Этапы двигательной реабилитации

В качестве основного метода инициации спинальной локомоторной активности для полностью (тип А, В по Frankel) и частично (тип С) парализованных пациентов служит эпидуральная либо накожная электростимуляция поясничного утолщения спинного мозга, дополнительным методом инициации спинальной локомоторной активности является проприоспинальная стимуляция.

Для пациентов с неполной плегией (тип С и D) эти методы дополнены тренировкой на тредмиле в условиях вертикальной разгрузки в подвесной парашютной системе и программируемой многоканальной электростимуляцией мышц.

На начальных этапах реабилитации вызванная спинальная локомоция является основной и часто — единственной формой двигательной активности.

Появление у пациента собственных произвольных движений или самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах ног является критерием перехода к второму этапу двигательной реабилитации. Вызванная локомоторная активность по-прежнему остается основной формой двигательной активности, но она дополняется естественной, которая с расширением двигательных возможностей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.

Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реабилитации к естественной происходит через постепенное усложнение: от тетрапедальной ходьбы (передвижение на четвереньках) — к ходьбе на коленях с дополнительной опорой («ходунки»), затем к бипедальной ходьбе в облегченных условиях.

На поздних этапах реабилитации (IV—V) вызванная локомоторная активность носит вспомогательный, потенциирующий характер, а основной задачей и содержанием занятий является обучение ходьбе, то есть объединение шагания и поддержания вертикальной позы, прежде тренируемых раздельно.

Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от 90 мин у малышей до 6 ч в день у подростков, продолжительность курса стационарного лечения 2—3 мес. Тренирующие программы, осуществляемые в домашних условиях, разрабатываются индивидуально для каждого пациента и, в зависимости от двигательных возможностей, включают проприоспинальную инициацию спинальной локомоторной активности, программируемую электростимуляцию мышц (имитация локомоторной активности), педалирование на велотренажере, в том числе пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направленности, поддержание вертикальной позы.

 

 

Раздел 3.Методика АФК при врожденных аномалиях в развитии и после ампутации конечностей.

Тема 3.1. Анатомо-функциональные особенности двигательного аппарата детей.
План:
1. Характеристика и отличительные особенности детских культей верхних и нижних конечностей.
2. Возрастные изменения культей.

3.Классификация врожденных пороков развития верхних конечностей.
4. Классификация врожденных пороков развития нижних конечностей.

5. Морфофункциональные характеристики плечевого пояса и культей после ампутации и при врожденных дефектах верхних конечностей.

 

Характеристика и отличительные особенности детских культей верхних и нижних конечностей. У детей после ампутации конечностей наблюдаются специфические особенности формирования культи, которые, с одной стороны, характеризуются незавершенностью развития всех систем и органов, особенно центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата, с другой пластичностью всех тканей, способностью их изменять свою форму и структуру. В связи с тем, что ткани реагируют на повреждение конечности по-разному, наблюдается диспропорция роста кости и мягких тканей. В костной ткани, наряду с продолжающимся ростом, имеет место процесс костеобразования и остеокластического рассасывания.

У детей значительно раньше развивается остеопороз и костная атрофия, которые наблюдаются в первые два года после ампутации.

Усиленные процессы рассасывания кости на конце культи объясняются поздним образованием замыкающей пластинки. Четкая замыкающая пластинка у детей после ампутации определяется на шестом-седьмом месяце, в силу замедления пластических процессов в культе.

Фантомные боли у детей встречаются чрезвычайно редко, что объясняется отсутствием прочных ассоциативных связей коры больших полушарий с подкорковыми структурами головного мозга. У детей наблюдаются местные боли в культе, обусловленные нарушением ее анатомической целостности.

У детей выраженные остеофиты встречаются исключительно редко, что объясняется активной костной перестройкой с преобладанием резорбтивных процессов.
Наличие у детей рубцовых пороков культи определяется условиями ампутации и характером заживления раны. Однако у детей в процессе роста и формирования культей рубцы размягчаются и растягиваются. Только после электротравмы формируются грубые рубцы, как правило, ограничивающие подвижность в суставах культи.
Основным пороком детских культей (до 70%) является ее патологическая коничность, приводящая к резкому выстоянию кости и прободению мягких тканей. Пластичность растущей костной ткани у детей обусловливает легкое образование различных деформаций как самой культи, так и вышележащих сегментов. Коническая культя формируется под влиянием продолжающегося за счет эпифизa роста кости, отставания роста мышц и процесса остеокластического рассасывания кости. Атрофические явления наиболее выражены на конце костной культи. У детей после ампутации развивается коническая атрофия конца кости. Особенно быстро она проявляется на малоберцовой и плечевой костях. Конец кости обычно резко истончен и заострен.
Рентгeнологически определяются разрежение, спонгиобразование: кость на конце представлена рыхлым губчатым веществом.

Степень коничности зависит от возраста ребенка, в котором произведена ампутация, ее давности и уровня. После ампутации в возрасте до 12 лет культя продолжает увеличиваться в длину вследствие преобладания активности ростковой зоны над процессом рассасывания. По мере снижения активности роста, которая наступает после 12 лет, преимущественное значение приобретает процесс остеобластического рассасывания на конце костной культи, что может сопровождаться даже укорочением ее диафиза. Активность проксимального и дистального ростковых хрящей сегментов конечности различна. В нижней конечности более активны эпифизарные зоны, распологающиеся вблизи коленного сустава, в верхней – проксимальные. Эти особенности во многом объясняют тот факт, что у детей наиболее отстающими в росте являются культи бедра, наиболее коническими с явлениями врастания костной культи в мягкие ткани - культи голени и плеча. Вследствие более высокой активности проксимальных зон роста малоберцовой кости (относительно большеберцовой) и лучевой (относительно локтевой) чаще всего наблюдаются преобладание в росте и врастание именно этих костей. Синдром врастания является причиной затруднения пользования протезом у детей. К окончанию роста детские культи приобретают своеобразную форму с относительно развитым эпифизом и резко заостренной недоразвитой дистальной частью. 2. Возрастные изменения культей.

Характерными последствиями ампутации в детском возрасте являются отставание в росте сохранившейся части конечности и ее деформация. В результате ампутации удаляется один из важных источников роста конечности в длину - дистальный метаэпифизapный ростковый хрящ. По данным экспериментальных исследований, отставание в росте костной культи бедра после ампутации дистальнее периферического росткового хряща составляет в среднем 26%, то время как после ампутации проксимальнее периферического росткового хряща - 59,8%. После ампутации голени в нижней трети проксимальнее периферического росткового хряща большеберцовой кости отставание в росте в среднем равно 36,5%. Возникающие после ампутации трофические нарушения в костях, помимо регрессивных процессов, проявляются в снижении жизнедеятельности росткового хряща и камбиального слоя надкостницы, а также в преждевременном синоcтозировании.

Начальным проявлением преждевременного синостoзированияявляется сужение эпифизарной щели относительно таковой на симметричной конечности. Следствие указанных процессов - снижение нарушение дифференцировки костной ткани, развитие роста в длину, концентрической и эксцентрической атрофии.

После ампутации голени наблюдается отставание в росте бедра как по длине, так и по окружности. Степень укорочения бедра зависит не столько от уровня ампутации, сколько от ее давности и возраста, в котором она произведена. У части детей наряду с атрофией остеопороз распространяется на бедро и соответствующую половину таза.
Неравномерный рост культи голени, отставание роста диафазав толщину при почти нормальном росте эпифиза, а также специфические условия нагрузки в области посадочного кольца, особенно при нерациональном протезировании, постепенно приводят к образованию грибовидной форме культи. Кроме того, в местах сосредоточения давления приемной гильзой нередко образуются деформации мыщелков (преимущественно внутреннего и головки малоберцовой кости).

Такие изменения бывают только после ампутации в детском возрасте и встречаются у 25% детей с культями голени (Рожков А.В.,1999).
Детские культи в процессе роста ребенка могут подвергаться значительным изменениями: меняются размеры и формы культи, ее ориентация относительно проксимального сегмента. Нарушение функции мышц способствует развитию различных деформаций культей: варусной, вальгусной, рекурвации и др.

Основной причиной образования деформаций детских культeй голени считается отсутствие или неравномерность нагрузки на ростковые зоны в связи с дефектами протезирования.
Деформации детской культи могут возникать вследствие воздействия стягивающих рубцов, неодинаковой интенсивности беpцовых костей при наличии костного блока и др. В большинстве же случаев они являются следствием ходьбы на коротком протезе, с неправильной схемой построения.

Основные нарушения процесса формирования костно-мышечной системы после ампутации бедра проявляются в атрофии и недоразвитии не только самой культи, но и головки бедра и вертлужной впадины соответствующей половины таза, а также в закономерном увеличении шеечно-диафизарнoго угла.

Параллельно с атрофией кортикального слоя происходит уменьшение диаметра кости почти вдвое по сравнению с диаметром бедренной кости здоровой конечности. В то же время рост эпифиза ширину соответствует норме.

После ампутации бедра отмечаются недоразвитие вертелов, формирования шеечно-диафизарнoго угла по причине отсутствия осевой нагрузки на конечность вследствие ампутации и нарушения мышечного тонуса в области шейки. Соответствующая половина таза правило, также недоразвита, ротированакнaружи и, при наличии сгибательной контрактуры, кпереди. Короткие культи чаще находятся в положении отведения и наружной ротации. У детей после одностоpoнней ампутации бедра наблюдается сколиотическая установка позвоночника вследствие превалирующего тонуса ягодичных мышц на стороне сохраненной конечности. Изменения, связанные с ампутацией у детей, распространяются и на сохранившуюся конечность, проявляются в виде рекурвации коленного сустава и понижения свода стопы.

Ампутация верхней конечности в детском возрасте или врожденное ее недоразвитие влекут за собой значительные изменения усеченного сегмента, а также скелета всей конечности и соответствующей половины плечевого пояса. В период наиболее активного роста культя плеча нередко растет интенсивнее здоровой конечности. После 12 лет рост культи в длину практически прекращается, в то время как процесс остеокластического рассасывания на конце костной культи продолжается. Следствием трофических нарушений является остеопороз культи и соответствующей половины плечевого пояса.

На культях предплечья неравномерный рост парных костей приводит к преобладанию роста лучевой кости. Однако вследствие наличия двух костей коничность культей предплечья менее выражена, а синдром врастания наблюдается реже, чем на культях плеча.
У детей после ампутации предплечья в верхней трети часто развивается рекурвация в локтевом суставе и вывих головки лучевой кости. В первой стадии (давность ампутации 3- 5 лет) имеются уменьшенная рекурвация, расширение суставной щели, недоразвитие локтевого отростка, скошенность головки лучевой кости, уменьшение площади контакта мыщелком плеча. Во второй стадии (спустя 5 лет и более после ампутации) рекурвация локтевого сустава увеличивается, головка находится вне сустава, контурируется на передней поверхности предплечья и легко смещается. Причина вывиха головки лучевой кости после ампутации предплечья - нарушение физиологического тонуса мышц, главным образом гипотонус усеченных мышц (Витковская А.Н., 1981; Рожков А.В., 1999).