ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В списке профессиональных болезней пункт об инфекциях и инвазиях изложен в общей форме. Он гласит: «Инфекционные и паразитарные заболевания, однородные с той инфекцией, с которой работники находятся в контакте во время работы». Таким образом, решать вопрос о том, является ли данное заболевание профессиональным, врачу приходится каждый раз индивидуально. Следующие профессиональные моменты при работе с возбудителями инфекционных заболеваний человека 1-1V групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами могут быть причиной возникновения инфекционных и паразитарных болезней (приложение).

ПАРАЗИТОЗЫ.

В настоящее время происходит рост заболеваемости населения паразитозами, регистрируются местные случаи заражения паразитозами, которые на тех или иных территориях ранее не встречались, т. е. наблюдается расширение ареалов переносчиков, промежуточных хозяев и самих возбудителей паразитарных болезней, что в определенной степени может быть обусловлено потеплеем климата. Например, отмечено расширение ареала дирофиляриатоза к северу, что может быть связано и с потеплением, так как созревание микрофилярий в организме комара происходит только при среднесуточной температуре 24—28°С; наблюдается тенденция к росту заболеваемости амебиазом и другими кишечными протозойными инвазиями, для которых также характерным является тесная взаимосвязь между температурой окружающей среды и уровнем заболеваемости. Все чаще на территории России стали отмечаться ранее редко регистрируемые заболевания, такие, как акантамебиазы — протозойные болезни, характерные для тропических и субтропических климатических зон. В последние десятилетия заболеваемость этими болезнями имеет тенденцию к увеличению. Акантамебы весьма теплолюбивые организмы и повышение температуры воды с 20 до 28°С ведет к резкому (в тысячи раз) увеличению численности их популяций, а вероятность инфицирования акантамебами в пресноводных стоячих, хорошо прогреваемых естественных водоемах возрастает на несколько порядков. Число инвазированных личинками токсокар в России в 1998 г. превышало полмиллиона человек и с каждым годом возрастает. Токсокарозом заражено более 20% собак крупных городов, в которых повышение зимних температур на фоне действия многочисленных техногенных факторов резко увеличивает процент выживания яиц этого гельминта в окружающей среде, что приводит к интенсивности их накопления и как следствие к росту заболеваемости_. Была отмечена возможность совместного негативного действия потепления климата и антропогенных факторов. По образному выражению проф. С. А. Беэра потепление климата + урбанизация (или некоторые иные факторы антропопрессии) дадут "двойной тепловой удар". Например, в урбанизированных водных экосистемах мегаполисов мира (в России это прежде всего — Москва и Санкт-Петербург), в ряде многочисленных внутренних водоемов (отстойниках, зонах аэрации и т. д.), формируются условия, при которых температура в зимние месяцы на 2—4°С выше, чем в других водоемах. Это позволяет окончательным хозяевам ряда паразитов не только "переживать зиму" в условиях городов, но и формировать устойчивые городские популяции.

В условиях потепления следует также ожидать увеличения значимости новых пищевых патогенов и возбудителей порчи, относящихся к термофильным и мезофильным группам микроорганизмов. К ним относятся кампилобактеры, антибиотикорезистентные сальмонеллы и эшерихии, анаэробные клостридии, листерии, плесневые грибы, молочнокислые микроорганизмы.

Паразитозы.

ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез — самое распространенное инфекционное заболевание в мире. Ежегодно туберкулезом заболевает 20 млн людей и умирает около 4 млн. Инфицированность (зараженность) туберкулезом взрослого населения составляет в нашей стране 80–90 %. Туберкулез — это общее заболевание, имеющее преимущественную локализацию в каком-то органе. Чаще всего поражаются туберкулезом легкие, и в них он легче всего диагностируется благодаря массовому применению флюорографии населения.

В республике Башкортостан в структуре профессиональных заболеваний туберкулез легких занимает последние годы 6-7% от всех заболеваний.

Диагностика внелегочного туберкулеза значительно сложнее и обычно требует специальных лабораторных и инструментальных исследований. Туберкулез — это длительное хроническое инфекционное заболевание с волнообразным течением. В отличие от других инфекционных заболеваний, туберкулез заразен, но не контагиозен: заражение не означает заболевания. Для развития заболевания необходимы, кроме патогенности возбудителя, определенное состояние реактивности организма и соответствующие условия окружающей среды. Реактивность организма связана как с наследственно обусловленными чувствительностью или устойчивостью к туберкулезной инфекции, так и с приобретенным иммунитетом. Влияние окружающей среды на развитие туберкулеза складывается из общих социальных факторов и индивидуальных возможностей (материальный достаток, квартирные условия, питание, работа, стрессы).

Этиология и патогенез

Возбудитель туберкулеза — микобактерии туберкулеза (МБТ) — открыт в 1882 г. Р. Кохом. Различают несколько типов МБТ: человечий, бычий, птичий, мышиный и холоднокровных животных. Для человека патогенны человечий и бычий типы. Источник туберкулезной инфекции — человек, выделяющий МБТ, или животное, больное туберкулезом: крупный и мелкий рогатый скот, дикие, реже домашние животные (кошки, собаки).

Пути передачи инфекции: аэрогенный (воздушно-капельный и пылевой) и алиментарный (через продукты и посуду больного человека или через молочные продукты от больной коровы).

Ворота инфекции: носоглотка, миндалины, слизистая бронхов, реже поврежденная кожа, глаза, плацента. При формировании заболевания туберкулезом МБТ находятся в оптимальных для их жизнедеятельности условиях, они активно размножаются вегетативным путем, что приводит к быстрому накоплению популяции.

В неактивном состоянии МБТ в течение многих месяцев сохраняются и в окружающей среде (на посуде и белье больного, в пыли помещения, в навозе и т. д.), проявляя чрезвычайную устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям и активизируясь при попадании в организм человека или животного.

Типичный туберкулезный бугорок имеет округлую форму и небольшую величину (с зерно проса). Продуктивный туберкулезный бугорок состоит из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова–Лангханса с лимфоидными элементами по периферии. Иногда в центре бугорка формируется казеоз. При заживлении происходит фиброзирование бугорка, частичное рассасывание казеоза и трансформация клеточных элементов. На его месте остается небольшой рубчик паукообразной формы.

Клиническая картина легочной формы туберкулеза

При преимущественно продуктивном характере воспаления клиническая картина туберкулеза не выражена, и заболевание обнаруживают с помощью активных методов исследования: туберкулинодиагностики и флюорографии.

При экссудативном характере воспалительных реакций в клинической картине заболевания преобладает интоксикационный синдром. При казеозно-некротическом характере воспаления отмечаются яркие клинические проявления, жалобы интоксикационного и локального характера.

Интоксикационный синдром при туберкулезе проявляется в виде жалоб на повышенную утомляемость, сниженную работоспособность, периодическое повышение температуры тела, чаще в виде субфебрилитета по вечерам, ухудшение аппетита и сна, снижение массы тела. Эти жалобы отмечаются при различных формах как легочного, так и внелегочного туберкулеза.

В зависимости от локализации и выраженности процесса в различных органах возникают жалобы локального характера.

При туберкулезе легких основные жалобы больных — кашель, одышка, реже боль в боку. Кашель у больных туберкулезом связан с поражением бронхиального дерева или плевры и носит различный характер при разных проявлениях туберкулезного процесса.

При первичном туберкулезе он может быть сухим и влажным с умеренным количеством слизистой мокроты. При массивном казеозном процессе во внутригрудных лимфоузлах кашель может быть коклюшеподобным, битональным, стридорозным. При поражении плевры кашель сопровождается болями в груди, усиливающимися при глубоком вздохе. При хронических деструктивных процессах кашель негромкий, в виде покашливания, с мокротой серовато-белого цвета без запаха.

Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе отмечается чаще при наличии распада в легочной ткани с поражением сосудов. Количество выделяющейся крови может быть небольшим в виде прожилок или примеси плевков алой крови к мокроте до профузных смертельных легочных кровотечений.

Одышка при туберкулезе связана с обширным поражением легочной ткани специфическим процессом или с нарушением дыхательных функций при поджатии легкого жидкостью (плеврит), воздухом (спонтанный пневмоторакс), спадением легкого (ателектаз). При хронических деструктивных процессах к легочной одышке присоединяется сердечная за счет легочно-сердечной недостаточности. При ограниченных и неосложненных формах туберкулеза одышки не отмечается.

Боль в грудной клетке при туберкулезе связана с поражением плевры или бронхов, так как в легочной ткани болевые рецепторы отсутствуют. При внелегочном туберкулезе симптоматика связана с поражением соответствующих органов.

При сборе анамнеза очень важно выявить источник заражения, особенно при первичном туберкулезе. Возможно заражение от животных или при употреблении молока или молочных продуктов, не подвергшихся термической обработке.

Необходимо помнить, что сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, кортикостероидная терапия по поводу различных заболеваний являются факторами риска заболевания туберкулезом.

При внешнем осмотре больного туберкулезом обращают на себя внимание снижение веса и тургора тканей, при тяжелых формах туберкулеза — резкое исхудание. Кожа обычно бледная, при острых формах туберкулеза из-за высокой температуры может быть яркий румянец на щеках, блеск в глазах (казеозная пневмония).

Реакция периферической лимфатической системы характерна для первичных форм туберкулеза: пальпируются 5– 10 групп умеренно увеличенных безболезненных подвижных лимфоузлов плотно-эластичной консистенции. Для вторичных форм туберкулеза лимфотропность нехарактерна, определяются лишь 2–3 пальпируемые и у здоровых людей группы (подчелюстные, подмышечные, паховые).

При поражении бронхов, при экссудативных процессах в легких, при наличии каверн При исследовании органов брюшной полости можно обнаружить болевые точки при туберкулезном мезадените, увеличение печени, селезенки, мезентериальных лимфоузлов и др.

Изменения со стороны мочеполовых органов выявляются в основном дизурическими расстройствами, патологическими изменениями в моче, обнаружением микобактерий туберкулеза при посевах мочи.

Поражение туберкулезом центральной нервной системы проявляется менингеальным синдромом (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского), изменениями со стороны черепно-мозговых нервов, вегетососудистыми нарушениями (пятна Труссо, стойкий красный дермографизм, брадикардия), очаговой симптоматикой.

Характеристика туберкулезного процесса

По современной (1995 год) клинической классификации туберкулеза различают первичные и вторичные формы туберкулеза.

К первичному туберкулезу относятся:

• туберкулезная интоксикация у детей и подростков,

• первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфоузлов.

Милиарный туберкулез легких может быть первичного и вторичного генеза. Данная форма характеризуется образованием очагов, преимущественно продуктивного характера, в легких, печени, селезенке, кишечнике, мозговых оболочках. Реже милиарный туберкулез поражает изолированно легкие. По клиническому течению выделяют тифоидный, легочный и менингеальный вариант. При рентгенологическом исследовании со второй недели заболевания определяется густая однотипная диссеминация в виде симметричных мелких очагов, расположенных двусторонне по всем легочным полям.

Диссеминированный туберкулез легких по генезу может быть гематогенным и лимфобронхогенным и протекать подостро или хронически.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, локализующихся на ограниченном участке одного или обоих легких (1–2 сегмента) и малосимптомным клиническим течением. Различают мягкоочаговые свежие процессы с размером очагов менее 10 мм и более старые фиброзно-очаговые процессы с плотными очагами, иногда с включениями извести и фиброзом вокруг.

При выявлении фиброзно-очагового туберкулеза необходимо проводить клиническое, лабораторное и рентгено-томографическое исследования для уточнения активности процесса.

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре. Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза: лобулярный, круглый, облаковидный, перисциссурит, лобит. Клинически процесс чаще всего протекает под маской пневмонии, гриппа, бронхита. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохарканье при удовлетворительном общем состоянии больного.

Казеозная пневмония — наиболее тяжелый вариант течения инфильтративного туберкулеза легких.

Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и псевдотуберкулемы (заполненные каверны). На рентгенограммах туберкулемы выявляются в виде теней округлой формы с четкими контурами. Они могут быть одиночными и множественными, мелкими (до 2 см в диаметре), средними (2–4 см) и крупными. По течению различают прогрессирующие, стабильные и регрессирующие.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани, очагами бронхогенных отсевов разной давности вокруг каверны и в другом легком. Развиваются пневмосклероз, эмфизема и бронхоэктазы. Процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множественных каверн. Осложнения фиброзно-кавернозного туберкулеза: легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, кровохарканье и кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры.

Диагностика

При острых тяжелых формах туберкулеза в общем анализе крови больных отмечается умеренное увеличение числа лейкоцитов, лимфопения, нейтрофилез со сдвигом влево, эозинопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ. Выраженность изменений зависит от остроты, тяжести и распространенности процесса. В общем анализе мочи при легочных формах туберкулеза могут отмечаться изменения за счет интоксикации: умеренная протеинурия, микрогематурия.

При поражении мочевыделительной системы специфическим процессом изменения в моче более выражены, при посевах мочи можно обнаружить МБТ.

Микробиологические методы выявления возбудителя туберкулеза включают в себя, кроме посевов мочи, исследования и других материалов: мокроты, промывных вод трахеи и бронхов, желудка (у детей, так как они заглатывают мокроту), спинномозговой жидкости, экссудатов из плевральной и брюшной полостей, гноя из натечников, менструальной крови и др. Используют метод прямой бактериоскопии, но он информативен лишь при массивном содержании микобактерий в материале (100– 500 тысяч бактерий в 1 мл). Поэтому при бактериоскопии проводят «обогащение» материала методом флотации, увеличивающей число находок. Препараты для бактериоскопии окрашивают по методу Циля–Нильсена или люминесцентным методом.

Бактериологический метод исследования требует длительного времени (2–4 месяца), но он более чувствителен и позволяет выявить микобактерии при содержании их в 1 мл патологического материала в количестве 20–100 микробов.

Наиболее высокочувствительный метод обнаружения микобактерий туберкулеза — биологический. Он заключается в заражении морских свинок материалом от больных.

Рентгенологическое исследование органов дыхания — главный метод диагностики туберкулеза легких.

Туберкулинодиагностика проводится с помощью внутрикожной пробы Манту ежегодно с 12-месячного возраста.

Лечение

Лечение больных должно быть комплексным: антибактериальным (этиотропным) и патогенетическим.

Антибактериальная терапия проводится различными комбинациями противотуберкулезных препаратов в зависимости от характера туберкулезного процесса.

Химиопрофилактика туберкулеза

Это предупреждение туберкулеза с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов. Химиопрофилактика проводится «угрожаемым по туберкулезу», к которым относятся следующие контингенты.

Контактные с больными туберкулезом:

• здоровые лица любого возраста из контакта с бациллярными туберкулезными больными (БК+);

• дети и подростки, контактные не только с бациллярными, но и с активными небациллярными туберкулезными больными (БК–) из семейного, квартирного и родственного контакта;

• животноводы на неблагополучных фермах и лица, имеющие в индивидуальном хозяйстве пораженный туберкулезом скот;

• дети и подростки, имевшие контакт с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза в детских учреждениях, по месту учебы, работы;

• дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием;

• дети и подростки с гиперергической реакцией Манту;

• инфицированные дети и подростки с нарастанием реакции Манту на 6 мм и более;

• инфицированные туберкулезом дети и подростки, получающие кортикостероидные препараты или иммунодепрессанты, больные сахарным диабетом, перенесшие пневмонию, детские инфекции (корь, коклюш) и другие тяжелые заболевания;

• взрослые с остаточными туберкулезными изменениями, получающие кортикостероиды, иммунодепрессанты, больные сахарным диабетом, язвенной болезнью, ХНЗЛ, нервно-психическими заболеваниями, силикозом I–II ст., алкоголизмом.

Химиопрофилактика назначается и контролируется противотуберкулезным диспансером, осуществляется медсестрами и фельдшерами общей лечебной сети

При профессиональном контакте с инфекционными факторами диагноз заболевания устанавливается с участием врача-фтизиатра и эпидемиолога (заполнение карты эпидемиологического обследования, форма № 375/у, утверждена Минздравом СССР 01.10.80 № 1030). Подается экстренное извещение об инфекционном заболевании.

Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз - профессиональное хроническое заболевание (отравление), в месячный срок обязан направить больного на амбулаторное или стационарное обследование в специализированное лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) (центр профессиональной патологии) с представлением следующих документов:

а) выписка из медицинской карты амбулаторного и (или) стационарного больного;

б) сведения о результатах предварительного (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров;

в) санитарно-гигиеническая характеристика условий труда;

г) копия трудовой книжки.

Центр профессиональной патологии на основании клинических данных состояния здоровья работника и представленных документов устанавливает заключительный диагноз - профессиональное хроническое заболевание (в том числе возникшее спустя длительный срок после прекращения работы в контакте с вредными веществами или производственными факторами), составляет медицинское заключение и в трехдневный срок направляет соответствующее извещение в ЦГСЭН, работодателю, страховщику и в учреждение здравоохранения, направившее больного.

2.3. ЯЩУР (aphthae epizooticae) — инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, появлением пузырьков и эрозий на слизистой оболочке ротовой полости, а также на коже между пальцами и у ногтей. У животных регистрируется в большинстве стран мира, люди болеют редко (обычно отмечаются единичные случаи).

Этиология. Возбудитель — вирус (Picornavirus aphthae); обладает высокой устойчивостью в окружающей среде, хорошо переносит высушивание и замораживание. На одежде персонала, ухаживающего за больными животными, сохраняется до 3 мес., на шерсти животных — около 1 мес. Длительно остается жизнеспособным в молоке, мясе, а также в навозе. Кипячение и солнечные лучи действуют на него губительно. Из дезинфицирующих средств в отношении вируса ящура наиболее активны 2% раствор щелочей и 1—2% раствор формалина.

Эпидемиология. Основной источник возбудителя инфекции — крупный рогатый скот, реже свиньи, овцы, козы. У животных болезнь проявляется лихорадкой, высыпанием пузырьков на слизистых оболочках рта и носа, на губах, языке, сосках вымени, в межкопытной щели, обильным слюнотечением. Животные отказываются от корма, хромают. Выделяясь со слюной, молоком, мочой, фекалиями, содержимым пузырьков, вирус попадает в подстилки, корм, воду, поилки, где длительно сохраняется.

Заражение людей чаще происходит при употреблении сырого молока, реже — мяса забитых животных, больных ящуром, при уходе за больными животными Вирус Я. может проникать в организм через поврежденную кожу, слизистые оболочки глаз, носа и рта. Чаще заражаются работники животноводства (доярки, скотницы, зоотехники и др.), а также рабочие мясокомбинатов и боен. Возбудитель может заноситься в животноводческие хозяйства, находящиеся вдали от неблагоприятных по Я. районов, вместе с фуражом, водой, предметами ухода за животными, молочными продуктами, кожей животных и др. Достоверные случаи заражения Я. от больного человека не известны. Естественная восприимчивость человека к Я. невелика. Перенесенное заболевание оставляет непродолжительный иммунитет (на 1—11/2 года).

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода 2—12 дней, чаще 3—5, редко 15 дней. В большинстве случаев Я. начинается остро: появляются озноб головная боль, слабость, боли в мышцах, костях, пояснице, температура тела повышается до 38—39,5°. Через 1—2 дня присоединяются сухость и жжение во рту, иногда светобоязнь, жжение при мочеиспускании. При осмотре больных на губах, твердом и мягком небе, слизистой оболочке щек на фоне резкой гиперемии и отека обнаруживают мелкие (диаметром 2—4 мм) овальные пузырьки, заполненные светлым прозрачным содержимым, которое быстро становится мутновато-желтым. Особенно много пузырьков бывает по краям и на кончике языка. Через 1—2 сут. пузырьки самостоятельно вскрываются и на их месте появляются болезненные неправильной формы ярко красные поверхностные изъязвления — афты, которые иногда сливаются между собой. Афты могут возникать и на слизистой оболочке носа задней стенки глотки, стенок влагалища и мочеиспускательного канала, на конъюнктиве. После вскрытия пузырьков температура тела обычно несколько снижается, но самочувствие больных ухудшается. Они жалуются на боли при глотании, появляется обильное слюнотечение, язык значительно отекает, речь становится невнятной, губы резко припухают, покрываются язвочками и корками. Пузырьки образуются и на коже между пальцами рук и ног, а также у основания ногтей. При этом кисти и стопы припухают, отмечаются жжение, зуд, чувство ползания мурашек.

Афты на слизистой оболочке ротовой полости, губ, языке заживают обычно быстро, через 3—5 дней, не оставляя после себя рубцов Одновременно у большинства больных нормализуется температура, улучшается самочувствие.

У детей Я. протекает тяжелее, чем у взрослых, и нередко сопровождается диспептическими явлениями (рвота, частый стул. жидких испражнения).

Диагноз основывается на клинической картине, данных эпидемиологического анамнеза (заболевания Я. животных в данной местности, употребление сырого молока и молочных продуктов, контакт с больными животными и др.) и результатах лабораторных исследований. Из лабораторных методов диагностики чаще применяют биологическую пробу (содержимое пузырьков втирают в скарифицированную поверхность лапки морской свинки, в дальнейшем на этом месте развиваются типичные афты). Используют также серологические реакции: реакцию связывания комплемента или реакцию пассивной гемагглютинации с парными сыворотками больного. Дифференциальный диагноз проводят с афтозным стоматитом (встречается чаще у маленьких детей, не сопровождается высокой температурой, поражением кожи, слюнотечением, язвы никогда не сливаются), с ветряной оспой (пузырьки располагаются в основном на туловище, волосистой части головы), энтеровирусными болезнями с поражением слизистой оболочки рта.

Лечение. Обязательны изоляция и госпитализация больных не менее чем на 14 дней от начала заболевания. Большое значение имеет тщательный уход за больными. Необходима жидкая пища 5—6 раз в день. Рекомендуется полоскание рта одним из следующих растворов: 3% перекиси водорода, 0,1% риванола, 0,1% перманганата калия, настоем ромашки.

Язвочки прижигают 2—5% растворами нитрата серебра. При присоединении вторичной инфекции назначают антибиотики.

Прогноз благоприятный. Обычно к концу 2-й недели наступает полное выздоровление и восстанавливается трудоспособность.

Профилактика включает комплекс ветеринарно-санитарных мероприятий, направленных на ликвидацию заболеваний ящуром животных. Персонал, соприкасающийся с больными животными, должен работать в спецодежде (клеенчатом фартуке, резиновых перчатках, сапогах), находиться под постоянным медицинским наблюдением. Для предупреждения заражения через молоко его необходимо кипятить в течение 5 мин. Текущую и заключительную дезинфекцию помещений, где содержатся больные животные, транспорта, инвентаря проводят горячим раствором едкого натрия или едкого кали, а также 1-2% растворами формалина. К работе в неблагополучных по Я. животноводческих хозяйствах не допускаются беременные, подростки, лица с микротравмами рук.