РЕЦЕНЗИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО СЛУЧАЮ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Трофименко Лидия Ивановна
На разбор представлены обменная карта беременной женщины, история родов № 6241, история развития новорожденного (ГБУ РО ПЦ) № 4722.
Трофименко Лидия Ивановна, 27 лет, состояла на учете в женской консультации с 8-9 нед. беременности. Данная беременность вторая, спонтанная, роды 1 – 2009г. роды в срок, масса плода 2500 грамм.
Гинекологический анамнез: отрицает.
Соматический статус: хронический пиелонефрит, ремиссия.
Ультразвуковое исследование выполнено в сроках:
15-16 нед. –Тройня ТА, МХ. Регургитация на ТК у 1-го плода. Краевое предлежание плаценты. Краевое прикрепление пуповины 1-го плода. НМПГ нет.
УЗИ сердец плодов от 10.11.16: без патологии.
УЗИ + ДПМ от 10.11.16: Беременность 20 нед. 3 дн. Тройня ТА, МХ. Краевое прикрепление пуповины 3-го плода. НМПГ нет. Проведена беседа о риске ФФТС.
ДПМ от 25.11.16: – Беременность 22,4 нед. Тройня ТА, МХ. Краевое прикрепление пуповины 3 рлода. Маловодие. ФФТС 1. НМПГ нет.
В течение беременности консультирована специалистами:
Терапевт-диагноз: ВСД, хр. пиелонефрит, ремиссия.
Течение беременности:
1 половина:7-8 нед. –ОРВИ с подъемом температуры тела до 38,6*С – амб.леч. Впервые в сроке 11 нед.- установлена многоплодная беременность по м/ж. До 15 нед- ранний токсикоз.
16 нед. Обострение хр.пиелонефрита, сопровождающееся гипертермией до 39*С – стац.леч. по м/ж (получала АБ и фитотерапию).
2 половина – С 25.10.-31.10.16 находилась на стац.лечении в г/о ГБУ РО ПЦ. 27.10.16. наложение кругового подслизистого шва на шейку матки в ПЦ РО, выписана с рекомендациями продолжить прием дюфастона перорально, наблюдение в ГБУ РО ПЦ.
24.11.16. появились нерегулярные схваткообразные боли внизу живота, пациентка обратилась в стационар по м/ж, откуда был согласован перевод в ПЦ РО лежа на боку, на в/в токолизе гинипралом в присувтствии врача акушера-гинеколога, введен утрожестан 400 мг во влагалище.
В ОПБ ГБУ РО ПЦ поступила 25.11.2016г. с диагнозом: беременность 22,4 недель. Тройня монохориальная, триамниотическая. Угроза сверхранних преждевременных родов. ИЦН (хир.корр). Поперечное положение 1 плода. Тазовое предлежание 3 плода. Краевое прикрепление пуповины 3 плода. Маловодие. ФФТС 1 ст. Хр.пиелонефрит, ремиссия. Анемия легкой ст. Носительство полиморфизмов генов и фолатного цикла.
Составом консилиума решено: учитывая начавшуюся регулярную родовую деятельность у повторнобеременной, повторнородящей в сроке гестации 22,4 недель, тройню монохориальную, триамниотическую, интранатальную гибель 2-х плодов, наличие одного живого плода и отсутствие условий для бережного родоразрешения через естественные родовые пути и поперечное положение 1-го и 3-го плодов показано родоразрешение путем ОКС в экстренном порядке.
1) в 07-25 25.11.16г. в плодных оболочках в головном предлежании из поперечного положения выведен и извлечен 1-й мертвый недоношенный новорожденный мужского пола, весом 630гр, длиной 27 см, о/воды прозрачные, желтовато-зеленого цвета в количестве около 2л.
2) в 07-26 25.11.16г. в целом плодном пузыре в тазовом предлежании извлечен 2-й живой недоношенный новорожденный мужского пола, о/воды светлые в умеренном количестве, произведено трехкратное сцеживание пуповинной крови, весом 550г, передан неонатологу-реаниматологу, оценка по шкале Апгар 2-3 балла.
3) в 07-27 25.11.16г. за головной конец из поперечного положения извлечен 3-й мертвый плод мужского пола, весом 490 гр, длиной 25 см, вскрылся плодный пузырь, излилось скудное количество светлых о/вод, в объеме около 50 мл.
Послеродовый период протекал без осложнений. Выписана на 4-е сутки с рекомендациями.
В женской консультации беременная, была не полностью обследована, принимая во внимание течение беременности – 7-8 нед. –ОРВИ с подъемом температуры тела до 38,6*С – амб.леч. 16 нед. Обострение хр.пиелонефрита, сопровождающееся гипертермией до 39*С – стац.леч. по м/ж (получала АБ и фитотерапию), можно сделать вывод, что у женщины не оценена степень риска материнской и перинатальной патологии. Также, нет данных за проведение рН метрии, исследований на инфекции(torch-инфекции, микробиологическое исследование влагалищного биотопа из влагалища,
В стационаре ГБУ РО ПЦ тактика ведения была адекватной.
Таким образом, своевременное и полное обследование беременной на уровне женской консультации: обследование на инфекции, проведение рН- метрии, правильная оценка степени риска материнской и перинатальной патологии, могло предотвратить неблагоприятный исход беременности.