РБ 25.Средства раннего (догоспитального) лечения острой лучевой болезни

 

Раннее догоспитальное лечение ОЛБ проводится по двум направлениям: купирование проявлений первичной реакции на облучение (симптомати­ческая терапия) и активация процессов пострадиационной репарации и восстановления костномозгового кроветворения (ранняя патогенетиче­ская терапия).

Купирование проявлений первичной реакции на облучениеобеспечива­ется применением препаратов, направленных против рвоты, астении и диареи. Из средств противорвотной терапии в период ПРО могут приме­няться метоклопрамид, диметпрамид, латран, диксафен и некоторые нейролептики.

Фармакологические свойства метоклопрамида описаны выше. При уже развившейся рвоте препарат вводят внутримышечно или внутривен­но медленно по 2 мл (10 мг). Высшая суточная доза — 40 мг.

Диметпрамид также относится к производным бензамида, механизм его противорвотного действия такой же, как у метоклопрамида. Для ку­пирования рвоты препарат вводят внутримышечно по 1 мл 2% раствора. Высшая суточная доза — 100 мг.

Латран (зофран) — противорвотный препарат из группы селективных антагонистов 5-НТз серотониновых рецепторов нервной системы. Пре­парат не вызывает седативного эффекта, нарушений координации дви­жений или снижения работоспособности. Для купирования развившейся рвоты латран применяют внутривенно в виде 0,2% раствора однократно в дозе 8—16 мг.

Рецептура диксафен (ампулы или шприц-тюбики по 1,0 мл) вводится внутримышечно при развитии пострадиационной рвоты, когда приме­нение таблетированных форм противорвотных препаратов уже невоз­можно. При дозах облучения 4—6 Гр рецептура в 100% случаев снимает рвоту и адинамию, а при дозах до 10 Гр существенно ослабляет тяжесть проявлений первичной реакции. Действие диксафена проявляется через 10—15 мин после введения и сохраняется в течение 4-5 ч. В случае от­сутствия эффекта допустимо повторное одно- или двукратное введение рецептуры, но не более 4 раз в сутки.

Помимо перечисленных средств для купирования лучевой рвоты мо­гут применяться и другие нейролептики: аминазин, галоперидол, дропе-ридол и т. д.

Для купирования постлучевой диареи используют метацин, обладаю­щий периферическим М-холинолитическим действием, превосходящим

атропин и спазмолитин. Препарат вводится внутримышечно 0,5—2 мл 0,1% раствора. В крайне тяжелых случаях, сопровождающихся профуз-ным поносом и признаками обезвоживания организма, целесообразно внутривенное введение 10% раствора натрия хлорида, физиологического раствора, 5% раствора глюкозы.

Средства ранней патогенетической терапииназначаются в первые часы—сутки после облучения. Их действие направлено на активацию процессов постлучевой репарации в системе костномозгового кровообра­щения и стимуляцию пролиферативной активности стволовых кровет­ворных клеток, в результате чего происходит более быстрое восстановле­ние костномозгового кровообращения и, как следствие, повышается выживаемость облученных организмов. К средствам ранней патогенети­ческой терапии относятся дезинтоксикационные средства и методы, пре­параты с преимущественным действием на иммунную систему (иммуно-модуляторы), адаптогены и стимуляторы регенерации.

Наиболее эффективным патогенетически обоснованным подходом к ранней терапии ОЛБ является ранняя детоксикация. Процедура преду­сматривает иммобилизацию радиотоксинов, их разбавление и ускорен­ную элиминацию. С этой целью в условиях клиники рекомендуют при­менять плазмозамещающие препараты (гемодез, аминодез, глюконеодез, поливисолин, полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида и др.) и методы экстракорпоральной сорбционной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция).

В качестве средств медицинской защиты в первые часы после облу­чения весьма перспективно использование средств детоксикации перо-рального применения — неселективных энтеросорбентов. Показано, что угольный сорбент ВУГС, полиметилсилокеан и другие энтеросорбенты существенно уменьшают выраженность пострадиационных нарушений функций кишечника, ускоряют выведение из организма токсических веществ гистиогенного и бактериального происхождения, повышая в итоге выживаемость облученных животных.

Активация процессов пострадиационной репарации и восстановле­ния костномозгового кроветворения обеспечивается также ранним при­менением стимуляторов регенерации (дезоксинат, рибоксин), иммуномо-дуляторов (вакцина протейная из антигенов сухая, продигиозан, гепарин) и адаптогенов. Свойства иммуномодуляторов и адаптогенов описаны выше.

Дезоксинат (деринат) представляет собой натриевую соль ДНК, полу­ченную из молок осетровых рыб. Препарат выпускается в виде 0,5% рас­твора в ампулах по 5 и 10 мл. В качестве средства ранней терапии ОЛБ Дезоксинат применяется не позднее 24 ч после облучения: вводится одно­кратно внутримышечно или подкожно в объеме 15 мл (75 мг активного вещества) аутоиммунные реакции. Поражения кишечника, печени, щитовидной железы при внутреннем заражении ПЯД обусловливают нарушения угле­водного, липидного и белкового обмена, активности ферментов, накоп­ление токсичных метаболитов.

Причиной смерти при острых поражениях ПЯД чаще всего являются повреждения желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, развива­ющиеся на фоне глубоких нарушений кроветворной функции и приводя­щие к обезвоживанию, потере электролитов, интоксикации, генерализа­ции инфекции.

Для восстановительных процессов при внутреннем заражении ПЯД характерно все то, что отмечают и при общем внешнем облучении: репа­рация молекулярных повреждений, клеточная регенерация, восстановле­ние функций на органном и организменном уровнях. К этому следует до­бавить процессы, направленные на удаление ПЯД из организма. Мешает течению восстановительных процессов после внутреннего заражения продолжающееся облучение инкорпорированными радионуклидами, а также изменения гормональной регуляции, связанные в первую очередь с повреждением щитовидной железы радиоактивным йодом.

Течение ОЛБ от внутреннего поступления ПЯД отличают слабая вы­раженность первичной реакции и гематологического синдрома, отсутст­вие четких границ между периодами течения, рано появляющиеся при­знаки поражения критических органов (кишечника, легких), замедление восстановительных процессов.

Длительное присутствие в организме радионуклидов, отличающихся низкими константами распада и выведения, таких как ⁹⁰Sr, нередко обу­словливает возникновение хронических форм заболевания, многообраз­ных опухолевых и неопухолевых отдаленных последствий.

Уже после воздействия активностями порядка единиц мКи возможно развитие лучевых реакций в результате радиационного ожога слизистых оболочек. Реакции эти проявляются лейкоцитозом, переходящим в лей­копению, некоторыми нарушениями обмена веществ, иммунитета.

При поступлении молодых ПЯД в количествах, не приводящих к раз­витию острой лучевой болезни, наиболее значимым радионуклидом яв­ляется радиоактивный йод. При поступлении в организм 1 мКи молодых ПЯД доза на щитовидную железу взрослых может достичь 0,4—1 Гр, а у детей в 2—10 раз больших величин. После распада радиоактивного йода на первое место по биологической значимости перемещаются радионук­лиды цезия и стронция, а при поражении ПЯД возрастом 1 месяц — 1 год относительная доза в щитовидной железе оказывается значительно мень­ше, а в других органах, особенно в скелете, значительно больше.

Отдаленные последствия при внутреннем заражении ПЯД принци­пиально такие же, как и при внешнем облучении, однако существенно большая доля приходится на опухоли желез внутренней секреции, в воз­никновении которых ведущее значение принадлежит повреждению щи­товидной железы, которую рассматривают как критический орган в фор­мировании отдаленной патологии при поступлении в организм ПЯД.

РБ 26.Профилактика поражения радионуклидами. Медицинские средства защиты и раннего лечения. Ранняя диагностика и эвакуационные мероприятия при внутреннем заражении радиоактивными веществами

 

Для предупреждения поражений при нахождении на радиоактивно зара­женной местности необходимо проведение ряда профилактических ме­роприятий.

Для снижения ингаляционного поступления РВ могут быть приме­нены респираторы. При нахождении на радиоактив­но зараженной местности также необходимо использовать средства за­щиты кожи.

При авариях ядерных энергетических установок укрытие в помеще­ниях с закрытыми, а еще лучше законопаченными, окнами и дверями, выключенной вентиляцией во время прохождения факела выброса будет способствовать не только снижению дозы внешнего облучения, но и ограничению ингаляционного поступления РВ.

Для предупреждения алиментарного поступления продуктов ядер­ного взрыва необходимо не допускать потребления воды и пищевых продуктов, уровень заражения которых превышает безопасный. Обяза­тельными являются следующие рекомендации: приготовление пищи на

открытой местности допускается при уровне радиации не более 1 Р/ч; при 1—5 Р/ч кухни следует развертывать в палатках. Если уровень радиа­ции еще выше, приготовление пищи допускается лишь в дезактивиро­ванных закрытых помещениях, территория вокруг которых должна быть также дезактивирована или хотя бы увлажнена.

Контроль уровня радиоактивного загрязнения воды и продоволь­ствия.

Мероприятия, направленные на удаление радионуклидов с мест первичного поступления. Это проведение санитарной обработки, удале­ние РВ из желудочно-кишечного тракта и т. д. При установлении факта внутреннего радиоактивного заражения или только предположении об его наличии в процессе частичной санитарной обработки прополаскива­ют полость рта 1 % раствором соды или просто водой, промывают такими же жидкостями конъюнктивы, слизистые оболочки носа, принимают меры к удалению РВ из желудочно-кишечного тракта (промывание же­лудка, назначение рвотных средств, механическое раздражение задней стенки глотки, солевые слабительные, клизмы).

Медицинские средства защиты и раннего лечения

Медицинские средства представ­лены препаратами трех групп:

• сорбенты;

• препараты, затрудняющие связывание РВ тканями;

• препараты, ускоряющие выведение РВ.

Сорбентами называют вещества, предназначенные для связывания РВ в желудочно-кишечном тракте. Такие препараты должны быстро и прочно связывать РВ в среде желудка и кишечника, причем образовавшиеся сое­динения или комплексы не должны всасываться.

Применение в качестве сорбентов таких неспецифических средств, как животный уголь, каолин, крахмал, агар-агар, соли висмута, карбона­ты, при поступлении РВ в желудочно-кишечный тракт малоэффективно.

Лучшие результаты дает применение средств селективного действия. Механизм действия препаратов этой группы может быть основан на яв­лениях молекулярной сорбции, на ионообменном поглощении или на образовании комплексных недиссоциирующих и нерастворимых соеди­нений.

Сульфат бария, применяемый в рентгенодиагностике как контраст­ное средство, при приеме внутрь активно адсорбирует ионы радиоактив­ных стронция, бария, радия. Более эффективной лекарственной формой является адсобар — активированный сернокислый барий со значительно увеличенной адсорбционной поверхностью.

Альгинат кальция — слабокислый природный ионообменник. Альгинаты несколько менее эф­фективны, но лучше переносятся, чем препараты сернокислого бария, и могут применяться в течение длительного времени.

Вокацит — препарат высокоокисленной целлюлозы..

Существенным недостатком перечисленных средств является необходи­мость приема больших количеств препарата: разовые дозы и альгината, и вокацита, и адсобара составляют по 25,0 — 30,0 г ( в 1/2-3/4 стакана воды). В меньших дозах (4,0—5,0) применяют полисуръмин — натриевую соль неор­ганического ионообменника — кремний-сурьмянокислого катионита.

Адсобар, альгинат, вокацит, полисурьмин при профилактическом применении или введении в течение ближайших 10—15 мин после зара­жения снижают всасывание радиоизотопов стронция и бария в десять и более раз. Они мало эффективны по отношению к одновалентным катио­нам, в частности, к цезию.

Берлинская лазурь и другие соли переходных металлов и ферроциани-Да обладают хорошей способностью связывать цезий. Относящийся этой группе препарат ферроцин рекомендуется принимать по 1,0 г 2—3 раза в день. При раннем применении ферроцина резорбция ¹³⁷Cs из же­лудочно-кишечного тракта снижается на 92—99%. При уже состоявшейся инкорпорации этого радионуклида период его полувыведения у человека при лечении ферроцином снижается вдвое.

Возможность длительного применения сорбентов ограничивают их часто неудовлетворительная переносимость и недостаточная изученность хронического воздействия на организм.

Препараты, применяемые с целью предупреждения связывания тканями и ускорения выведения радионуклидов, проникших во внутреннюю среду организма

Калия йодид. В основе лежит принцип так называемого изотопного разбав­ления. Если радиоактивное вещество уже попало во внутреннюю среду, препятствовать процессу связывания его тканями, а иногда и способство­вать освобождению уже связанного радионуклида может введение в орга­низм стабильного изотопа того же элемента или другого элемента той же группы таблицы Менделеева, которые химически замещают попавшие в организм РВ.

Препарат выпускается в таблетках по 0,125 г для приема по 1 табл. в сутки. При профилактическом применении поглощение щитовидной же­лезой радиоактивного йода удается снизить на 95—97%. Прием стабиль­ного йода после окончания поступления в организм радиоактивного изо­топа этого элемента значительно менее эффективен, а через четыре часа уже практически бесполезен. Однако при длительном поступлении ра­диоактивного йода существенный эффект достигается даже если прием стабильного йода начат с запозданием.

При отсутствии йодистого калия показан прием внутрь йодной на­стойки в молоке или даже воде (44 капли 1 раз в день или по 22 капли 2 раза в день после еды в 1/2 стакана жидкости), раствора Люголя (22 кап­ли 1 раз в день после еды в 1/2 стакана молока или воды), а также смазы­вание кожи предплечья или голени настойкой йода. Защитный эффект наружного применения йода сопоставим с эффектом приема такого же его количества внутрь.

При идиосинкразии к йоду, калия йодид может быть заменен перхло­ратом калия,ионы которого конкурируют с ионами йода. Таблетки калия перхлората в сочетании с калия йодидом рекомендуется при необходимо­сти принимать также беременным женщинам.

Другим примером возможности применения метода изотопного раз­бавления является введение глюконата стабильного стронция в ранние сроки после инкорпорации радиоактивного изотопа. Менее эффективен в этом случае кальция глюконат.

Пентацин —представляет собой препарат, относящийся к группе комплексонов, или хелатов. Для связывания РВ в организме пригодны хелатные препараты, комплекс которых с металлом не разру­шается в организме и быстро выводится из него.

Пентацин образует очень прочные комплексы со скандием, хромом, же­лезом, цинком, иттрием, цирконием, рутением, кадмием, индием, свинцом, торием, лантаноидами, ураном и трансурановыми элементами. Препарат в организме человека стабилен и очень быстро (в течение 6 ч) выводится, в основном с мочой. Пентацин связывает РВ не только в крови, но частично и проникшие в органы. Рекомендуемая доза пентацина составляет до 1 г в сутки. Введение проводится либо путем внутривенного вливания в течение от 1/2 до 3 ч, либо очень медленно струйно. При поступлении радионукли­дов, особенно плутония, через органы дыхания применяют ингаляции аэрозолей растворов пентацина. Эффективность препарата в значительной мере зависит и от времени, прошедшего с момента инкорпорации до введения пентацина. Особенно это относится к остеотропным радионуклидам.

Выпускается препарат в форме 5% раствора и в таблетках по 0,5 г. На курс лечения в среднем идет 30—40 г препарата.

Если пентацин ввести в липосомах, то они, проникая через клеточные мембраны, облегчают препарату доступ к радионуклидам, связанным с клеточными структурами, что повышает выведение РВ.

Соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) — кальций-динат-риевая соль (тетацин-кальций) и динатриевая соль (трилон Б) — действу­ют во многом аналогично пентацину, но менее эффективны и несколько хуже переносятся.

Унишиол (для внутривенного введения по 10 мл 10% раствора 1—2 раза в сут). Этот препарат применяют при инкорпорации ²¹⁰Ро, выведение ко­торого не удается ускорить с помощью пентацина. Полоний связывается сульфгидрильными группами препаратов. Образовавшиеся комплексы выводятся с мочой. Применение комплексонов, содержащих сульфгид-рильные группы, значительно эффективнее по сравнению с пентацином также при связывании ионов кобальта, меди, ртути.

Триметацин рекомендуется в качестве средства первой помощи при отравлениях ураном и бериллием. После введения препарата ускоряется также выведение плутония, иттрия, церия, циркония, ниобия. Разовая Доза триметацина содержится в виде лиофилизированного порошка во флаконах и разводится перед внутривенным введением 2,5% раствором кальция хлорида для инъекций.

После проведения неотложных мероприятий пострадавший должен быть транспортирован в стационар, желательно специализированный.