Проявления правосердечной недостаточности

Отеки

Детализация. Общие или местные, локализация, время появления.

Механизм возникновения. Снижение способности правого желудочка перекачивать кровь из большого круга кровообращения в малый приводит к застою крови в венах большого круга кровообращения и повышению гидростатического давления в венозном отделе капилляров, выходу крови во внесосудистое пространство. Уменьшение объема крови в сосудах вызывает раздражение объемных рецепторов и включение в действие системы альдестерон-антидиуретический гормон. Деятельность этой системы направлено на сохранение постоянства объема и ионного состава крови.

При уменьшении объема крови в сосудистом русле раздражаются волюмо-рецепторы в стенке правого предсердия и сонных артериях, и происходит усиление продукции альдостерона корой надпочечников. Это приводит к увеличению реабсорбции натрия в почечных каналах и накоплению его в крови. Увеличение натрия в крови вызывает раздражение осморецепторов и стимулирует повышение выделения гипофизом антидиуретического гормона, усиливающего раебсорбцию воды. В результате объем циркулирующей крови восстанавливается, но при этом не восстанавливается гидростатическое давление, и жидкость продолжает выходить из сосудистого русла в околососудистое пространство, и отеки нарастают.

Застой в большом круге кровообращения приводит к ишемии почек и образованию ренина, который также стимулирует выработку альдостерона надпочечниками, задержку натрия, накопление антидиуретического гормона с увеличением реабсорбции воды в почечных каналах, а, следовательно, и увеличение объема плазмы крови, повышение венозного и капиллярного давления и усиление транссудации жидкости в ткани.

Особенности отеков. Отеки при правосердечной недостаточности начинаются с появлением их на нижних конечностях, нарастают к вечеру, сочетаются с акроцианозом (из-за замедления кровотока и накопления восстановленного гемоглобина). Отеки могут быть явными (при задержке в организме 4-9 л воды) и скрытыми. Для выявления скрытых отеков необходимо ежедневное измерение выпитой и выделенной жидкости, взвешивание больного, проведение пробы МакКлюра-Олдрича (внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья вводят 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия с образованием волдыря, который в норме рассасывается в течение часа). При «отечной готовности» тканей волдырь рассасывается быстрее.

Боли в правом подреберье

Механизм возникновения. Боли в правом подреберье обусловлены венозным застоем в печени, увеличением ее объема и раздражением болевых рецепторов глиссоновой капсулы.

Характеристика. Боль имеет тупой характер. Больные жалуются чаще на «чувство тяжести» в правом подреберье.

Сердцебиение

Детализация. Продолжительность, причины возникновения, чем купируется.

Механизм возникновения. Сердцебиение при правосердечной недостаточности возникает из-за переполнения и растяжения устьев полых вен – рефлекс Бейн-Бриджа.

История заболевания и жизни

Выяснение истории заболевания и жизни проводится по общей схеме.

Порядок расспроса:

- Установление времени появления первых симптомов заболевания, их характеристика.

- Причины возникновения – связь с переносными инфекциями и другими заболеваниями, переохлаждениями, физическими и нервными нагрузками.

- Лечение: выясняется, какое проводилось лечение, его эффективность, назначалась ли поддерживающая терапия после выписки из стационара (с выяснением названий препаратов и доз), принимал ли больной препараты.

- Причины обострения заболевания, частота обострений, их проявление.

- Повод к госпитализации.

История жизни

- Условия труда – обращается внимание на факторы, способствующие развитию заболевания и влияющие на его течение.

- Условия быта – проживание в сыром, холодном помещении, нервные нагрузки, физические перегрузки, малоподвижный образ жизни.

- Перенесенные заболевания (ангины, ревматизм, сифилис и др., при которых поражается сердечнососудистая система).

- У женщин необходимо выяснить, как протекали беременности, роды, климакс, так как в эти периоды обычно проявляются симптомы поражения сердечнососудистой системы.

- Наследственность – обращается внимание на заболевания сердечнососудистой системы у родственников.

Осмотр

Виды осмотра: общий осмотр и местный осмотр.

При общем осмотре определяются:

Положение больного

Вынужденное положение – сидя с опущенными ногами (ортопное) отмечается у больных с левосердечной недостаточностью. В положении ортопное большое количество крови скапливается в сосудах нижних конечностей, уменьшается объем циркулирующей крови и приток крови к легким. Это приводит к уменьшению венозного застоя в легких и улучшению вентиляции. Кроме того, в положении сидя опускается диафрагма, а при наличии асцита уменьшается давление на диафрагму жидкости, что облегчает дыхательную экскурсию легких и улучшает вентиляцию.

Положение сидя с наклоном вперед характерно для эксудативного перикардита.

Положение лежа на правом боку принимают больные, у которых имеется расширение сердца. При более тесном прилегании такого сердца к передней грудной стенке в положении лежа на левом боку, появляются неприятные ощущения.

Изменение цвета кожи

Механизм изменения цвета кожи:

Акроцианоз – выявляется у больных с правосердечной недостаточностью, так как при замедлении кровотока, более выраженном на периферии, ткани избыточно поглощают кислород и в крови накапливается много восстановленного гемоглобина.

Диффузный цианоз (центральный) – возникает при недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения при выраженном венозном застое в связи с левосердечной недостаточностью, и при врожденных пороках сердца с наличием артериовенозного сообщения.

Бледность кожи характерна для аортальных пороков, при которых изменяется приток крови к тканям.

Желтушность склер и кожи возникает при правосердечной недостаточности, при которой в связи с застоем крови в печение нарушается билирубиновый обмен. Причиной появления желтушности кожи и склер может быть сепсис (при септическом эндокардите), при котором отмечается гемолиз эритроцитов и возникает гемолитическая желтуха.

Акроцианоз, цианотичный румянец на щеках и тусклые глаза определяются на «митральном лице». Характерно для митрального стеноза. Бледное лицо («аортальное лицо») выражено у больных с недостаточностью аортального клапана. Лицо Корвизара характерно для больных с бивентрикулярной сердечной недостаточностью (желтовато-бледное лицо с синеватым оттенком, цианоз губ, тусклый взгляд, рот полуоткрыт).

Отеки

Отеки общие

Характеристика. Отеки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются проявлением правосердечной недостаточности (механизм описан выше). Вначале они возникают на ногах, более выражены к вечеру, утром уменьшаются. При постельном режиме отеки могут локализоваться на крестце, в поясничной области. При значительно выраженной правосердечной недостаточности отеки могут распространяться на все тело (анасарка), отечная жидкость начинает скапливаться в полостях – плевральной (гидроторакс), брюшной (асцит), перикарде (гидроперикард).

Отеки местные

При заболеваниях сердечнососудистой системы отеки могут быть местные, при сдавлении верхней полости вены (выпотной перикардит, аневризма дуги аорты) отек может появляться на лице, шее, плечевом поясе, при тромбофлебитах сосудов голени или бедра отек возникает на пораженной конечности. При тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит.

Осмотр области сердца

Местный осмотр позволяет выявить:

Сердечный горб

Причины: возникает при увеличении области сердца и гипертрофии его отделов, если они развиваются в раннем детстве.

Выбухание в области сердца или сглаживание межреберных промежутков.

Причина: при скоплении жидкости в полости перикарда (выпотный перикардит).

Верхушечный толчок

Причины возникновения: вызывается ударом верхушки сердца о грудную стенку и бывает виден при усилении работы левого желудочка и его гипертрофии, а также у лиц астенического телосложения со слабовыраженной подкожно-жировой клетчаткой.

Локализация: Локализуется в V-VI межреберье по срединно-ключичной линии или кнаружи от нее при гипертрофии левого желудочка, на 1-1,5 см внутрь от левой срединно-ключичной линии при астеническом телосложении и пониженном питании.

Сердечный толчок

Механизм возникновения: обусловлен сокращением увеличенного правого желудочка.

Локализация: Локализуется в III-IV межреберье слева от грудины, часто сочетается с эпигастральной пульсацией, синхронной с сердечным толчком.