ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

(клинические рекомендации)

 

 

Минск 2006

Содержание

1. Введение. 5

2. Техника измерения артериального давления. 5

3. Определение. 5

3.1. Методы обследования. 5

3.1.1. Сбор анамнеза. 5

3.1.2. Функциональные исследования. 5

3.1.3. Обследование состояния органов-мишеней. 5

4. Классификация АГ.. 5

4.1. Определение степени повышения АД.. 5

4.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего
сосудистого риска. 5

4.3. Примеры формулировки диагноза. 5

5. Тактика ведения больных АГ.. 5

5.1. Общие принципы ведения больных. 5

5.2. Мероприятия по изменению образа жизни. 5

5.3. Медикаментозная терапия. 5

5.4. Эффективные комбинации. 5

6. Динамическое наблюдение. 5

6.1. АГ и ИБС.. 5

6.2. АГ и цереброваскулярные болезни. 5

6.3. АГ в сочетании с хронической сердечной
недостаточностью.. 5

6.4. АГ и метаболический синдром.. 5

6.5. АГ у лиц пожилого возраста. 5

6.6. АГ и поражение почек. 5

6.7. АГ в сочетании с бронхиальной астмой и хронической
обструктивной болезнью легких. 5

6.8. Эректильная дисфункция и гипертензия. 5

6.9. Рефрактерная АГ.. 5

6.10. Показания к назначению липидснижающих препаратов
у больных АГ.. 5

6.11. Показания к назначению антиагрегационной терапии
у больных АГ.. 5

6.12. АГ и беременность. 5

7. Гипертонические кризы.. 5

7.1. Критерии гипертонического криза: 5

7.2. Осложнения гипертонического криза. 5

7.3. Гипертонические кризы в период острой хирургической
патологии. 5

7.4. Лечение гипертонических кризов. 5

8. Показания к госпитализации. 5

9. Школы пациентов с АГ.. 5

9.1. Обучение пациентов самостоятельному измерению АД
в домашних условиях. 5

10. Партнерские отношение с пациентами. 5

 

СПИСОК
сокращений и условных обозначений,
используемых в рекомендациях

АВ блокада – атриовентрикулярная блокада

АГ– артериальная гипертензия

АД– артериальное давление

АИР– агонисты I₁ - имидазолиновых рецепторов

АК– антагонисты кальция

АКС– ассоциированные клинические состояния

АПФ– ангиотензинпревращающий фермент

БАБ– бета-адреноблокаторы

БРА– блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВОЗ– Всемирная организация здравоохранения

ГЛЖ–гипертрофия левого желудочка

ДАД– диастолическое артериальное давление

ДЛП– дислипидемия

ЕОК– Европейское общество кардиологов

ЕОАГ– Европейское общество по артериальной гипертензии

иАПФ– ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИБС– ишемическая болезнь сердца

ИМ– инфаркт миокарда

ИММЛЖ– индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ– индекс массы тела

ИСАГ– изолированная систолическая артериальная гипертензия

ЛЖ– левый желудочек

ЛПНП– липопротеиды низкой плотности

ЛПВП– липопротеиды высокой плотности

МАО– моноаминооксидаза

МАУ– микроальбуминурия

МИ– мозговой инсульт

МОАГ– Mеждународное общество по артериальной гипертензии

МС– метаболический синдром

НТГ– нарушение толерантности к глюкозе

НФА– низкая физическая активность

ОХС– общий холестерин

ПОМ– поражение органов-мишеней

РАГ– резистентная к лечению АГ

САД– систолическое артериальное давление

СД– сахарный диабет

СКФ– скорость клубочковой фильтрации

СМАД– суточное мониторирование артериального давления

СРБ– С-реактивный белок

ССО– сердечно-сосудистые осложнения

ССЗ– сердечно-сосудистые заболевания

ТИА– транзиторная ишемическая атака

УЗИ– ультразвуковое исследование

ХОБЛ– хронические обструктивные болезни легких

ХСН– хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛВП– холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛНП– холестерин липопротеинов низкой плотности

ХПН– хроническая почечная недостаточность

ЭКГ– электрокардиография

ЭхоКГ– эхокардиография

ЭД– эректильная дисфункция

 

ВВЕДЕНИЕ

С 1962 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) регулярно публикуют рекомендации по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии (АГ). Такие рекомендации, основанные на результатах многоцентровых контролируемых исследований и согласованном мнении экспертов, выходили в 1962, 1978, 1993 и 1996 годах. В 1999 г. были опубликованы совместные рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по АГ (МОАГ) по классификации, диагностике и лечению АГ, которые послужили основой для принятой в 2000 г. на IV съезде кардиологов Республики Беларусь классификации АГ и приказа Министерства здравоохранения РБ от 3 сентября 2001 г. № 225 «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией». Работа по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных АГ в нашей стране велась в рамках данного приказа.

На конец 2004 г. было выявлено 1 млн 154 тыс. лиц с АГ, 447 746 из них находятся на диспансерном наблюдении. Однако контроль за больными АГ и эффективность лечения остаются низкими.

С 1999 года появились новые научные доказательства по некоторым вопросам гипертензиологии, что потребовало внести дополнения и изменения в рекомендации ВОЗ/МОАГ. В связи с этим в 2003 году были опубликованы рекомендации по диагностике и лечению АГ, подготовленные специалистами Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества по АГ (ЕОАГ). Данные рекомендации были взяты за основу белорусскими специалистами при подготовке единых республиканских рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», которые были утверждены на V съезде кардиологов Республики Беларусь.

При подготовке рекомендаций учитывались уровни доказательности, предложенные Европейскими экспертами для оценки эффективности лечения:

– уровень доказательности А– данные, полученные от большого количества рандомизированных клинических исследований или на основании метаанализа;

– уровень доказательности В – данные, полученные от одного рандомизированного или нескольких нерандомизированных исследований;

– уровень доказательности С– согласие во мнении экспертов и/или данные, полученные от малых или ретроспективных исследований или же от регистра.

 

ТЕХНИКА ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Измерение артериального давления (АД) проводится не менее чем через 5 минут отдыха. Пациент находится в положении сидя на стуле с жесткой спинкой, ноги опущены на пол, не перекрещены, рука лежит на столе в расслабленном состоянии, так что манжета располагается примерно на уровне 4-го межреберья, т.е. на уровне сердца. Во время первого посещения АД измеряется не менее двух раз на каждой руке с интервалом не менее минуты. У пожилых, у больных сахарным диабетом дополнительно проводится измерение АД в положении лежа и стоя. При разнице 5 мм рт.ст. и более производят дополнительное измерение. За регистрируемое значение принимается среднее из двух последних измерений. Манжетка тонометра должна охватывать не менее 80% окружности и не менее 40% длины плеча. Рука обследуемого должна быть свободной. Снижать давление в манжете нужно на 2 мм рт.ст. в секунду. Уровень АД, при котором появляется I тон, соответствует систолическому АД (САД); уровень АД, при котором происходит исчезновение тонов, – диастолическому АД (ДАД).

Для определения возможной псевдогипертонии пожилых используется проба Ослера. Проба считается положительной, если после накачивания манжеты выше предполагаемого значения САД пульс на лучевой артерии все еще пальпируется. В таком случае следует произвести измерение САД пальпаторным методом. Некоторые исследователи считают чувствительность и специфичность пробы Ослера недостаточно высокими. Несмотря на это, выявленная особенность должна быть отражена в медицинской документации, о ней должен быть проинформирован сам пациент.

Дополнительное клиническое значение в определенных случаях имеет метод суточного мониторирования АД (СМАД). СМАД используется в следующих ситуациях:

· при высокой вариабельности АД как во время одного, так и при нескольких визитах к врачу;

· при высоком клиническом АД у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском;

· при значительной разнице между величинами АД в клинике и в домашних условиях;

· при подозрении на рефрактерную АГ.

Показаниями для проведения СМАД также являются: гипертензия «белого халата», гипертензия у беременных, симптомы гипотонии на фоне приема антигипертензивных препаратов, оценка эффективности антигипертензивной терапии в течение суток, симптоматические гипертензии и дисфункция вегетативной нервной системы.

Преимущества использования СМАД:

· точнее отражает уровень АД в условиях обычной жизнедеятельности;

· средние значения СМАД теснее, чем данные клинических измерений, связаны с поражением органов-мишеней (ПОМ);

· величины СМАД как у больных АГ, так и в общей популяции в большей степени предсказывают сердечно-сосудистый риск;

· регресс ПОМ более тесно ассоциирован с изменением среднесуточных значений АД;

· более точные данные о степени снижения АД на фоне антигипертензивной терапии (в сравнении с клиническим АД) из-за отсутствия эффектов «белого халата» и плацебо.

Средние показатели СМАД всегда несколько ниже результатов однократных измерений, полученных в клинике. По данным ведущих европейских исследователей E. O¢Brien и J.Staessen (1996 г.), нормальные значения СМАД составляют:

· за сутки < 130/80 мм рт.ст.;

· за день < 140/90 мм рт.ст.;

· за ночь < 120/ 70 мм рт.ст.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под АГ понимают хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше 140/90 мм рт.ст.; АГ, при котором повышение АД обусловлено известными или устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия.

 

Методы обследования

Целью обследования больных АГ является:

· подтверждение стабильности повышения АД;

· исключение вторичного характера АГ;

· выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО);

· оценка наличия и степени ПОМ;

· проведение стратификации степени риска развития осложнений у конкретного больного.

 

Сбор анамнеза

Тщательно собранный анамнез позволяет не только уточнить наличие факторов риска, но и выявить клинические особенности течения АГ у конкретного больного. При сборе анамнеза следует пользоваться следующими рекомендациями:

1. Определить длительность повышения АД, его уровни, наличие гипертонических кризов; факторы, провоцирующие подъемы АД.

2. Уточнить наличие признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер гипертензии:

· семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

· наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками;

· употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорин;

· пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома);

· мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм).

3. Выявить факторы риска, отягощающие течение АГ:

· отягощенный анамнез по АГ, сахарному диабету, другим сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) у близких родственников;

· наличие дислипидемии, сахарного диабета (СД), других заболеваний сердца и сосудов;

· курение;

· особенности питания;

· физическая активность;

· личностные особенности пациента.

4. Важно тщательно выявить жалобы больного, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

· головной мозг, глаза – наличие и характер головной боли, головокружение, нарушение зрения, сенсорные и двигательные расстройства;

· сердце – боли в грудной клетке, их связь с подъемами АД, эмоциональными и физическими нагрузками, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка;

· почки – полиурия, гематурия, никтурия, жажда;

· периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Необходимо выяснить, принимал ли пациент ранее антигипертензивные препараты; их эффективность и переносимость.

6. Оценить возможное влияние на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, характера труда.

7. Уточнить медико-социальный и трудовой анамнез.