Эректильная дисфункция и гипертензия
Эректильная дисфункция (ЭД) чаще встречается у мужчин, преимущественно после 50 лет, и еще больше распространена у пациентов с АГ, диабетом, ожирением, у курящих, принимающих антидепрессанты или БАБ. Хотя АГ сама по себе может сопровождаться ЭД, применение различных антигипертензивных препаратов может увеличивать частоту ЭД частично из-за того, что само по себе снижение АД может уменьшить перфузию половых органов. Имеющиеся данные об отдельных эффектах антигипертензивной лекарственной терапии неоднозначны из-за влияния возраста, болезней сосудов и изменения гормонального статуса.
У физически активных мужчин, не имеющих ожирения и некурящих, риск ЭД ниже. Поэтому для предупреждения ЭД необходимо рекомендовать изменение образа жизни. Если после начала антигипертензивной терапии развивается ЭД, то данный препарат следует отменить и заменить его другим.
Четких данных о связи между сексуальной дисфункцией и АГ у женщин не имеется.
Рефрактерная АГ
Рефрактерной (РАГ), или резистентной к лечению, считают такой вариант АГ, при котором применение немедикаментозных методов (изменение образа жизни) и рациональная комбинированная антигипертензивная терапия с применением не менее трех препаратов, один из которых диуретик, в максимальных терапевтических дозах не приводит к достижению целевого уровня АД в течение 3–6 месяцев лечения.
Среди причин РАГ выделяют медико-биологические, социальные и медицинские. Медико-биологические и социальные причины – это молодой возраст, мужской пол, хронический стресс, ежедневный прием более 30 мл этанола, низкий заработок.
К медицинским причинам относятся связанные с врачом, связанные с больным и некорригируемые причины. Это недочеты в обучении больного, его недостаточная информированность об АГ, ее хроническом характере, прогрессировании, развитии осложнений. Следующим моментом является неадекватный терапевтический режим (назначение низких доз препаратов, недостаточная кратность их приема, лечение несовместимыми антигипертензивными средствами), внезапная отмена препарата.
Наиболее хорошо изучено такое проявление синдрома отмены, как рикошетная гипертензия. Чаще всего синдром отмены встречается при лечении клонидином и коротко действующими БАБ.
Различают 3 разновидности синдрома отмены:
1) быстрое бессимптомное повышение АД до исходного уровня;
2) быстрое возращение к исходному уровню, которое сопровождается симптомами и признаками гиперактивности симпатической нервной системы (головная боль, возбуждение, тремор, сердцебиение, бессонница, тошнота, рвота);
3) повышение АД выше исходного уровня с клиническими симптомами или без таковых.
Нередкой причиной РАГ является уменьшение эффективности антигипертензивной терапии при назначении для лечения сопутствующих заболеваний лекарственных препаратов, повышающих АД.
В группу РАГ, связанной с недостаточным проведением работы с больным, относят избыточное потребление поваренной соли, неспособность добиться снижения массы тела и избыточное потребление алкоголя.
В ряде случаев имеет место псевдорезистентная АГ, являющаяся следствием атеросклероза плечевых артерий. Кальцифицированные артерии трудно поддаются сдавлению манжеткой при непрямой регистрации АД. В таком случае не выявляется ПОМ.
К переоценке тяжести АГ приводит использование манжетки стандартных размеров у больных с ожирением. В эту же группу включают так называемую «кабинетную» АГ или АГ «белого халата», связанную с реакцией пациента на посещение поликлиники, и «стресс-индуцированную» или «рабочую» АГ, связанную с влиянием профессиональных факторов.
Причины рефрактерности могут быть связаны с недооценкой вторичных форм АГ.
Признаки, которые позволяют заподозрить симптоматический характер АГ:
1) дебют АГ в возрасте больного моложе 20 лет и старше 50 лет;
2) остро возникшее и стойко повышенное АД;
3) злокачественное течение АГ (быстрое и выраженное поражение органов-мишеней);
4) резистентность к традиционной гипотензивной терапии;
5) изменение суточного профиля АД (увеличение числа «non-dipper» – недостаточное снижение АД в ночное время или «night-peaker» – подъем АД в ночное время);
6) манифестация синдрома «ночное апноэ»;
7) наличие признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника;
8) реоэнцефалографические признаки выраженной церебральной артериовенозной дистонии;
9) наличие признаков долихоэктатической томографии и дистопической компрессии продолговатого мозга (магниторезонансная терапия, компьютерная томография, ангиография).
Доказано потенцирующее влияние на АГ остеохондроза шейного отдела позвоночника. При сочетании АГ с шейным остеохондрозом предложен термин «сцепленная РАГ».
6.10. Показания к назначению липидснижающих
препаратов у больных АГ
У больных АГ без клинических проявлений других сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, периферический атеросклероз, атеросклероз мозговых артерий, аневризма брюшного отдела аорты), СД 2 типа и отсутствии других факторов риска при уровне ОХС > 5 мМоль/л и ЛПНП > 3 мМоль/л необходимо дать рекомендации по изменению образа жизни и немедикаментозному лечению. Если в течение 3-х месяцев не удается снизить уровень ОХС < 5,0 мМоль/л и ЛПНП < 3,0 мМоль/л, то назначают липидснижающие препараты.
Если у больных АГ имеются указанные выше сердечно-сосудистые заболевания, или СД 2 типа, или дополнительные факторы риска, то, наряду с рекомендациями по немедикаментозному лечению, должна назначаться липидснижающая терапия. Целевой уровень ОХС при этом составляет < 4,5 мМоль/л и ЛПНП < 2,5 мМоль/л.
6.11. Показания к назначению антиагрегационной
терапии у больных АГ
У больных АГ с ранее перенесенными сердечно-сосудистыми осложнениями и СД 2 типа назначение низких доз аспирина (доза аспирина менее 100 мг/сутки) снижает риск инсульта или инфаркта миокарда. Необходимо учитывать, что назначение аспирина у больных АГ возможно при отсутствии риска кровотечения и хорошем контроле за уровнем АД (АД не более – 160/100 мм рт.ст.).
АГ и беременность
АГ при беременности является одной из причин заболеваемости и смертности матери и плода. У женщин, планирующих беременность, нужно провести обследование для определения уровня АД, факторов риска и степени ПОМ. Необходимо исключить вторичный характер гипертензии, исследовать функцию почек.
Эксперты ЕОК/ЕОАГ выделяют следующие формы АГ во время беременности.
· Предшествующая (или эссенциальная АГ). Эта форма характеризуется повышением АД до беременности или до 20-й недели беременности. Обычно АД остается повышенным более 42 дней после родов.
· Преэклампсия – АГ с присоединившейся к ней протеинурией более 3 г/сутки после 20-й недели беременности. Чаще развивается у ранее не рожавших женщин, женщин с длительностью АГ > 4 лет.
· Гестационная АГ. Развивается после 20-й недели беременности и исчезает в течение 42 дней после родов.
Цель лечения АГ при беременности заключается в снижении риска развития осложнений у матери и плода. Препараты должны быть не только эффективными в плане снижения АД, но и безопасными для плода.
Фармакотерапию следует начинать при уровне САД 140–149 мм рт.ст. или ДАД 90–99 мм рт.ст., тщательно проводят мониторинг состояния женщины и плода. Уровень АД ³ 170/110 мм рт.ст. у беременных оценивается как гипертонический криз и требует немедленной госпитализации.
Для снижения АД у беременных следует использовать метилдопу, селективные БАБ, АК каналов. Дигидропиридины лучше использовать пролонгированного действия.
Во время криза назначают сульфат магния, который не только снижает АД, но и предотвращает судороги. Его не следует назначать совместно с АК из-за риска развития гипотонии. Диуретики не следует назначать во время преэклампсии, так как объем циркулирующей плазмы снижен. Категорически противопоказаны во время беременности иАПФ и БРА.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Под гипертоническим кризом понимают все случаи внезапного и значительного повышения АД, сопровождающиеся появлением или усугублением уже существующей церебральной, кардиальной или общевегетативной симптоматики, быстрым прогрессированием нарушения функций жизненно важных органов.
7.1. Критерии гипертонического криза:
1) относительно внезапное начало;
2) индивидуально высокий подъем АД;
3) появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или общевегетативного характера.
Особое внимание следует уделить оценке исходного состояния и последующего изменения во время подъема АД церебрального и коронарного кровотока, раннему выявлению признаков острой сердечной недостаточности и нарушений функционального состояния почек. Необходимо исключить отслойку сетчатки и кровоизлияния в сетчатку глаза.
Наиболее широко применяется в практике терапевтов (в связи с простотой и достаточной определенностью) разделение кризов первого и второго порядка. Эта классификация основана на клинических данных, нет необходимости использовать сложную и дорогостоящую аппаратуру.