К II - имеется СН (влажные хрипы преимущественно в нижних легочных полях, ритм галопа, наличие легочной венозной гипертонии); фуросемід, нітрати
Билет № 4
Гострий інфаркт міокарду. Кардіогенний шок. Клініка.
Стандарт надання екстреної медичної допомоги чинний наказом
МОЗ України. Показання щодо проведення процедури тромболізис.
Екстрена медична допомога при тепловому ударі, особливості дитячого віку.
Санітарно-протиепідемічний режим. Накази МОЗ України № 293, №221, № 955 таа № 223 . Спеціальні укладки на оснащенні бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги.
Виклик в громадське місце. Жінка близько 30 років без свідомості лежить на
землі. Шкірні покриви бліді, цианотичні. Щелепи стиснуті, голова закинута назад. Руки і ноги в напівзігнутому положенні, м'язи напружені. Зіниці розширені, рівні з обох сторін, на світло не реагують. Через кілька секунд після огляду розвинулися симетричні посмикування м'язів обличчя і кінцівок. З'явилася рожева піна з рота. Мимовільне сечовипускання. АТ 180/90 мм рт. ст, пульс 102 удари на хвилину.Завдання:- Визначте невідкладний стан, який розвинувся у пацієнтки.- Складіть алгоритм надання екстреної медичної допомоги та обгрунтуйте кожен етап.1. 1. ГІМ – це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії.
В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:
1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.
2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).
3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду.
Классификация
По стадиям развития:
1. Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)
2. Острый период (до 10 дней от начала ИМ)
3. Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)
4. Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)
По анатомии поражения:
1. Трансмуральный
2. Интрамуральный
3. Субэндокардиальный
4. Субэпикардиальный
По объёму поражения:
1. Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт
2. Мелкоочаговый, не Q-инфаркт
Локализация очага некроза.
1.Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).
2.Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.
3.Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).
4.Инфаркт миокарда правого желудочка.
5.Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.
Формы инфаркта миокарда
- Абдоминальнаяформа — симптомы инфаркта представлены болями в верхней части живота, икотой, вздутием живота, тошнотой, рвотой. В данном случае симптомы инфаркта могут напоминать симптомы острого панкреатита.
- Астматическая форма — симптомы инфаркта представлены нарастающей одышкой. Симптомы ИМ напоминают симптомы приступа бронхиальной астмы.
- Атипичный болевой синдром при инфаркте может быть представлен болями локализованными не в груди, а в руке, плече, нижней челюсти.
- Безболевая ишемия миокарда наблюдается редко. Такое развитие инфаркта наиболее характерно для больных сахарным диабетом, у которых нарушение чувствительности является одним из проявлений болезни (диабета).
- Церебральная форма — симптомы инфаркта представлены головокружениями, нарушениями сознания, неврологическими симптомами.
Кардиогенный шок —характеризуется резким снижением сократительной способности миокарда, которое приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей.
механизмы вызывающих шок:
· Расстройство насосной функции сердечной мышцы;
· Тяжелые нарушения сердечного ритма;
· Тампонада желудочков выпотом или кровотечением в сердечную сумку;
· Массивная эмболия легочной артерии как особая форма КШ.
кардіогенний шок:
1. рефлекторний - ненаркотичні та наркотичні анальгетикі, симпатоміметикі
2. аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція
3. істінний: допамін ареактивный шок
5. важки шлуночкові порушення ритму: лідокаін,аміодарон
Клиника
· Артериальная гипотензия — систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
· Кожа — бледность, повышенная влажность
· ЦНС — загруженность, сопор.
· Отёк лёгких, как проявление левожелудочковой недостаточности.
При обследовании больного обнаруживают холодные конечности, нарушение сознания, артериальную гипотензию (среднее АД ниже 50-60 мм рт.ст.), тахикардию, глухие тоны сердца. При аускультации лёгких могут быть выявлены влажные хрипы.
Классификация Киллипа применяется в основном для определения клинической степени тяжести повреждения миокарда на фоне ИМ:
К I — нет клинических признаков СН или сердечной декомпенсации;
К II - имеется СН (влажные хрипы преимущественно в нижних легочных полях, ритм галопа, наличие легочной венозной гипертонии); фуросемід, нітрати
К III — тяжелая СН (истинный ОЛ с влажными хрипами по всем легочным полям); фуросемід , нітрати, допамін, добутамін, ИВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін.
К IV— кардиогенный шок (САД менее 90 мм рт. ст. и признаки периферической вазоконстрикции — олигоурия, цианоз, потоотделение).
КАРДИОГЕННЫЙ ШОК МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1.Коррекция витальных функций, по показаниям - реанимационные мероприятия.
2.Оксигенация 100% кислородом, ИBJI через лицевую (ларингеальную) маску, эндотрахеальная интубация и ИBJI.
3.Аналгезия при рефлекторном кардиогенном шоке: наркотические или ненаркотические аналгетики.
4.Аритмический кардиогенный шок требует экстренного восстановления нормального ритма сердечной деятельности или получения гемодинамически эффективного ритма:
- при брадисистолическом шоке вводится 0,1 % раствор атропина сульфата 1 мг внутривенно, при отсутствии эффекта повторить через 3-5 мин до максимальной дозы 0,04 мг/кг и явлений атропинизации; при недостаточном эффекте - допамин 8-20 мкг/кг/мин;
- при тахисистолическом шоке проводится экстренная кардиоверсия после премедикации 0,5% раствором сибазона 2 мл с 0,005% с наркотическими аналгетиками;
- при неэффективности трижды проводится дефибрилляция разрядами 360 Дж, после каждого разряда проверяется ритм сердечной деятельности;
- кордарон 300-450 мг внутривенно (5 мг/кг) на 5% глюкозе и дефибрилляция разрядом 360 Дж; 25% раствор магния сульфата 5-10 мл внутривенно и дефибрилляция разрядом 360 Дж;
- при недостаточном эффекте далее вводится раствор лидокаина 80-120 мг внутривенно;
- при сохранившейся аритмии - дефибрилляция разрядом 360 Дж;
- при сохраняющейся аритмии – цикл повторять каждые 3-5 мин - введение лидокаина (до достижения дозы 3 г/кг) и дефибрилляции разрядом 360 Дж;
- при недостаточном эффекте - новокаинамид 30 мг/мин внутривенно до максимальной дозы 15-17 мг/кг дефибрилляция разрядом 360 Дж;
- при отсутствии эффекта - кордарон 600 мг в/в капельно.
5.Истинный кардиогенный шок требует адекватной аналгезии (не применять препараты,угнетающие сократительную способность миокарда):
- При АД более 70 мм рт.сг. - внутривенное введение 5% раствора глюкозы или кристаллоидов; допамин (дофамин) 5-7 мкг/кг/мин с возможным увеличением дозы до 15-20 мкг/кг/мин (под ЭКГ-контролем ввиду опасности аритмий) или до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.;
- При недостаточной эффективности - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.
- При АД менее 70 мм рт.сг. - инфузия адреналина в дозе 0,5-1,0 мкг/кг/мин. до стабилизации АД на уровне 90-110 мм рт.ст.; объем инфузионной терапии определяется степенью левожелудочковой недостаточности.