ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Настоящий документ не содержится в эталонном банке данных

Правовой информации Республики Беларусь.

Содержание документа приведено по состоянию на 28.09.2007 г.

_________________________________________________________________________

ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Сентября 2007 г. № 787

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

На основании подпункта 6.27. пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. № 1331 «Положение о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь», в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. № 843

ПРИКАЗЫВАЮ:

1.Утвердить:

форму № 200/у-07 «Направление на цитологическое исследование» согласно приложению 1;

форму № 201/у-07 «Ведомость направленного биологического материала в централизованную лабораторию» согласно приложению 2;

форму № 202/у-07 «Анализ мочи общий» согласно приложению 3;

форму № 203/у-07 «Анализ мочи по Зимницкому» согласно приложению 4;

форму № 204/у-07 «Анализ мочи по Нечипоренко» согласно приложению 5;

форму № 205/у-07 «Анализ кала» согласно приложению 6;

форму № 206/у-07 «Исследование желудочного содержимого» согласно приложению 7;

форму № 207/у-07 «Исследование дуоденального содержимого» согласно приложению 8;

форму № 208/у-07 «Исследование спинномозговой жидкости» согласно приложению 9;

форму № 209/у-07 «Анализ крови общий» согласно приложению 10;

форму № 210/у-07 «Исследование биологического материала (указать) методом (указать)» согласно приложению 11;

форму № 211/у-07 «Исследование стернального пунктата» согласно приложению 12;

форму № 212/у-07 «Гемостазиограмма» согласно приложению 13;

форму № 213/у-07 «Биохимическое исследование биологического материала (указать)» согласно приложению 14;

форму № 214/у-07 «Химико-токсикологический анализ крови/мочи» согласно приложению 15;

форму № 215/у-07 «Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой (галактозой)» согласно приложению 16;

форму № 216/у-07 «Исследование крови/мочи – определение концентрации гормонов» согласно приложению 17;

форму № 217/у-07 «Исследование фекалий на дисбактериоз» согласно приложению 18;

форму № 218/у-07 «Микробиологическое исследование биологического материала (указать)» согласно приложению 19;

форму № 219/у-07 «Цитогенетическое исследование биологического материала (указать)» согласно приложению 20;

форму № 220/у-07 «Исследование активности лизосомных ферментов в лейкоцитах» согласно приложению 21;

форму № 221/у-07 «Исследование эякулята» согласно приложению 22;

форму № 222/у-07 «Направление на исследование биологического материала (указать) для диагностики сифилиса» согласно приложению 23;

форму № 223/у-07 «Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов» согласно приложению 24;

форму № 224/у-07 «Направление на бактериологическое исследование на туберкулез» согласно приложению 25;

форму № 225/у-07 «Исследование мокроты» согласно приложению 26;

форму № 226/у-07 «Результат определения лекарственной чувствительности микобактерий» согласно приложению 27;

форму № 227/у-07 «Журнал регистрации лабораторных исследований и их результатов» согласно приложению 28.

форму № 228/у-07 «Журнал регистрации результатов исследований биологического материала для диагностики сифилиса» согласно приложению 29.

форму № 229/у-07 «Журнал регистрации результатов исследований отделяемого мочеполовых органов» согласно приложению 30.

форму № 230/у-07 «Журнал регистрации и учета выделенных культур микобактерий» согласно приложению 31.

форму № 231/у-07 «Журнал регистрации и учета результатов исследований крови на стерильность» согласно приложению 32.

форму № 232/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов бактериологических исследований на туберкулез» согласно приложению 33.

форму № 233/у-07 «Журнал приготовления и контроля питательных сред» согласно приложению 34.

форму № 234/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов исследований на лекарственную чувствительность микобактерий» согласно приложению 35.

форму № 235/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов бактериоскопических исследований на кислотоустойчивые микобактерии» согласно приложению 36.

форму № 236/у-07 «Журнал регистрации, проведения и учета результатов исследований на стерильность изделий медицинского назначения» согласно приложению 37.

форму № 237/у-07 «Журнал контроля работы стерилизаторов (воздушного, парового)» согласно приложению 38.

перечень форм медицинской документации по лабораторной диагностике согласно приложению 39.

2. Признать утратившим силу подпункты 1.11, 1.12, 1.13, 1.14 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2004 г. №75 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения».

3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома, руководителям организаций здравоохранения, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, принять необходимые меры по выполнению настоящего приказа.

4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2008 года, за исключением пункта 3, который вступает в силу со дня подписания настоящего приказа.

Министр В.И. Жарко

Приложение 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Направление на цитологическое исследование №______

______________________________________ _____________________________

(наименование организации здравоохранения, (наименование отделения)

направившей материал на исследование)

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __

___________________________________________________________________________

район ____ город (пгт)___________________село (деревня) ________________________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира

(нужное подчеркнуть)

5. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________

6. Материал взят из (указать) __________________________________________________

7. Цель исследования _________________________________________________________

8. Предыдущие цитологические исследования ____________________________________

____________________________________________________________________________

9. Клинические данные _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Проведенное лечение, дозы, срок окончания __________________________________

____________________________________________________________________________

11. Клинический диагноз (TNM) _________________________________________________

____________________________________________________________________________

Врач-специалист,

направивший материал на исследование _________________ ________ ___________ (должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

Оборотная сторона

Результат цитологического исследования №______

Цитограмма	Рекомендации
Неинформативный мазок ________	Исследование повторить ______________
Цитограмма без особенностей ____ ________________________________	Цитологический контроль после противо-воспалительного лечения ____ ___________________________________
Воспалительный тип мазка _______ _______________________________ _______________________________ ________________________________	Углубленное обследование (кольпоскопия, биопсия, выскабливание цервикального канала) __________________________________ ___________________________________
Трихомонады, грибы, вирусное поражение ____________________ ________________________________	Повторный мазок через _____________ __________________________________ ___________________________________
Наличие клеток эндометрия (II фаза цикла, постменопауза) ________________________________	Направить в онкологический диспансер ___________________________________
CIN I ___________________________	___________________________________
CIN II ___________________________	___________________________________
CIN III __________________________	___________________________________
Подозрение на (указать) _________ ________________________________	__________________________________ ___________________________________

Цитологическое заключение ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант _____________________ __________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.

Приложение 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Ведомость направленного биологического материала в централизованную лабораторию _______________________________________________________________ (указать)

Шифр препа рата	Фамилия, имя, отчество пациента	Число, ме сяц, год рождения	Адрес места жительст ва	Номер амбулаторной карты, истории болезни	Клинический диагноз	Пер вич ное, повторное исследова ние	Лабораторное заключение и рекомендации

Оборотная сторона

Врач, направивший материал ___________________________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата направления материала

«______» ______________________ 20_____ г.

Приложение 3

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 213/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Анализ мочи общий №____________

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область _

__________________________________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________

№ п/п	Показатель	Результат исследования
	Физические свойства:
	цвет………………………………………………
	мутность……………………………….…………
	реакция…………………………………………
	относительная плотность……………………..
	Химические свойства:
	белок…………………………………..…..……
	глюкоза…………………………………………
	кетоновые тела…………………………..……
	билирубин………………………………..………
	уробилин………………………………..…..…
	Микроскопическое исследование:
	эпителий:
	плоский……….…………………………
	переходный…………….………………
	почечный……………….………..………
	эритроциты………………………………………
	лейкоциты…………………………………..……
	цилиндры………………………………………
	соли………………………………………………
	бактерии……………………………………..…

Клинико-лабораторное заключение: ___________________________________________

__________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» ______________20_____ г.

Приложение 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Анализ мочи по Зимницкому №____________

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область __________________________________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________

№ порции	Относительная плотность мочи	Количество мочи, мл

Клинико-лабораторное заключение: ___________________________________________

__________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» ______________20_____ г.

Приложение 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Анализ мочи по Нечипоренко №____________

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________

№ п/п	Показатель	Результат исследования
	Лейкоциты, х 10⁶ / л
	Эритроциты, х 10⁶ / л
	Цилиндры, х 10⁶ / л

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.

Приложение 6

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Анализ кала №____________

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________

№ п/п	Показатель	Результат исследования
	Макроскопическое исследование:
	форма…………………………………..…………
	цвет………………………………………..………
	консистенция ……………………………………
	запах……………………………………...………
	наличие слизи…………………………...………
	наличие гноя………………………………..……
	реакция на кровь………………………...………
	реакция на стеркобилин………………………
	Микроскопическое исследование:
	мышечные волокна……………………………..
	соединительная ткань……………………………
	нейтральный жир….…………………..…………
	жирные кислоты..………………………………...
	мыла……………..…………………………………
	непереваримая клетчатка………………………
	переваримая клетчатка…………………………
	крахмальные зерна…………………………...…
	эпителий………………………………………..…
	эритроциты………………………………………
	лейкоциты………………………………….……
	Простейшие
	Яйца гельминтов

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.

Приложение 7

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Исследование желудочного содержимого

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)___________________________________

2. Число, месяц, год рождения _________________________________________________

3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства: область ___________________________________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз __________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _______________________________________

Базальная секреция ________________	Общая кислотность _________________
Свободная кислотность ____________	Цвет ________________ Запах _______
Примеси _________________________	Слизь ____________________________
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты _______________________	Эритроциты _______________________
Эпителий ________________________	Жир ______________________________
Мышечные волокна ________________	Растительная клетчатка _____________
Крахмальные зерна _______________	Дрожжевые грибки _________________
Бактерии ________________________________

После пробного завтрака:

№ порции	Количество материала	Общая кислотность	Свободная кислотность
I порция
II порция
III порция
IV порция
V порция
VI порция
VII порция
VIII порция

Часовое напряжение _________________________ Дебит-час _______________________

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.

Приложение 8

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Исследование дуоденального содержимого

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________

Показа тель	I фаза, порция А	II фаза	III фаза	IV фаза, порция В	V фаза
Количество
Цвет
Прозрачность
Слизь
Лейко циты
Эпите лий
Осадоч ные образования

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.

Приложение 9

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Исследование спинномозговой жидкости № _____

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _____________________________________

Показатель	До центрифугирования	После центрифугирования
Цвет
Количество
Прозрачность
Осадок

Биохимическое исследование:

Показатель	Результат исследования
Общий белок
Глюкоза
Хлориды

Клеточный состав:

Показатель	Результат исследования
Цитоз
Нейтрофилы
Лимфоциты
Макрофаги

Клинико-лабораторное заключение: ___________________________________________

__________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.

Приложение 10

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Анализ крови общий №____________

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________

2. Число, месяц, год рождения________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________

№ п/п	Показатель	Результат исследования
1.	Эритроциты (RBC), 10¹² / л:
	мужчины…………………………………………….…
	женщины……………………………………………
2.	Гемоглобин (Hb), г/л
	мужчины………………………………………………
	женщины……………………………………………..
3.	Гематокрит (HCT)
4.	Средний объем эритроцита (MCV), фл
5.	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), пг
6.	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл
7.	Анизоцитоз эритроцитов (RDW), %
8.	Ретикулоциты
9.	Тромбоциты (PLT), 10⁹ / л
10.	Лейкоциты (WBC), 10⁹ / л
11.	Базофилы, %
12.	Базофилы, 10⁹ / л
13.	Эозинофилы, %
14.	Эозинофилы, 10⁹ / л
15.	Нейтрофилы:
	миелоциты, %..............................................................................
	юные, %........................................................................................
	палочкоядерные, %.....................................................................
	сегментоядерные, %....................................................................
16.	Лимфоциты, %
17.	Лимфоциты, 10⁹ / л
18.	Моноциты, %
19.	Моноциты, 10⁹ / л

Оборотная сторона

20.	Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мм/час
	мужчины…………………………………………………
	женщины………………………………………………

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» ______________20_____ г.

Приложение 11

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Исследование

биологического материала (указать) __________ методом _____________ (указать)

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________

2. Число, месяц, год рождения ________________________________________________

район _____________ город (пгт) __________________ село (деревня) ______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________

№п/п	Показатели (вписать требуемый)	Результат исследования

Клинико-лабораторное заключение: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» ______________ 20_____ г.

Приложение 12

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Исследованием стернального пунктата №____________

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)__________________________________

2. Число, месяц, год рождения________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) _______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала ______________________________________

Показатель	Норма, %	Результат исследова ния
Бластные клетки	0,1- 1,1
Миелобласты	0,2- 1,7
Нейтрофилы	Промиелоциты……………………………..	1,0- 4,1
	Миелоциты……………………………..........	7,0- 12,2
	Метамиелоциты (юные) ……………………	8,0- 15,0
	Палочкоядерные………………………..........	12,8- 23,7
	Сегментоядерные ………………………….	13,1- 24,1
Сумма нейтрофильных элементов	52,7- 68,9
Базофилы	0-0,5
Эозинофилы	0,5- 3,5
Моноциты	0,7-3,1
Лимфоциты	4,3- 13,7
Плазматические клетки	0,1- 1,8
Эритрокариоциты	Эритробласты	0,2- 1,1
	Пронормоциты	0,1- 1,2
	Нормоциты	базофильные	1,4- 4,6
		полихроматофильные	8,9- 16,9
		оксифильные	0,8- 5,6
	Промегалобласты	-
	Мегалобласты	базофильные	-
		полихроматофильные	-
		оксифильные	-
Сумма клеток эритропоэза	14,5- 26,5
Ретикулярные клетки	0,1- 1,6
Количество мегакариоцитов	30-80
Функциональная активность мегакариоцитов
Лейко-эритробластическое отношение	2,1- 4,5/1

Оборотная сторона

Индекс созревания нейтрофилов	0,5- 0,9
Индекс созревания эритрокариоцитов	0,7- 0,9
Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл	41,6- 195,0

Клинико-лабораторное заключение: ___________________________________________

__________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ __________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ ______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» _____________ 20_____ г.

Приложение 13

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Гемостазиограмма №____________

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________

2. Число, месяц, год рождения________________________________________________

район _____________ город (пгт)__________________ село (деревня) ______________

проспект/улица/переулок/проезд ______________ дом ______, корпус _______, квартира _______

(нужное подчеркнуть)

5. Диагноз _________________________________________________________________

6. Время (часы, минуты) взятия материала _____________________________________

№ п/п	Показатель	Результат исследования
1.	Агрегатограмма:
	скорость агрегации, % мин…………………….
	степень агрегации, %..........................................
	время агрегации, мин………………………
2.	Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), с.
3.	Протромбиновое время (ПВ), с.
4.	Активность протромбинового комплекса (по Квику), %
5.	Международное нормализованное отношение (МНО)
6.	Тромбиновое время (ТВ), с.
7.	Фибриноген, г/л
8.	Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), мкг/мл
9.	Продукты деградации фибрина, (ПДФ), мкг/мл
10.	XII-зависимый фибринолиз, мин.
11.	Антитромбин III, %
12.	Д-димер, мкг/мл
13.	Плазминоген, мг/мл
14.	Протеин С
15.	Протеин S
16.	VIII фактор
17.	IX фактор
18.	Волчаночный антикоагулянт (люпус-тест)

Оборотная сторона

19.	Антифосфолипидные антитела классов IgM и IgG к:
	кардиолипину………………………
	фосфатидилсерину…………………
	фосфатидиловой кислоте…………
	в2-гликопротеину-1………………

Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач лабораторной диагностики __________________ ___________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Фельдшер-лаборант ________________________ _______________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Дата выдачи результатов исследования «______» ______________ 20_____ г.

Приложение 14

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

28 . 09.2007 г. №787

Форма № 200/у-07

(наименование организации здравоохранения)

Биохимическое исследование биологического материала (указать) ________________

«___» ___________________ 20___ г.Отделение _______________________

1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) __________________________________

2. Число, месяц, год рождения _______________________________________________

район _____________ город (пг