АКТ перевірки технічного стану газопроводу-вводу

Керівник підрозділу СПГГ, що виконував технічне обстеження	____________ (підпис)	__________________ (П. І. Б.)
Керівник підрозділу СПГГ, який експлуатує газопровід	____________ (підпис)	__________________ (П. І. Б.)
Керівник підрозділу з ЕХЗ	____________ (підпис)	__________________ (П. І. Б.)
Дата технічного обстеження "___" ______________ 20__ року

 

Додаток 23 до Порядку технічного огляду, обстеження, оцінки та паспортизації технічного стану, здійснення запобіжних заходів для безаварійного експлуатування систем газопостачання

 

Форма робочого аркуша маршруту

Підприємство _________________________________________________________________________ (найменування)

Робочий аркуш маршруту N ___
комплексного приладового обстеження підземних газопроводів

Бригада ______________________________________________________________________ у складі: (назва підрозділу, що виконує комплексне приладове обстеження) керівника бригади: ____________________________________________________________________ (посада, П. І. Б.) членів бригади ________________________________________________________________________ (посада, П. І. Б.) _____________________________________________________________________________________ (посада, П. І. Б.) в присутності представника _____________________________________________________________ (найменування підрозділу СПГГ, що виконує технічне обслуговування _____________________________________________________________________________________ газопроводу або власника (балансоуримувача), посада, П. І. Б.) виконала комплексне приладове обстеження _______________________________________________ (за матеріалом: сталевих/поліетиленових) _____________________________________________________________________________________ (за способом прокладання: підземних, наземних з обвалуванням/без обвалувань, надземних) газопроводів _______________________ тиску (високого, середнього, низького) за такими адресами: 1) ___________________________________________________________________________________ 2) ___________________________________________________________________________________ Загальною довжиною: ________________________________________________________________ м Дата проведення КПО: "___" ____________ 20__ року. РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ПРИЛАДОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ: 1. Перевірка суцільності ізоляційного покриття газопроводу, прилад __________________________ (тип) Зауваження по трасі ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Пошкодження ізоляції, що виявлені при обстеженні згідно з технологією і технічною можливістю обладнання: __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Перевірку суцільності ізоляційного покриття виконав: _______________________________________ (посада, П. І. Б.) 2. Перевірка газопроводу на герметичність приладом __________________________________ N ___ (тип) Витоки газу __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Зауваження ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3. Порушення ДБН та ПБСГУ: ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Про витоки повідомлено до АДС о _____ год. _____ хв. черговому диспетчеру _________________ Приладове обстеження виконали: керівник бригади: _____________________________________________________________________ (посада, П. І. Б.) члени бригади ________________________________________________________________________ (посада, П. І. Б.) _____________________________________________________________________________________ (посада, П. І. Б.) Представник підрозділу СПГГ ___________________________________________________________ (П. І. Б., підпис представника підрозділу СПГГ, що виконує _____________________________________________________________________________________ технічне обслуговування газопроводу) Дата оформлення Робочого аркуша: "___" ____________ 20__ року Висновки за результатами обстеження: 1) витоків ____________ шт. на _________________________________________________________. 2) пошкоджень ізоляції ___________ шт. загальною довжиною _____________________________ м. 3) порушень __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________.

 

Додаток 24 до Порядку технічного огляду, обстеження, оцінки та паспортизації технічного стану, здійснення запобіжних заходів для безаварійного експлуатування систем газопостачання