательных факторов возникает длительная декомпенсация. При продолжительной декомпенсации наблюдается нарушение спо­собности больного приспосабливаться к окружающим условиям, резко выявляются все аномальные особенности характера и могут возникнуть новые психические нарушения.

У больных психопатией часто возникают неврозы, особенно истери­ческий невроз, могут формироваться сверхценные образования (идеи, значение которых больным слишком переоценено) и даже бредовые идеи – бред отношения, бред преследования, бред ревности и другие. Больные психопатией являются группой повышенного риска в ас­пекте возможности формирования алкоголизма и наркомании.

Кроме того, больным психопатией свойственно расстройство влече­ний, и в первую очередь сексуального. У многих из них наблюдаются сексуальные извращения – садизм, мазохизм, эксгибиционизм, гомо­сексуализм, педофилия, нарциссизм и многие другие.

Из-за расстройства влечений у больных психопатией также могут возникать конфликты с обществом, противоправные действия, включая насилие, после чего может произойти декомпенсация. 3.2. О динамике акцентуаций характера В отличие от психопатий представления об "акцентуирован­ной личности" и об "акцентуациях характера" оставались до последнего времени как о чем-то весьма статичном, раз и на­всегда данном.

Лишь в последние годы были предприняты катамнестические и лонгитудинальные исследования акцентуаций харак­тера некоторых типов – неустойчивого, гипертимного, эмоцио­нально-лабильного, конформного. Настоящая работа обобщает наблюдения над 124 подрост­ками мужского пола, которые были начаты в возрасте 14–17 лет и продолжались в послеподростковом (18–19 лет) и моло­дом (после 20 лет) возрасте.

Все эти случаи при первом обследо­вании были расценены как акцентуации характера. Можно выделить две основные группы динамических изме­нений при акцентуациях характера.

Первая группа – это преходящие, транзиторные изменения. По сути дела они по форме те же, что и при психопатиях.

На первом месте среди них стоят острые аффективные ре­акции. Если шоковые реакции, патологический аффект явля­ются реакциями психотического уровня и более свойственны тяжелым психопатиям (в иных случаях они возможны лишь в катастрофических ситуациях), то реакции, обозначенные нами как острые аффективные, относятся к субпсихотическому уров­ню, хотя нередко стоят на грани между физиологическим и па­тологическим аффектом.

Встречается несколько видов острых аффективных реакций. 1. Интрапунитивные реакции представляют собой разряд аффекта путем аутоагрессии – нанесение себе повреждений, покушение на самоубийство, учинение себе вреда разными спо­собами (отчаянные безрассудные поступки с неизбежными не­приятными последствиями для себя, порча ценных личных ве­щей и т. п.). Наиболее часто этот вид реакций встречается при двух казалось бы диаметрально противоположных по складу типах акцентуаций – сенситивной и эпилептоидной.

2. Экстрапунитивные реакции подразумевают разряд аффек­та путем агрессии на окружающее – нападение на обидчиков или "вымещение злобы" на случайных лицах или попавших под руку предметах. Наиболее часто этот вид реакции можно ви­деть при гипертимной, лабильной и эпилептоидной акцентуа­циях.

3. Импунитивная реакция проявляется тем, что аффект раз­ряжается путем безрассудного бегства из аффектогенной ситуа­ции, хотя это бегство никак эту ситуацию не исправляет, а час­то даже очень дурно оборачивается. Этот вид реакции чаще встречается при неустойчивой, а также при шизоидной акцентуациях.

4. Демонстративные реакции, конца аффект разряжается в "спектакль", в разыгрывание бурных сцен, в изображение по­пыток самоубийства и т. п. Этот вид реакций весьма характе­рен для истероидной акцентуации, но может встречаться и при эпилептоидной, и при лабильной. Другой вид транзиторных изменений при акцентуациях ха­рактера, наиболее выраженный в подростковом возрасте, – это преходящие психопатоподобные нарушения поведения ("пубертатные поведенческие кризы").

Катамнестические исследования. Показывают, что, если эти нарушения поведения возникают на фоне акцентуаций характера, то в 80% при повзрослении наступа­ет удовлетворительная социальная адаптация.

Однако прогноз зависит от типа акцентуации. Наиболее благоприятно предсказание при гипертимной акцентуации (86% хорошей адаптации), наименее – при неустойчивой (всего 17%).

Преходящие нарушения поведения могут проявляться в виде 1) делинквентности, т. е. в проступках и мелких право­нарушениях, не достигающих наказуемого в судебном поряд­ке криминала; 2) токсикоманического поведения, т. е. в стрем­лении получить состояние опьянения, эйфории или пережить иные необычные ощущения путем употребления алкоголя или других дурманящих средств; 3) побегов из дома и бродяжни­чества; 4) транзиторных сексуальных девиаций (ранней поло­вой жизни, промискуитета, преходящего подросткового гомо­сексуализма и др.). Все эти проявления преходящих наруше­ний поведения описаны нами ранее.

Наконец, еще один вид транзиторных изменений при ак­центуациях характера – это развитие на их фоне разнообраз­ных психогенных психических расстройств – неврозов, реак­тивных депрессий и т. п. Но в данном случае дело уже не огра­ничивается "динамикой акцентуаций": происходит переход на качественно иной уровень – развитие болезни. Ко второй группе динамических изменений при акцентуа­циях характера принадлежат его относительно стойкие изме­нения.

Они могут быть нескольких типов. 1. Переход "явной" акцентуации в скрытую, латентную.

Под влиянием повзросления и накопления жизненного опыта, акцентуированные черты характера сглаживаются, компен­сируются. В итоге у взрослых, в отличие от подростков, толь­ко на основании контакта и непосредственного наблюдения, даже продолжительного, без знания из анамнеза особеннос­тей поведений в подростковом периоде и без специального психологического обследования в большинстве случаев труд­но бывает составить четкое представление о типе акцентуа­ции.

2. Формирование на почве акцентуаций характера под действием неблагоприятных условий среды психопатических развитий, достигающих уровня явной патологии («краевые психопатии» по О. В. Кербикову). Для этого обычно бывает необходимо сочетанное действие нескольких факторов: 1) наличие изначальной акцентуации характера, 2) неблагоприятные усло­вия среды должны быть такими, чтобы адресоваться именно к "месту наименьшего сопротивления" данного типа акцентуации, 3) их действие должно быть достаточно продолжительным и, главное, 4) оно должно упасть на критический для формирова­ния данного типа акцентуации возраст.

Этим возрастом для шизоида является детство, для психастеника – первые классы школы, для большинства других типов – разные периоды под­росткового возраста (от 11–13 лет у неустойчивого до 16–17 лет у сенситивного типов). Только при паранойяльном типе крити­ческим является более старший возраст – 30–40 лет – период высокой социальной активности.

В случаях психопатических развитии так же, как при невро­зах и других реактивных состояниях, динамические изменения выходят за рамки акцентуаций. 3. Трансформация типов акцентуаций характера является од­ним из кардинальных явлений в их возрастной динамике.

Как известно, тип психопатии отличается стабильностью. Однако Н. И. Фелинской было указано на возможность определенных трансформаций типа психопатии со временем.

Наши лонгитудинальные исследования свидетельствуют о возможности оп­ределенных трансформаций типов акцентуации характера. В целом же проблема динамики акцентуаций характера, как справедливо указывает В. В. Ковалев, разработана еще недостаточно.

Однако представляется целесообразным подчеркнуть наиболее значимые феномены в динамике акцентуаций характера: 1) заострение черт акцентуированного характера в подрост­ковом возрасте, в период их формирования с последующим их сглаживанием и компенсацией (переход явных акцентуаций в скрытые); 2) развертывание черт определенного типа при скрытых акцентуациях под влиянием психических травм или трудных ситуаций, оказавшихся ударом по месту наименьшего сопротив­ления данного типа; 3) возникновение на фоне акцентуаций характера преходя­щих нарушений – девиаций поведения, острых аффективных реакций, неврозов и других реактивных состояний; 4) трансформация типов акцентуаций характера в силу кон-ституционально заложенных механизмов или влияний среды; 5) формирование приобретенных психопатий, для которых акцентуация характера послужила почвой, обусловившей изби­рательную уязвимость в отношении определенных неблагопри­ятных влияний среды. ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПСИХОПАТИЙ И АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА Вопрос о том, что является первопричиной возникновения аномалий характера, стал предметом споров ученых с первых шагов зарождения учения о психопатиях.

В. М. Бехтерев полагал, что причинами могут быть как неблагоприятная наследственность, так и тяжелые нравственные условия, неправильное воспитание, дурной пример родителей, тяжелые общие заболевания. На основе систематики формирования психопатий П. Б. Ганнушкина, можно систематизировать факторы, влияющие на возникновение и развитие акцентуаций характера у подростков, а в дальнейшем, возможно, и на появление психопатий.

Среди биологических факторов, приводящих к акцентуациям характера, выделяют: Действия пренатальных, натальных и ранних постнатальных вредностей на формирующийся в раннем онтогенезе мозг. К таким вредностям можно отнести тяжелые токсикозы беременности, родовые травмы, внутриутробные и ранние мозговые инфекции, тяжелые истощающие соматические заболевания.

Неблагоприятная наследственность, которая включает в себя определенный тип ВНД, алкоголизм родителей, предопределяющий тип акцентуации характера. Органические повреждения головного мозга, т. е. черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и т. п. «Пубертатный криз», обусловленный неравномерностью развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной системы, отягощенный физическим самочувствием, повышенной активностью эндокринной системы и «гормональной бурей».

К социально-психологическим факторам следует отнести: Нарушения воспитания подростка в семье. Влияние семейной среды на формирование личности является наиболее важным в силу того, что семья служит основным общественным институтом социализации личности (Соотношение между акцентуациями характера и наиболее неблагоприятными типами семейного воспитания будет раскрыто в главе 4 «Диагностическая и коррекционная работа»).

Школьную дезадаптацию. В подростковом возрасте падает интерес к учебе в силу изменения ведущего вида деятельности (согласно теории возрастной периодизации Д. Б. Эльконина).

В психологии предпринимались попытки выделения специфических школьных трудностей. С точки зрения одного из исследователей этой проблемы Д. Скотта, «…

Характер дезадаптации ребенка в школе можно определить по форме дезадаптированного поведения, а именно: по депрессивному состоянию, по проявлениям тревожности и враждебности по отношению к взрослым и сверстникам, по степени Эмоционального напряжения, по отклонениям в физическом, умственном и сексуальном развитии, а также по проявлениям асоциальности под влиянием неблагоприятных условиях среды». 3. Подростковый кризис.

В 12 –14 лет в Психологическом развитии наступает переломный момент – «подростковый кризис». Это пик «переходного периода от детства к взрослости».

Согласно Э. Эриксону, происходит «кризис идентичности – распад детского «Я» и начало синтеза нового взрослого «Я». В этот период процессу познания самого себя придается всеподавляющее значение. Именно этот процесс, а не факторы окружающей среды, рассматриваются как первоисточник все трудностей всех нарушений у подростков.

У них развивается самосознание, стремление к самоутверждению; их не устраивает отношение к себе как к детям, что приводит к аффективным вспышкам и конфликтам, которые могут быть как межличностными, так и внутриличностными. 4. Психическую травму.

Психосоциальную дезадаптацию могут вызвать отдельные психические состояния, спровоцированные различными психотравмирующими обстоятельствами (конфликты с родителями, друзьями, учителями, неконтролируемое эмоциональное состояние, вызванное влюбленностью, переживанием семейных разладов и т. п.). Таким образом, причинами патологического изменения личности подростка являются социальные и биологические факторы, которые действуют не изолированно, а тесно взаимодействуют. ТИПЫ ПСИХОПАТИЙ И АКЦЕНТУАЦИЙ ХАРАКТЕРА Тип акцентуаций и психопатий Краткая характеристика типа Проявление психопатий и акцентуаций Возможные последствия 1. Возбудимый (эксплозивная) Повышенная раздражительность, несдержанность, угрюмость, занудливость.

Обладают неустойчивым вниманием. Частая смена настроения.

Предпочитают физический труд. Агрессия, реакция злобы, повышенная конфликтность.

Злоупотребление алкоголем. Невротические срывы.

Асоциальное поведение. 2. Истерический Обидчивы, капризны.

Личность поверхностна, не свойственны усидчивость и трудолюбие. Хорошая память, раскованное мышление.

Эмоциональность проявляется ярко, любят преувеличивать. Завистливы.

Не обладают нормами морали. Беспредельный эгоцентризм.

Суицидальность. «Бегство в болезнь».

Алкоголизация и употребление наркотиков. Побеги из дома.

Патологическая лживость. Инфантилизм.

Нарушение адаптации к окружающему миру. 3. Психаастенический Пониженный фон настроения, опасения за себя, близких, робость, неуверенность, крайняя нерешительность, пассивен.

Дружелюбен, исполнителен. Боязливость, повышенный уровень тревожности, мнительность.

Склонность к психаастении 4. Астенический Нервная слабость, впечатлительность, чувствительность, робость, застенчивость, склонность к самоанализу. Тревожны.

Редко вступают в конфликты, пассивны, мнительны. Ситуация страха, угрозы, наказания, несправедливых обвинений.

Побеги из дома. Алкоголизация.

Склонность к психаастении. 5. Сенситивный Чувствительны, впечатлительны, обидчивы, ранимы, застенчивы, робки, пугливы.

Самоуничижение, реакция гиперкомпенсации. Избегают употребление алкоголя.

Суицидальное поведение. Неожиданная бурная агрессия.

6. Неустойчивый Неустойчивость психической жизни, недостаточность волевой деятельности, болтливость. Живое воображение.

Не любят одиночества. Частые прогулы, нарушения дисциплины, возможно социальная декомпенсация.

Грубость, упрямство. Гедонизм.

Наркотизм. Токсикомания Асоциальные криминальные поступки.

7. Циклоидный Общительность циклически меняется (высокая в период повышенного настроения, низкая в период подавленности). В период подъема настроения проявляют себя как люди с гипертимической акцентуацией, в период спада – с дистимической.

Возможен суицид. Бывают случаи маниакально – депрессивного психоза.

8.Гипертимный Чрезмерно приподнятое настроение, разговорчив, очень энергичен, самостоятелен, стремится к лидерству, оптимист. Употребление наркотиков, беспорядочная половая жизнь.

Склонность к аморальным поступкам Бывают случаи маниакально – депрессивного психоза. 9. Лабильный Очень изменчивое настроение, эмоции ярко выражены, словоохотливость, отвлекаемость на внешние события, влюбчивость.

Паникерство. Неудачи и горестные события воспринимает трагически.

Склонность к невротической депрессии. 10.

Шизоидный Замкнут, общение по необходимости. Холодность по отношению к людям, поведение и логика непонятны окружающим.

Любят одиночество. Малоконфликтны.

На все имеют свою точку зрения. Бесцеремонность.

Навязчивость. Шизофрения.

11. Эпилептоидный Тугоподвиженость.

Мышление конкретно, не способны на компромиссы. Мелочность, повышенная аккуратность.

Себялюбивы, эгоистичны. Дисфория (беспричинное мрачно – злобное настроение).

Склонность к алкоголизму. Бродяжничество.

Суицидальные реакции. Возможны тяжкие эксцессы.

 

Клинико-психологическое 11исследование

В истоках научной психодиагностики лежит клинико-психологический метод. Этот метод начал складываться на рубеже XIX-XX веков, объединяя в себе лучшие традиции классической психиатрии (внимательное, сочувственное наблюдение, интуитивное понимание больного человека) с новаторскими тенденциями к опытному, эмпирическому исследованию психических функций и личности.

Развитие клинико-психологического метода (клинического метода в психологии) в отечественной психологии тесно связано с именами А.Ф. Лазурского, Л.С. Выготского, А.Р. Лурии, В.Н. Мясищева, Б.В. Зейгарник; за рубежом наибольший вклад в его становление и развитие внесли П. Жане, Э. Крепелин, К. Гольдштейн, 3. Фрейд, Ж. Пиаже и другие.

В широком понимании клинико-психологический метод (беседа, наблюдение, сбор психологического анамнеза, анализ поведения и продуктов деятельности человека) позволяет изучать не болезнь, а больного, не столько классифицировать и диагностировать, сколько понимать и помогать. При этом он обращен как к настоящему, так и прошлому человека, так как личность не может быть понята вне процессов своего развития. Таким образом, клинико-психологический метод интегрирует всю доступную психологу информацию, относящуюся к генезу личности больного и патологических явлений.

Именно поэтому этот метод получил наибольшее распространение в современной медицинской психологии, особенно в школе В.М. Бехтерева - В.Н. Мясищева, традиционно апеллирующей к личности больного и его социальному функционированию. Кроме того, этот метод вместе с экспериментально-психологическим, по существу, решает основные задачи диагностики личности не только в рамках медицины, но и в смежных областях, в частности в медицинской педагогике, профотборе, профориентации, социальной психологии и других.

Важнейшей особенностью клинико-психологического метода является то, что он содержит в себе основные возможности экспериментального подхода к исследованию личности, заключенные в личностных опросниках, проективных приемах и даже в психофизиологических экспериментах, аналогом которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией человека. При клинико-психологическом исследовании каждый установленный факт может интерпретироваться в контексте всех сведений о больном, которыми располагает психолог, независимо от того, каким способом эти сведения получены. При этом интерпретация производится на основании не только полученной от больного информации, но и всех профессиональных знаний, всего личного жизненного опыта исследователя, необходимых для квалификации отдельных проявлений личности испытуемого и установления причинно-следственных связей [Иовлев, 1978; Вассерман с соавт. ,1994].

Отмеченная особенность интерпретации данных клинико-психологического исследования тесно соприкасается с проблемой зависимости успешности его проведения и адекватности интерпретации результатов от квалификации исследователя. Практически все авторы, пишущие о психодиагностике, отмечают, что, если в руках опытного медицинского психолога этот метод является идеальным диагностическим инструментом, позволяющим получить информацию об испытуемом, отличающуюся как большой прагматической ценностью, так и высокой валидностью, то при недостатке квалификации неформализованный характер получаемых результатов может создавать почву для неоправданно расширительной трактовки данных, гипердиагностики, приписывания испытуемому нехарактерных для него особенностей (в том числе по механизмам проекции и контрпереноса - собственных личностных особенностей и эмоциональных состояний) [Анастази, 1982; Гуревич с соавт., 1993; Шмелев, 1996].

Помимо субъективной интерпретации клинико-психологического материала, к существенным недостатком (ограничениям) этого метода психодиагностики многие авторы относят невозможность получения с его помощью сопоставимых данных в силу его неформализованности [Березин, 1985]. Однако здесь следует четко представлять, что неформализованность вытекает из сути клинико-психологического метода, направленного не только на познание (изучение с помощью специально разработанных психодиагностических средств), но и понимание другого человека.

Основу клинико-психологического метода составляют беседа с больным и наблюдение за его поведением. Другие клинические и экспертные методы являются их производными. Обратимся к краткому рассмотрению этих методов в соответствии с тем, как они представлены в классификации методов медицинской психологической диагностики (п. 1.1.).

Метод беседы

Метод беседы является главным диагностическим и терапевтическим инструментом в психологической практике и, соответственно, одним из ведущих методов медико-психологической диагностики, как консультативной, так и направленной на решение разнообразных экспертных задач. Беседа психолога с пациентом является одновременно диагностическим инструментом и инструментом формирования и поддержания психологического контакта. Поскольку беседа, как правило, предшествует инструментальному исследованию, она должна быть направлена на формирование у испытуемого адекватного отношения к психодиагностической процедуре, мобилизацию его на выполнение последующих экспериментальных методик и в оптимальном случае - актуализировать у испытуемого мотивацию самопознания [Зеличенко и др., ред., 1989].

В процессе беседы психолог не только получает необходимые ему диагностически значимые сведения, но и оказывает на больного психокоррекционное и психотерапевтическое воздействие, результаты которого (по механизму обратной связи) представляют ценную диагностическую информацию.

Метод беседы относится к диалогическим (интерактивным) техникам, которые предполагают вступление психолога в непосредственный вербально-невербальный контакт с обследуемым и достижение наилучших диагностических результатов за счет специфических особенностей этого контакта, релевантных диагностической задаче [Столин, 1987].

Фактор личного контакта, социально-психологическая ситуация взаимодействия психолога-диагноста и пациента заслуживают большего внимания, чем им обычно уделяется в психодиагностике. До последнего времени были известны лишь отдельные работы, посвященные «социальной психологии психологического исследования» [Дружинин, 1997; Rozenthal, 1966].
Установление позитивных отношений между участниками психодиагностической беседы требует специальной технологии проведения, которая предполагает, наряду с другими составляющими, контроль за состоянием самого психолога и умение расположить к себе собеседника, используя приемы личностно-ориентированной психотерапии. Важным элементом общения психолога с больным является так называемая триада К. Роджерса [Карвасарский, ред. 2000; Rogers, 1957]:

1. переживание психологом (психотерапевтом) эмпатического понимания внутреннего состояния пациента,

2. переживание психологом безусловной положительной оценки и принятия пациента (акцептация),

3. конгруэнтность переживаний психолога (аутентичность).

Овладение отмеченными коммуникативными навыками является трудной, но необходимой задачей психотерапевтически ориентированной диагностической работы с больным.
Как отмечалось, условия личного контакта психолога с больным диктуют необходимость социально-психологического подхода к пониманию их взаимоотношений. Согласно положениям современной социальной психологии, общение следует рассматривать в единстве его перцептивного, информационного и коммуникативного уровней. Поэтому помимо рассмотренной триады, относящейся к эмоционально-коммуникативному аспекту взаимоотношений, в процессе диагностической беседы психологу необходимы также наблюдательность и адекватность социальной перцепции (проявляется в правильном понимании другого человека, мотивов его поведения), позволяющие свободно ориентироваться в ситуации общения и помогающие учесть индивидуальные особенности собеседника и выбрать оптимальную тактику взаимодействия с ним. Высокий уровень рефлексии, аутоперцепции (адекватность самовосприятия) в контакте с больным также влияют на понимание его поведения и оценку ситуации общения в целом [Ташлыков, 1984].

Большое значение для обеих сторон (психолога и пациента) имеет информационно-познавательный аспект взаимоотношений в ходе психодиагностической беседы. Наряду с врачом, психолог является важнейшим источником сведений, необходимых больному для правильного понимания характера своего заболевания, актуального психического состояния и оценки жизненной ситуации, для формирования адекватной «модели ожидаемых результатов лечения» [Смирнов, Резникова, 1983]. Исследования показывают, что с нарастанием информированности увеличивается общая удовлетворенность больного, его способность и готовность к сотрудничеству; информированные больные дают более надежный анамнез и более точное описание симптомов, информация и успокоение больного в беседе повышает собственную активность и ответственность пациента в лечебном процессе, предотвращает регрессивные тенденции [Rosier, Szewczyk, 1987].

Наиболее важной при рассмотрении информационно-познавательного аспекта деятельности психолога в ходе диагностической беседы является проблема правильной постановки вопросов.
Одной из самых распространенных погрешностей является постановка вопроса в суггестивной форме, когда в самой его формулировке содержится внушаемый ответ. В этом случае больной сообщает лишь те сведения, к которым своими прямыми вопросами его направляет психолог, тогда как существенные области переживаний больного остаются невыясненными. Суггестивный характер вопросов не свидетельствует об истинном сотрудничестве с больным.

Другой вид погрешностей при постановке вопросов психологом возникает в ситуации, когда «ответы испытуемого в сочетании с имеющимися теоретическими и исследовательскими данными о личности и профессиональным опытом самого клинициста приводят к выдвижению предварительных гипотез. Процесс выдвижения гипотезы и последующей ее проверки настолько же полезен, насколько и опасен для клинической оценки. С одной стороны, он делает поиск более гибким и эффективным, по сравнению с тем, что дают тесты (опросники и другие стандартизованные процедуры). С другой стороны, клиницист под влиянием выдвинутой им гипотезы может замечать только данные, подтверждающие ее. Тип вопросов, их формулировка, неуловимые выражения согласия или несогласия могут повлиять на ответы пациента» [Анастази, 1982].

Что касается содержательной стороны клинико-психологической беседы, то ее тематика может быть разнообразной, однако ведущее значение для понимания психогенеза и актуального состояния больного имеет биографическая направленность беседы. В этом качестве беседа выступает как средство собирания психологического анамнеза.

Проблема психологического анамнеза разбирается в работе А.Е. Личко (1983), который подчеркивал его отличие от медицинского анамнеза и подразделял на психологический анамнез жизни и психологический анамнез болезни.

Психологический анамнез жизни предполагает беседу с больным по следующим темам.

• Перенесенные в прошлом болезни и реакции на них.
• Профессиональный путь, трудовая деятельность и удовлетворенность ими.
• Развитие семейных и интимных отношений.
• Отношения с ближайшим микросоциальным окружением вне семьи.
• Наиболее тяжелые события прошлой жизни (психические травмы) и реакция на них.
• Вредные привычки.

Эта ориентировочная схема собирания психологического анамнеза, предложенная А.Е. Личко, может варьировать в зависимости от целей и задач психологического исследования, отдельные разделы могут быть дополнены или сокращены. Схема позволяет несколько формализовать процедуру опроса больного и тем самым обеспечить подход к возможности сопоставления психолого-анамнестических данных различных больных, что в свою очередь может облегчить клинико-диагностический анализ как отдельного случая, так и групповых сравнений.

Психологический анамнез болезни собирается путем расспроса больного о жалобах и о влиянии болезни на различные сферы отношений. При выслушивании жалоб обращается внимание не только на их содержание, но и на то, в какой манере и какими словами эти жалобы предъявляются. Это помогает сформировать предварительную гипотезу об особенностях личности больного (которая будет уточняться и проверяться в ходе экспериментально-психологического исследования).

При сборе психологического анамнеза существенное значение могут иметь данные, полученные из беседы психолога с родственниками больного или другими членами его ближайшего микросоциального окружения.

Интерпретация результатов беседы до известной степени субъективна. Поэтому целесообразно сопоставлять информацию, полученную в беседе, с объективными сведениями, а также учитывать источники «погрешности оценки» личностных характеристик испытуемого, которую психолог проводит непосредственно в процессе беседы и наблюдения [Дружинин, 1997].

Психодиагностическое интервью

Психодиагностическое интервью определяется как метод получения информации о человеке в ходе живого диалога (очной беседы), в котором психолог задает вопросы, руководствуясь определенной целью и определенной коммуникативной тактикой (имеется в виду направленность, последовательность и форма постановки вопросов).

В литературе представлено несколько видов диагностического интервью в соответствии со следующими критериями: предварительно разработанный план (программа и стратегия) и стандартизации [Шванцара с соавт., 1978].

1. Управляемое интервью (программированное; имеет устойчивую стратегию; инициатива полностью на стороне интервьюера):

• стандартизованное (структурированное; заранее заданная, устойчивая стратегия и тактика);
• частично стандартизованное (устойчивая стратегия; тактика значительно более свободная);
• свободное (устойчивая стратегия, по крайней мере в основных чертах; тактика совершенно свободная).

2. Неуправляемое интервью (непрограммированное; инициатива на стороне отвечающего).

В клинической практике стандартизованное (структурированное) интервью, в котором заранее сформулированы все вопросы психолога и даны возможные ответы вариантов испытуемого, применяется довольно редко. Большинство медицинских психологов отдает предпочтение менее валидным, но при этом более естественным, частично стадартизованным (полуструктурированным) видам интервью.

Следует отметить, что структурированное интервью дает возможность хорошей квантификации понятий и сравнения разных испытуемых, обеспечивает уверенность в том, что будут заданы все необходимые вопросы, ограничивает непреднамеренное воздействие психолога на испытуемого, требует меньше времени для проведения, а также меньшего клинического опыта при обработке результатов. Недостатком структурированного интервью является то, что оно может восприниматься испытуемыми (особенно детьми и подростками) как напоминающее экзаменационный опрос, как не вполне естественная процедура, ограничивающая непосредственные реакции и стимулирующая защитные механизмы.

Используя свободное интервью, можно получить помимо диагностической информации, содержащейся в ответах испытуемого, много дополнительных сведений о поведении и эмоциональности испытуемого; оно способствует поддержанию психологического контакта с испытуемым; отличается значительным психотерапевтическим содержанием, обеспечивая при более высокой спонтанности испытуемого появление значимых диагностических признаков.

Примерную структуру диагностического интервью можно представить следующим образом [Шванцарассоавт., 1978]:

• введение (привлечение пациента к сотрудничеству)
• свободные, неуправляемые высказывания пациента
• общие вопросы («Что вы можете рассказать о своем детстве?»)
• подробный (детальный) расспрос
• завершение с попыткой ослабить напряжение, вызванное ситуацией исследования и выражением признательности пациенту.

Вопросы интервью бывают трех видов: [Шванцара с соавт., 1978]

• прямые - непосредственно касающиеся исследуемого предмета («Ты боишься грозы?»);
• косвенные - опосредованные, частично снижающие опасность внушения или симуляции («Что ты делаешь, когда бывает гроза?»);
• проективные - учитывающие идентификацию пациента с определенной группой либо с отдельным лицом («Дети боятся грозы?»).

Таким образом, психодиагностическое интервью является формализованным вариантом клинической беседы, сохраняя все ее основные преимущества и ограничения, а также особенности интерпретации результатов и межличностного взаимодействия с испытуемым.

Метод наблюдения

Метод наблюдения относится к основным общенаучным исследовательским методам и воплощает идеографический подход к исследованию реальности. Являясь основным и старейшим эмпирическим методом, наблюдение сохраняет свое первостепенное место в медицинской психодиагностике. Наблюдение сопровождает любые другие методы исследования (наблюдение во время клинико-психологической беседы, экспериментально-психологического исследования и т.п.). Его главное преимущество состоит в том, что более всех других методов диагностики, используемых в медицинской психологии, наблюдение позволяет увидеть поведение больного во всей широте его проявлений и, следовательно, получить о больном наиболее полное представление.

Основной задачей наблюдения как метода психодиагностики в клинике является оценка двух показателей: психического состояния больного и особенностей его личности [Личко, 1983]. Реализация этой задачи в рамках метода наблюдения предполагает возможность оказывать на пациента определенное влияние с целью стимулировать проявление интересующих психолога параметров поведения (личности) и переживаний (психического состояния). В связи с этим метод наблюдения предполагает целенаправленное восприятие, обусловленное задачей исследования [Блейхер с соавт., 1996]; он состоит «в преднамеренном, организованном, систематическом и целенаправленном восприятии и изучении психических явлений с целью отыскания их смысла» [Гуревич с соавт., 1993, с. 236]. При этом, в зависимости от цели, наблюдатель будет стремиться к целостному восприятию изучаемого явления или селективному отбору в восприятии только тех внешних проявлений психологической реальности, которые наиболее существенны с точки зрения предмета изучения [Корнилова, 1997].

А.Г. Шмелев (1996) при описании общей формально-логической схемы применения метода наблюдения и экспертной оценки в психодиагностике, выделяет два типа наблюдения, различающихся по уровню организованности процедуры проведения и стандартизированности анализа данных - поисковое (нестандартизированное) и аналитическое (стандартизированное) наблюдение. Автор отмечает, что при правильном научном подходе к наблюдению даже минимально организованное «поисковое наблюдение» характеризуется рядом признаков, которые делают его эффективным. К этим признакам относятся.

• Наличие цели и предмета наблюдения.
• Наличие процедурной схемы наблюдения, одинаковой для всех объектов наблюдения.
• Наличие признаков наблюдения (эмоциональные реакции, поведенческие проявления и другие внешние признаки, по которым можно сделать вывод о выраженности изучаемой психологической характеристики).

Примером контрольного списка признаков наблюдения является «Перечень черт личности для оценки поведения при психологическом исследовании и в течение пребывания в больнице» [Шванцара с соавт., 1978]. Список поведенческих характеристик подэкспертного, которые должны стать предметом клинико-психологического наблюдения при проведении судебно-психологической экспертизы, приводят Н. В. Васильева, И. А. Горьковая (1997): 1) контактность; 2) понятливость; 3) отношение к исследованию; 4) эмоциональное состояние; 5) общая оценка нейродинамики; 6) моторика; 7) особенности речи; 8) личностные особенности.

Приведенные характеристики, выявляемые психологом путем наблюдения за больным в ходе клинико- и экспериментально-психологического исследования, помогают оценить такие значимые для психодиагностики параметры, как достоверность результатов, способность имитировать болезненное состояние при установочном поведении, а также являются отчетливыми диагностическими признаками для квалификации характера и глубины интеллектуальных, эмоционально-волевых, личностно-характерологических нарушений.

Одним из наиболее эффективных методов клинико-психологической диагностики является включенное наблюдение, при котором наблюдатель находится в реальных деловых или неформальных отношениях с людьми, за которыми он наблюдает и которых он оценивает [Шмелев, 1996]. Типичным примером включенного наблюдения является наблюдение психолога (психотерапевта) за поведением пациентов в ходе групповой психотерапевтической (психокоррекционной) работы.

По мнению Б.Д. Карвасарского (1982), наблюдение в ходе групповой психотерапии обладает, по крайней мере, двумя преимуществами перед другими методами психологической диагностики:

• материалом для психодиагностики является процесс реального межличностного взаимодействия, в котором личность проявляется с наибольшей полнотой;
• в психотерапевтической группе, благодаря атмосфере благожелательного понимания со стороны остальных участников группы, больной приобретает возможность свободно выражать свои эмоции, что в других условиях может представлять для него значительную трудность.

К недостаткам (ограничениям) метода наблюдения, как и других клинико-психологических методов диагностики, относятся зависимость от опыта и субъективных особенностей исследователя, большие временные затраты и сложность количественной оценки данных. В значительной степени эти ограничения снимаются при использовании формализованных процедур регистрации хода и оценки результатов наблюдения (хотя при этом может частично утрачиваться основное преимущество этого метода - возможность видеть поведение во всей полноте его проявлений).

Регистрация наблюдения может осуществляться двумя основными способами. Как и при сборе анамнеза, данные наблюдения можно записывать «свободным текстом» в виде неформализованной записи, а также отмечать на специально разработанных картах и схемах. Количественная оценка данных наблюдения может быть получена с помощью 1) психологического шкалирования, используемого в основном в виде балльных оценок, и 2) измерения времени или хронометража [Корнилова, 1997].

Для повышения диагностической ценности метода наблюдения, в частности в процессе групповой психотерапии, целесообразно использовать так называемое программированное наблюдение, что позволит не только качественно, но и в определенной мере количественно оценивать различные психические свойства больных [Карвасарский, 1982; Корнева, 1985]. К методам программированного наблюдения в процессе групповой психотерапии следует отнести разработанный JI. Н. Друцкой, В. М. Шкловским (1985) способ анализа феноменологии индивидуального коммуникативного поведения, основанный на использовании данных наблюдения и вербальной продукции больных логоневрозом в процессе бесед и группового взаимодействия.

Наиболее формализованным видом психологического наблюдения, предполагающим серьезный количественный и качественный анализ, является аналитическое стандартизованное наблюдение. В основе его лежит определенная система признаков, на основании фиксации которых объект наблюдения относится к определенной категории. Стандартизованное наблюдение выполняется по строго очерченной методической схеме и состоит в выполнении специально обученным наблюдателем определенной последовательности действий, включающей фиксацию определенного материала наблюдения, выявление в этом материале определенных заданных элементов и признаков, запись в протокол наблюдения этих элементов и признаков в особой кодифицированной форме, подсчет по определенному принципу частоты встречаемости кодифицированных признаков в протоколе [Шмелев, 1996].

В целях обеспечения надежности и валидности, к стандартизованному наблюдению за одними и теми же объектами и событиями привлекается несколько независимых наблюдателей, то есть используется «метод независимых судей». «Метод независимых судей» - метод экспертной оценки, предполагающий вынесение суждений (оценок) несколькими экспертами, каждый из которых не имеет ни знаний об оценках других экспертов, ни возможности повлиять на их оценки, а также предполагающий количественное определение согласованности оценок независимых экспертов.

С помощью определения согласованности экспертных оценок уточняется не только качество методики, но и квалифицированность конкретных психологов, осуществляющих наблюдение. Это является немаловажным в контексте часто упоминаемого определенного субъективизма клинических (экспертных) методов психологической диагностики.

Метод изучения продуктов деятельности

Как отмечалось, клинико-психологическое исследование включает метод изучения продуктов деятельности. Этот метод С. JI. Рубинштейн (1946) и Б. Г. Ананьев (1976) выделяли как особый прием психологической диагностики, способный предоставить исследователю богатый материал для оценки интеллектуальной сферы (в том числе специальных и общих способностей), эмоционального состояния испытуемого, характера его интересов и переживаний, структуры личности и ценностных ориентаций, отношения к себе и окружающим.

В клинической практике изучение продуктов деятельности выступает прежде всего как изучение творчества пациентов. В процессе заболевания может изменяться характер и содержание перцептивной, мыслительной, эмоциональной деятельности, что находит отражение в особенностях изобразительного, литературного и др. творчества больных. При этом сам творческий процесс и анализ его результатов выступает и как средство психологической диагностики, и как психотерапевтический прием.