ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Билет № 7
1. Мінно- вибухова травма. Надання екстреної мед. допомоги.
2. Екстрена медична допомога при електротравмі. Методики визначення глибини і площі опіків, екстрена медична допомога опіковим хворим.
3. Алгоритм проведення оксигенотерапії. Розрахунок кількості кисню у балоні для
Надання допомоги.
4. До вас звернулася хвора 48 років, зі скаргами на сильний біль в правому оці, який віддає в праву скроневу ділянку, різке зниження зору до світловідчуття, нудоту, блювоту після того як вона протягом 5-ти годин збирала гриби. Гострота зору знижена до світловідчуттяОб'єктивно: застійна ін'єкція правого очного яблука, рогівка набрякла, передня
камера дрібна, зіниця ширше, ніж на іншому оці, райдужка набрякла.
Визначте невідкладний стан, який розвинувся у пацієнтки.
Складіть алгоритм надання екстреної медичної допомоги та обгрунтуйте його.
1. МВР, взрывные травмы и осколочные ранения.
МВРявляется результатом воздействия на человеческий организм боеприпаса взрывного действия в зоне прямого поражения взрывной ударной волной и сопровождается взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей.
Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате воздействия факторов взрыва, метательного действия взрывных боеприпасов, действия окружающих предметов, а также вследствие поражения взрывными боеприпасами, называются взрывными травмами
Ранения, возникшие в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к категории осколочных ранений.
При взрыве снаряда в непосредственной близости от человека или контактном подрыве на противопехотной мине, основной разрушительный удар по телу производит мощная волна газообразных продуктов детонации ВВ, а также плотный поток осколков корпуса боеприпаса. Кроме того, вследствие высокой температуры газов наблюдаются опаления одежды и ожоги.
Движение огромной массы воздуха способно вызвать травмы различной тяжести. В .непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела; несколько дальше – разрыв тканей, отрыв конечностей и повреждение внутренних органов, а также отбрасывание тела (метательный эффект).
Наряду с повреждающим воздействием газообразных продуктов детонации ВВ и ударных волн, возникающих в окружающей среде, при взрывах боеприпасов важное значение приобретают осколки и части взрывного устройства; специальные поражающие средства, дополнительно включаемые в боеприпас, например, куски проволоки, шарики и др,вторичные ранящие снаряды (камни, гвозди и т.д.)
Поэтому наибольшее клиническое значение имеют ранения, сопровождающиеся повреждением полостей, кровеносных сосудов и жизненно важных органов.
Наиболее уязвимыми к ударным ускорениям являются внутренние органы со слабой фиксацией: прежде всего сердце, затем - легкие, органы брюшной полости.
Важнейшим патогенетическим звеном взрывной травмы является прямое воздействие ударной волны, струй пламени и раскаленных газов, отбрасывание тела и противоудары.
Термическое воздействие взрывных боеприпасов проявляется ограниченными по площади ожогами, локализующимися, как правило, в зоне взрыва. Наиболее опасны ожоги лица и верхних дыхательных путей.
МВР в большинстве случаев являются множественнымии сочетаннымипо локализации и комбинированнымипо механогенезу.
Патогномоничным признаком МВР является взрывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегментов конечностей, соприкоснувшихся со взрывным устройством.
Разрушение - полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности - полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности.
Неполный отрыв - разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом
Отрыв - полное отсечение сегмента конечности
факторы и жизнеугрожающие последствия МВР
1.Острая массивная кровопотеря, возникающая в результате наружного кровотечения при отрывах конечностей, внутреннего кровотечения при проникающих ранениях полостей, а также и вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей.
2.Ушибы сердца, образующиеся в результате распространенного действия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия окружающих предметов
Клиническими проявлениями ушиба сердца являются: тахикардия, лабильность АД с тенденцией к гипотонии и рефрактерность его к инфузионно-трансфузионной терапии, аритмия.
3. Ушибы легких. Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца. Ушибы легких выражаются в разрывах висцеральной плевры и легочной ткани, множественных очаговых кровоизлияниях и ателектазах. Клинически
ушибы легких проявляются одышкой, цианозом, реже - кашлем, кровохарканьем.
4. Сочетанный характер ранения, возникающий как за счет распространенного действия ударной волны, воздействия окружающих предметов, так и за счет воздействия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения.
Наиболее часто при МВР повреждается голова. В большинстве случаев возникают нетяжелые черепно-мозговые травмы и ранения. В то же время, у раненых отмечаются ушибы головного мозга, ранения лица и глаз, проникающие осколочные ранения, развивается сдавление головного мозга.
У раненых с минно-взрывными ранениями повреждается грудь. Помимо ушибов легких и сердца, у половины раненых выявляются переломы ребер, проникающие ранения груди. Повреждения груди сопровождаются гемо- либо пневмотораксом.
Повреждения живота встречаются у 10% раненых. Закрытые повреждения сопровождаются преимущественно повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще повреждаются полые органы.
Отрывы сегментов конечностей сопровождаются открытыми или закрытыми переломами костей верхних и нижних конечностей, проникающими осколочными ранениями суставов.
5. Ранний травматический эндотоксикоз, источником которого является разрушенная часть тела, развивается в результате одномоментного поступления в кровоток продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, сгустков крови, крупнодисперсного жира и т.п. Проходя через легочные капилляры, они воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии.
В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются острой дыхательной недостаточностью. Роль респираторных отравлений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.
1.Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности
2.При минно-взрывном ранениив момент взрыва и высвобождения большого количества энергии происходит сильное размозжение тканей конечностей, ожог, скручивание и тромбоз кровеносных сосудов, что обеспечивает естественный гемостаз. В то же время, действие ударной волны вызывает закрытые повреждения внутренних органов, ушибы головного мозга, сердца, легких. Одновременно обильный поток осколков поражает полости, внутренние органы, часто наносит более тяжелые повреждения, чем само разрушение конечности.
ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
раненым с МВР и ВТ преследует цели устранения жизнеугрожающих последствий - кровотечения и асфиксии. Наиболее важными мероприятиями являются наложение жгута тотчас выше места отрыва (разрушения) конечности, обезболивание введением 1мл 1% морфина, наложение асептических повязок, транспортная иммобилизация (в том числе и культи оторванной конечности). При определении признаков кровопотери осуществляется струйное внутривенное введение плазмозамещающих растворов.
Жгуты, наложенные на конечности выше области отрыва при МВР, ни в коем случае не снимаются, контроль жгута не производится! При неэффективности жгута производится его повторное наложение тотчас выше места предыдущего нахождения на конечности. Если ранее жгут на культю конечности наложен не был, то даже при отсутствии кровотечения из раны культи - с целью профилактики раннего эндотоксикоза - в обязательном порядке выше места отрыва накладывается жгут.
2. Электротравма — повреждения, возникающие в результате воздействия электрического тока.
Электрические ожоги бывают двух видов: токовые или контактные и дуговые. Токовые ожоги связаны с прохождением электрического тока через тело человека. Дуговые ожоги возникают вследствие теплового воздействия электрической дуги. Электрическая дуга вызывает обширные и глубокие ожоговые поражения.
Как правило, на месте входа, а иногда и выхода электрического тока, возникает ожоговое поражение тканей в виде так называемых знаков (меток) тока. Они образуются вследствие превращения в тканях электрической энергии в тепловую энергию. При этом на коже возникают округлые серого или грязно-коричневого цвета участки сухого омертвления с втяжением в центре. Форма меток бывает различной: округлой, овальной, а при поражении молнией образуются темно-бурые полосы древовидной формы. Наряду с такими метками на коже могут образовываться и другие знаки, особенно в области сгибов по линии распространения тока.
Ожоги, возникающие при поражении электрическим током, по глубине поражения делятся на 4 степени.
I степень- происходит повреждение эпидермиса, проявляется покраснением кожи.
II степень- характерна отслойка эпидермиса и образование на коже пузырей.
III степень- характеризуются поражением всей толщи кожи с ее обугливанием.
IV степень- вместе с кожей поражаются мышцы, сухожилия, нервы, сосуды и кости.
Но нужно учитывать, что состояние пострадавшего человека зависит не столько от степени, сколько от площади ожоговой поверхности.
Часто под неповрежденной или мало поврежденной кожей происходит омертвение больших участков мягких тканей.
Из-за раздражения скелетной мускулатуры возникает ее тоническое сокращение, что обусловливает феномен «примерзания» - когда невозможность разогнуть кисть. Кроме того, вследствие тонического сокращения диафрагмы и спазма голосовых связок нарушается дыхание. Спазм артерий приводит к резкому повышению артериального давления. Воздействие тока на сердце способно привести к фибрилляции желудочков и смерти.
Не менее важно и механическое действие электрического тока, которое приводит к расслоению и разрывам различных тканей организма, в том числе мышечной ткани, стенок кровеносных сосудов и т.д.
Кроме специфических эффектов, электрический ток может оказывать и неспецифическое действие, которое обычно проявляется механическими повреждениями вследствие судорожных сокращений мышц, ожогами, возникающими в результате загорания одежды и т.д.
Распространяясь по тканям тела от места входа к месту выхода, электрический ток образует петлю тока. В зависимости от пути, который прошел ток в теле человека, различают несколько видов петель. Самой опасной считается полная петля, проходящая через обе руки и обе ноги. Она представляет большую опасность в связи с тем, что ток в этом случае проходит через сердце.
В момент поражения электрическим током пострадавший может ощущать острую боль или жжение, появляется дрожь, судороги. При прекращении действия тока отмечаются слабость, разбитость, падение давления. Иногда, наоборот, человек возбужден, сознание спутанное, давление повышено. Во многих случаях даже ток низкого напряжения при продолжительном действии вызывает тяжелые общие нарушения вследствие расстройства сердечной деятельности и дыхания
При ударе молнии чаще всего наступает мгновенная смерть из-за теплового разрушения тканей. При поражении молнией на коже наблюдаются так называемые «знаки молнии» в виде древовидных или зигзагообразных полос красно-синюшного цвета, исчезающих при надавливании. Они являются следствием паралитического расширения сосудов по пути прохождения тока.
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1.Освободить пострадавшего от воздействия электротока, придерживаясь правил личной безопасности.
2.В случаях клинической смерти - реанимационные мероприятия.
3.Контроль ЭКГ для верификации нарушений ритма сердечной деятельности, при необходимости - профилактика фибрилляции желудочков.
4.Адекватная аналгезия и седация.
Инфузионная терапия.
5.Ингаляция кислорода.
6.Симптоматическая терапия.
7.При ожогах и травмах - обработка ран, асептическая повязка, иммобилизация.
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ТОКОМ У ДЕТЕЙ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1.Освободить пострадавшего от воздействия электротока, соблюдая правила личной безопасности.
2.В случаях клинической смерти - реанимационные мероприятия.
3.ЭКГ-контроль для верификации нарушений ритма сердечной деятельности.
4.Адекватная аналгезия и седация: ренальган 0,5-5,0 мл, или 50% анальгин 0,3-0,5 мг/кг с диазепамом (сибазоном) 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно или внутривенно; при обширных ожогах - промедол 0,01 мг/кг внутривенно с диазепамом.
5.Ингаляция кислорода по показаниям.
6.Симптоматическая терапия.
7.При наличии ожогов - асептические повязки.
ОБШИРНЫЕ И ГЛУБОКИЕ ОЖОГИ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Физическое охлаждение ожоговых поверхностей холодной водой.
2. Сухие асептические повязки или повязки с левомиколем и др. составами для первой помощи при ожогах.
3. Раннее адекватное обезболивание.
4. При угрозе развития шока – противошоковая терапия.
5. По показаниям - ингаляция кислорода, инфузионная терапия.
6. По показаниям - эндотрахеальная интубация, ларингеальная маска, крикоконикотомия.
7. В фазе формирования ожогового шока эффективно энтеральное введение жидкости. Пострадавших можно и нужно поить водой.
8. При термических поражениях средней и тяжелой степени - инфузия ПСК или 0,9% раствора хлорида натрия или препаратов ГЭК (гекодез) и др..
ОБШИРНЫЕ И ГЛУБОКИЕ ОЖОГИ У ДЕТЕЙ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Охлаждение ожоговой поверхности холодной водой 10-15 мин., если после повреждения прошло не более 30 мин.
2. Сухая асептическая повязка на поверхность ожога.
3. При угрозе развития шока – противошоковая терапия.
4. Ингаляция кислорода 100% с темпом 10-12 л/мин.
5. Раннее адекватное обезболивание: а) при ожогах средней тяжести – ренальган 0,5-1,0мг/кг с диазепамом 0,2-0,3 мг/кг в/мышечно; б) при ожогах тяжелой степени – промедол 1% 0,01 мг/кг или 0,1 мл/год жизни (не более 1 мл) или ренальган 0,5-1,0мг/кг с диазепамом 0,2-0,3 мг/кг в/венно медленно.
4. При крайне тяжелом состоянии – ларингеальная маска, назогастральный зонд; интубация трахеи, крикоконикотомия, коникотомия по жизненным показаниям, ИВЛ.
5. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии или времени транспортировки более 30 мин проводится инфузионная терапия.
3. Інгаляція киснем.
Якщо є можливість, кисень у високій концентрації необхідно забезпечити всім пацієнтам з раптовою зупинкою кровообігу. Якщо потерпілий дихає самостійно, необхідно забезпечити подачу кисню у високій концентрації (10-15 л/хв) за допомогою маски з резервуаром. Якщо пацієнт заінтубований, необхідно застосувати кисень у максимальній концентрації, вентилюючи за допомогою мішка Амбу.
Мета подачі кисню - утримування PaO2 на рівні, наближеному до нормального (близько 13 кПа або 100 мм рт. ст.) або утримування показників сатурації (SpO2) на пульсоксиметрі у межах 97-100%. У деяких пацієнтів досягти цього неможливо, тому прийнятні нижчі показники (PaO2 не нижче 8 кПа або 60 мм рт. ст.) або SpO2 90%. У пацієнтів з хронічною обструктивною хворобою легень високі концентрації кисню можуть знизити дихальну стимуляцію. Однак, спад парціального тиску кисню в крові у таких пацієнтів загрожує пошкодженням життєво важливих органів та зупинкою кровообігу. В цій групі пацієнтів намагайтесь утримувати PaO2 та сатурацію на рівнях - 8 кПа (60 мм рт. ст.), та 90-92% SpO2.
Слід памятати, що концентрація кисню, що поступає до легень залежить від виду масок.
Оксигенотерапія через носову канюлю
1. Підготовка до процедури
Виявити у пацієнта ознаки і симптоми, пов'язані з гіпоксією, і наявність мокротиння в дихальних шляхах
Гіпоксія може призвести до тахіаритмії, брадіаритмії та смерті.
Наявність мокротиння в дихальних шляхах знижує ефективність оксигенотерапії
2.Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду на її проведення
Забезпечується право пацієнта на інформацію
3. Вимити і висушити руки. Одягнути маску та рукавички Дотримується інфекційна безпека
Виконання процедури
Вставити кінці канюлі в ніздрі пацієнта Забезпечується надходження кисню у верхні дихальні шляхи
5. За допомогою еластичної пов'язки (фіксатора) зафіксувати канюлю так, щоб вона не викликала у пацієнта відчуття незручності
Забезпечується комфортний стан пацієнта
6.З'єднати носову канюлю з джерелом зволоженого кисню з потрібною концентрацією і швидкістю подачі кисню
Виключається висихання слизових оболонок носа, рота та дихальних шляхів і забезпечується необхідна швидкість
7. Забезпечити достатню свободу рухів кисневих трубок і прикріпити їх до одягу Зменшується тиск на слизову оболонку в ділянці носових отворів
8. Вимити і висушити руки. Зняти рукавички та маску, покласти їх у водонепроникний мішок
Забезпечується інфекційна безпека
9. При тривалій подачі кисню через 1-3 год. Потрібно робити перерву на 20-30 хв. Попереджається гіпервентиляція та токсична дія високої концентрації
10. Перевіряти стан канюлі через кожні 8 год Забезпечується впевненість
у прохідності канюлі та можливості надходження кисню
11. Спостерігати за тим, щоб посудина з дистильованою водою була достатньо заповненою
Забезпечується вдихання зволоженого кисню.
Попереджаються ускладнення оксигенотерапії
12. Оглядати слизову оболонку носа і вушні раковини пацієнта для виявлення можливих подразнень
Оксигенотерапія може призвести до висихання
слизової оболонки носа.
Тиск трубки канюлі або еластичної стрічки на вушні раковини може
викликати подразнення шкіри
13. Закінчення процедури
Провести підсумкову оцінку стану пацієнта
Забезпечується динамічне спостереження та послідовність догляду
14. Зазначити спосіб подачі кисню, концентрацію, швидкість його подачі, реакцію пацієнта й оцінити результати процедури (чи задоволена потреба пацієнта в нормальному диханні) у відповідній документації
Забезпечується документування процедури
Оксигенотерапія через носовий катетер
1. Підготовка до процедури
Виявити у пацієнта ознаки та симптоми, пов'язані з гіпоксією, і наявність мокротиння в дихальних шляхах
Гіпоксія може призвести до тахіаритмії, брадіаритмії та смерті. Наявність
мокротиння в дихальних шляхах знижує ефективність оксигенотерапії
2. Пояснити пацієнту (коли це можливо) чи його близьким мету оксигенотерапії, наслідки процедури і отримати згоду на її проведення
Забезпечується право пацієнта на інформацію
3. Вимити і висушити руки. Одягнути маску, рукавички
Дотримується інфекційна безпека
Виконати процедуру
Відкрити упаковку, вийняти катетер і змочити його стерильним гліцерином
Запобігається травмування слизової оболонки носа
5. Увести катетер у нижній носовий хід на Забезпечується надходження
глибину, рівну відстані від мочки вуха до крил носа кисню у верхні дихальні шляхи
6. Зафіксувати катетер лейкопластирем так, щоб він не випав з носа і водночас не спричиняв незручностей
Забезпечується комфортний стан пацієнта
7. Прикріпити катетер до джерела зволожування кисню із заданими концентрацією та швидкістю подачі кисню
Виключається висихання слизових оболонок носа і дихальних шляхів
8. Забезпечити достатню свободу руху катетера і кисневих трубок та прикріпити їх до одягу безпечною шпилькою
Зменшується тиск на слизову оболонку носа.
Пацієнт може повертати голову, не ризикуючи видалити катетер
9. Закінчити процедуру
Вимити і висушити руки. Зняти рукавички та маску, покласти їх у водонепроникний мішок
Дотримується інфекційна безпека
10. Змінювати положення катетера через кожні 30-60 хв.: з правого носового ходу в лівий і навпаки
Запобігання утворенню пролежнів та висушування слизової оболонки носа
11. Спостерігати за тим, щоб посудина з дистильованою водою була достатньо заповненою
Забезпечується вдихання зволоженого кисню.
Попереджаються ускладнення оксигенотерапії
12. При тривалій подачі кисню через 1-3 год. Потрібно робити перерву на 20-30 хв. Попереджається гіпервентиляція та токсична дія високої концентрації кисню
13. Кожні 8 год перевіряти швидкість подачі кисню і його концентрацію
Забезпечується призначена лікарем швидкість подачі кисню і його концентрація
14. Закінчення процедури
Провести підсумкову оцінку стану пацієнта для виявлення зменшення симптомів, пов'язаних з гіпоксією
Підтверджується позитивна динаміка, тобто ознаки зменшення гіпоксії
15.Зазначити спосіб подачі кисню, концентрацію, швидкість його подачі, реакцію пацієнта й оцінити результати процедури (чи задоволена потреба пацієнта в нормальному диханні) у відповідній документації
Забезпечується документування процедури
Колличество кислорода в балоне – кол-во атм. х литраж бал. = л
5.