Поля заполнять все без исключения

Данные клиента

1. Фамилия ______________________________________________________________________________

2. Имя ________________________________________________________________________________

3. Отчество ____________________________________________________________________________

4. Число, месяц, год рождения ____________________________________________________________

5. Место рождения ______________________________________________________________________

6. Адрес регистрации ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

7. Адрес фактического места жительства ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

8. Паспортные данные___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

9. Если менялись фамилия, имя отчество, укажите прежние сведения, дату и причину изменения:

Фамилия _________________________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________________________________

«___» _________ 20____ г. вступление в брак, расторжение брака, иное _________________________________________________________________________________________

10. Телефон и время для входящего звонка (московское время)___________________________________________________________________________________

11. Е-mail ______________________ Skype _________________________

СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

1. Состоите ли в браке ___________________________________________________________________

2. При нахождении в браке дополнительно указать дату регистрации брака в органах ЗАГС –

«_____» ____________ 20___ г.

3. В случае расторжения брака дополнительно указать дату регистрации факта расторжения брака в органах ЗАГС – «_____» ____________________ 20___ г.

4. Наличие и количество детей с указанием возраста _________________________________________

5. Наличие иждивенцев (НЕТ/, если ДА, укажите степень родства, ФИО иждивенца, возраст, причины нахождения на иждивении) ________________________________________________________________

6. Выплачиваете ли Вы алименты (НЕТ/, если ДА, укажите на кого, долю от дохода либо сумму)

_________________________________________________________________________________________

7. Являетесь ли Вы получателем алиментов (НЕТ/, если ДА, укажите на кого, их размер)

_________________________________________________________________________________________

8. Заключался ли Вами брачный договор или соглашение о разделе имущества (НЕТ / если ДА, то укажите, что именно и когда)________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РАБОТЕ

1. Места работы за последние 3 года

№	Наименование организации, занимаемая должность	Период трудоустройства

При наличии статуса индивидуального предпринимателя указать сведения о дате постановке в налоговом органе в качестве ИП, ИНН ________________________________________________________

2. Размер официальной заработной платы ___________________________________________ рублей

3. Размер и вид пенсии ____________________________________________________________рублей

4. Состоите ли на учете в службе занятости? (НЕТ/еслиДА,то укажите размер пособия)

_______________________________________________________________________________________

5. Иные источники дохода (при наличии укажите вид и размер дохода)___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

1. Укажите объекты недвижимости, транспортные средства, иное имущество, находящееся у Вас в собственности (сведения о месте нахождения и хранения собственности. Если собственность является предметом залога, необходимо указать на это и представить сведения о залогодержателе)__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Является ли принадлежащая вам квартира единственным вашим жильем (ДА/ НЕТ) _______________________________________________________________________________________

3. Укажите сделки по приобретению или отчуждению имущества (недвижимость, доли в уставном капитале, акции, транспортные средства, сделки на сумму более 300 000 рублей), совершенные за последние 3 года (дата и номер договора, вид и предмет сделки) _________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Имеются ли у вас права требования к другим лицам? (НЕТ / если ДА, то укажите этих лиц, их адреса и суммы требований) ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

5. Имеется ли имущество, зарегистрированное на супруга (супругу): НЕТ / если ДА, то укажите такое имущество _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

6. Имеются ли у Вас счета в банках? (НЕТ/ если ДА, то укажите наименования банков и номера счетов)____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

7. Являетесь ли вы акционером какого либо акционерного общества (НЕТ/ если ДА, то укажите наименование АО, вид и количество акций)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

8. Укажите размер оплачиваемых коммунальных услуг (арендной платы) и платы по ипотеке (при наличии) __________________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О КРЕДИТАХ, ЗАЙМАХ

1. Перечень кредитных организаций и кредитных договоров (договоров займа)

№	Наименование кредитной организации	№ договора, дата заключения	Сумма кредита

2. Иные кредиторы (не кредитные организации) _______________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Общая сумма задолженности перед всеми кредиторами______________________________________

4. Имеется ли задолженность по оплате коммунальных платежей (НЕТ/если ДА, укажите сумму)______

___________________________________________________________________________________________

ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Являетесь ли Вы опекуном? ( НЕТ/, если ДА, то укажите ФИО и возраст опекаемого) ___________ __ ___________________________________________________________________________________________

2. Имеете ли Вы хронические заболевания? (НЕТ/, если ДА, то укажите какие) ____________________

___________________________________________________________________________________________

3. Имеется ли у Вас инвалидность? (НЕТ/ если ДА, то укажите группу) ____________________________

___________________________________________________________________________________________

4. Имеется ли у Вас долг по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью, о возмещении морального вреда? (НЕТ/ если ДА, то укажите кредитора и размер долга)___________________________

__________________________________________________________________________________________

5. Привлекались ли Вы к административной ответственности за мелкое хищение, умышленное уничтожение или повреждение имущества, неправомерные действия при банкротстве, фиктивное или преднамеренное банкротство? (НЕТ /если ДА, то где, когда, каким судом и какое назначено наказание)

___________________________________________________________________________________________

6. Имеются ли возбужденные в отношении вас уголовные или административные дела, неснятая или непогашенная судимость? (НЕТ/если ДА, то укажите дату и основание возбуждения, орган, ведущий производство) ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

7. Признавались ли вы банкротом ранее? (НЕТ/если ДА, то когда, каким судом)_____________________________________________________________________________________

8. Кратко опишите в связи с чем у Вас сложилась ситуация, при которой Вы не можете больше погашать свои долги_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

ПОДПИСЬ ______________________________