Акт перевірки технічного стану розподільного поліетиленового підземного газопроводу
| Керівник підрозділу СПГГ, що виконував технічне обстеження | ____________ (підпис) | __________________ (П. І. Б.) |
| Керівник підрозділу СПГГ, який експлуатує газопровід | ____________ (підпис) | __________________ (П. І. Б.) |
| Керівник підрозділу з ЕХЗ | ____________ (підпис) | __________________ (П. І. Б.) |
| Дата технічного обстеження "___" ______________ 20__ року |
| Додаток 22 до Порядку технічного огляду, обстеження, оцінки та паспортизації технічного стану, здійснення запобіжних заходів для безаварійного експлуатування систем газопостачання |
| ЗАТВЕРДЖУЮ _______________________________ (посада, прізвище, ім'я, по батькові) "___" ____________ 20__ року |