Атипичные формы гестоза, HELLP-синдром и ОЖГБ
Клиническая картина HELLP-синдрома:
- агрессивное течение;
- нарастание симптомов печеночной недостаточности на фоне симптомов тяжелого гестоза, преэклампсии;
- геморрагический синдром (рвота “кофейной гущей”, кровоизлияния в местах инъекций).
Лабораторные признаки HELLP-синдрома:
1. Внутрисосудистый гемолиз (повышение свободного гемоглобина более 15мг%, гемолиз сыворотки).
2. Снижение тромбоцитов (менее 120х109/л).
3. Повышение АЛТ, ACT (за счет блокады кровотока во внутрипеченочных сосудах из-за отложения фибрина).
4. Повышение ЛДГ.
5. Гипербилирубинемия - за счет гемолиза (непрямой), за счет цитолиза (прямой).
6. Повышение глутатион - S - трансферазы a.
7. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности:
снижение АIII, повышение ПТВ, снижение ПТИ, низкий уровень фибриногена, значительное снижение общего белка.
6. Повышение гаптоглобина.
7. Увеличение длительности кровотечения.
стандарт терапии HELLP-синдрома
- Высокообъемный мембранный плазмаферез (плазмообмен) до 1-2 ОЦП.
- Инфузионная терапия ГЭК 130/0,4 20 мл/кг.
- Пульс-дозы глюкокортикоидов до 4 г/сут.
- В/в иммуноглобулины (пентаглобин).
* - Терапия отчаяния – цитостатики.
* - При разрыве печени - экстренная трансплантация.
ОСТРЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ
Материнская смертность 60-85% [10].
В основе патогенеза - массивное диффузное ожирение печени, без некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.
Клиника:
- тяжелая печеночно-клеточная недостаточность;
- геморрагический синдром (острый ДВС-синдром);
- тяжелая ОПН;
- энцефалопатия.
Диагностика:
- тошнота, изжога, не поддающаяся лечению, кровавая рвота, боли в животе, желтуха;
- повышение АЛТ, АСТ в 2-3 раза, повышение ЩФ;
- снижение ПТИ, увеличение протромбинового времени, удлинение АПТВ;
- УЗ сканирование, КТ-печени;
- пункционная биопсия печени ?
Быстрая диагностика, своевременное лечение и срочное родоразрешение снижают смертность до 22%.
Тактика при ОЖГБ и HELLP-синдроме:
- предоперационная подготовка в течение 2-4 часов в условиях операционной – коррекция ОЦК и стабилизация гемостаза, контроль ПТИ, АПТВ каждые 4 часа, мембранный плазмаферез с надтрансфузией СЗП;
- абдоминальное родоразрешение в условиях многокомпонентной анестезии и ИВЛ;
- (КП возмещается 6% раствором крахмала и СЗП, предпочтение ГЭК 130/0,4, венофундин, волювен до 30 мл / кг массы);
- терапия коагулопатии потребления (НовоСэвен 90 мкг/кг);
- ИВЛ (IPPV);
- заместительная и гепатопротекторная терапия в послеоперационном периоде;
- рациональная антибиотикотерапия (цефалоспорины IV, карбопенемы, меропенем 3-4г/сутки).
По мнению экспертов рабочей группы ВОЗ, изучавших артериальную гипертензию при беременности (2001), гипердиагностика преэклампсии является предпочтительной стратегией, позволяющей избежать неблагоприятных последствий для матери и плода.
Клинические задачи
Задача № 1
У роженицы 23 лет в первом периоде родов появились судороги. Кожные покровы бледные. АД 160/100 мм рт ст., пульс 110 уд/мин. Сердцебиение плода приглушенное, 110 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие маточного зева 3-4 см, плодного пузыря нет, предлежит головка плода, прижата к входу в малый таз.
1. Ваш диагноз?
2. Какова тактика дальнейшего ведения родов?
Задача № 2
Беременная 17 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи. Со слов врача у женщины дома был судорожный припадок. Состояние больной тяжелое. Сознание заторможено, на вопросы отвечает с трудом. Лицо пастозное, имеются выраженные отеки всего тела. Живот увечен в объеме за счет беременной матки. ВДМ – 32 см, окружность живота 96 см. Положение плода продольное, предлежит крупная мягкая часть плода, округлая баллотирующая головка определяется в дне матки. Сердцебиение плода приглушено, 155 уд/мин. Беременной дан наркоз и произведено влагалищное исследование. Влагалище узкое. Шейка матки конической формы, длиной 2,5 см, плотноватой консистенции, смещена кзади. Предлежащая часть подвижна над входом в малый таз. АД при поступлении 170/100 мм рт ст., в моче белок 12 г/л.
1.Диагноз.
2.Тактика.
Задача № 3
Повторнобеременная 33 лет. При поступлении жалобы на схваткообразные боли потужного характера, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. В анамнезе одни роды, которые сопровождались гестозом. Находится на учете у терапевта по поводу вегето-сосудистой дистонии. Объективно: АД 180/110 мм рт ст, отеки голеней и стоп. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Головка в узкой части малого таза. Стреловидный шов в прямом размере.
1.Диагноз.
2.Тактика.
Задача № 4
В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная, предъявляющая жалобы на головную боль и боли в эпигастральной области. Пульс 100 уд/мин, отеки лица, живота, ног. Размеры матки соответствуют доношенной беременности, она напряжена при пальпации, сердцебиение плода глухое, выделения из влагалища кровянистые, скудные.
1.Диагноз.
2.План ведения.
Задача № 5
У роженицы 20 лет во втором периоде своевременных родов, когда головка плода была расположена в узкой части полости малого таза, произошел припадок эклампсии.
1.Диагноз.
2.План ведения.
Задача № 6
У женщины 29 лет при сроке беременности 30-31 нед. и наличии вялотекущего гестоза в течение 3 недель на фоне повышения АД до 170/100 мм рт ст. появились головная боль и затрудненное носовое дыхание, уменьшился диурез. При эхографии выявлены отставание фетометрических показателей на 2 недели и маловодие, при доплерометрии: увеличение резистентности кровотоку в обоих маточных артериях и «критическое» состояние плодово-плацентарного кровотока. При влагалищном исследовании – «незрелая» шейка матки.
1.Диагноз.
2.План ведения.
Задача № 7
В родильный дом доставлена первобеременная 20 лет с жалобами на плохой сон, жажду, головную боль, мелькание «мушек» перед глазами. Несколько раз была рвота. Кожа бледная, одутловатость лица, отеки ног, передней брюшной стенки. Пульс 92 уд/мин, АД 175/115, 180/110 мм рт ст. Матка увеличена до 36-37 нед. беременности, при пальпации приходит в тонус. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата во входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 132 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки отклонена кзади, длиной до 2см, плотной консистенции, зев закрыт. Предлежит головка, прижата во входу в малый таз. После влагалищного исследования, развился приступ судорог с потерей сознания.
1.Диагноз.
2.План ведения.
Задача № 8
В родильном блоке находится первородящая 21 года. Роды срочные, продолжаются 10 часов. Схватки сильные, через 2-3 мин, по 45 секунд. К схваткам присоединятся потуги. Беспокоит головная боль. На передней брюшной стенке и голенях умеренные отеки. АД 160/120, 170/120 мм рт ст. Пульс 90 уд/мин. Положение плода продольное, предлежит головка, в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, предлежит головка, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Пальпируется нижний край лонного сочленения и седалищные ости. Во время одной из потуг появились фибриллярные подергивания лица, рук, затем клонические и тонические судороги, потеря сознания. Изо рта выделяется пена с примесью крови.
1.Диагноз.
2.План ведения.
Задача № 9
Первобеременная 24 лет доставлена машиной службы скорой помощи с жалобами на тошноту, изжогу, однократную рвоту «кофейной гущей», резкую слабость. Срок беременности 38 нед, протекала без осложнений. Влагалищное исследование: шейка матки кзади, длиной 2 см, плотная; цервикальный канал пропускает кончик пальца. В анализе крови – выраженная гипопротеинемия, гипербилирубинемия, гипербирубинемия, гиперлейцитоз; АсАТ, АлАТ в норме.
1.Диагноз.
2.План ведения.
Задача № 10
Первобеременная 25 лет доставлена машиной службы скорой в родильный дом после припадка эклампсии, который произошел дома. Срок беременности 36-37 нед. При осмотре: состояние тяжелое, сознание заторможено, АД 165/100 мм рт ст, пульс 100 уд/мин., кожные покровы бледные, выраженные отеки ног. Сердцебиение плода прослушивается, глухое.
1.Диагноз.
2.План ведения.
Список литературы
1. Кошелева Н.Г. Российский вестник акушера гинеколога. №1. 2005.
2. Шарапова О.В. Совещание руководителей акушерско-гинекологической службы России. г.Кемерово. 2006.
3. Пекарев О.Г. Тезисы итоговой конференции акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения Новосибирской обл. 2007.
4. Пасман Н.М., Серов В.Н., Бурухина А.Н. Гестоз – болезнь адаптации. –С.34-35. 1999.
5. Williams M.A., et al. Obstet Gynecol. –N4. 1995.
6. Серов В.Н. Паман Н.М., Дробинская А.Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа. РМЖ. Т.12. №13(741). 2000.
7. Сидорова И.С. Гестоз. - С. 257-269. 2003.
8. Пасман Н.М., Серов В.Н., Дробинская А.Н. Синдром системного воспалительного ответа при критических состояниях в акушерстве. Форум «Мать и дитя». –С.184-185. 2005.
9. Rippman E.T. 1-st International Symposium «New Approaches in Terminology, Prevention and Therapy of Gestosis». University Maternal Hospital, Basel, Switzerland, -P.16-19.
10.Шифман Е.Н. Преэклампсия. Эклампсия. HELLP-синдром. –С.194-195. 2002.