Искусственная вентиляция легких мешком и маской

Показания к ИВЛ:

- отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения и др.);

- брадикардия (менее 100 ударов за минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания;

- стойкий центральный цианоз при подаче свободного потока 100% кислорода, у ребенка, который самостоятельно дышит и имеет ЧСС более 100 ударов в минуту.

Асфиксия новорожденных: тяжесть асфиксии оценивается в баллах по шкале Апгар к концу 1-й и 5-й минут: умеренная асфиксия - 6-4 баллов, тяжелая - 3-1. Оценка по шкале Апгар не применяется для определения необходимости в реанимаиии, ее объема или момента проведения реанимационных мероприятий. Эта оценка характеризует общее состояние новорожденного и эффективность реанимационных мероприятий. Ее следует проводить на 1-й и 5-й минутах после рождения ребенка. Если результат на 5-й минуте меньше 7 баллов, дополнительные оценки необходимо производить каждые 5 минут до 20-й минуты жизни новорожденного.

Принятие решения о необходимости реанимационных мероприятий основывается на одновременной оценке таких трех жизненно важных признаков: дыхание, частота сердечных сокращений и цвет кожных покровов.

 

Таблица Шкала Апгар

Признаки
ЧСС	Отсутствует	Меньше 100 в 1 мин.	Свыше 100 в 1 мин.
Дыхание	Отсутствует	Слабый крик, гиповентиляция	Сильный крик, достаточное дыхание
Мышечный тонус	Отсутствует	Небольшое сгибание конечностей	Активные движения
Подошвенные рефлексы	Отсутствуют	Гримаса на лице	Крик, кашель, движения
Цвет кожи	Цианотичный	Бледный, конечности цианотичные	Розовый

 

РЕАНИМАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Искусственная вентиляция легких мешком Амбу и маской. Отсутствие дыхания или его неэффективность (судорожные дыхательные движения или дыхание типа гаспинг) требуют немедленного проведения искусственной вентиляции легких под положительным давлением 90-100% кислородом при помощи само раздувающегося мешка и маски. Два других показания для проведения этого вмешательства - брадикардия (менее 100 ударов в минуту) независимо от наличия самостоятельного дыхания и стойкий центральный цианоз, несмотря на подачу свободного потока 100% кислорода, у ребенка со спонтанным дыханием и ЧСС более 100 ударов в минуту. Эффективность вентиляции определяют по: экскурсии грудной клетки; данным аускультации; увеличению ЧСС; положительной динамике цвета кожных покровов. Проведение ИВЛ мешком и маской в течение нескольких минут требует введения желудочного зонда с целью избежания раздувания желудка газом и предупреждения регургитации. ИВЛ всегда необходимо проводить 100% кислородом. В случае отсутствия кислорода по различным причинам необходимо начинать вентиляцию под положительным давлением комнатным воздухом.

После 30 с вентиляции лёгких под положительным давлением снова определяют ЧСС и наличие спонтанного дыхания.

1. Если ЧСС больше 100 уд./мин:

- при спонтанном дыхании постепенно прекращают ИВЛ, снижая ее частоту и давление, подают свободный поток О₂ и оценивают цвет кожных покровов;

- при отсутствии самостоятельного дыхания продолжают ИВЛ до его появления.

2. Если ЧСС от 60 до 100 уд./мин:

- продолжать ИВЛ и если ИВЛ проводилась комнатным воздухом, предвидеть переход к использованию 100% кислорода, необходимость интубации трахеи.

3. ЧСС менее 60 уд./мин:

- начинают непрямой массаж сердца с частотой 100 компрессий в минуту, продолжают ИВЛ 100% кислородом с частотой 30 вдохов в 1 минуту и определяют необходимость интубации трахеи;

- контроль ЧСС ведут каждые 30 с, пока частота не превысит 100 ударов в минуту и не установится самостоятельное дыхание;

- проведение ИВЛ в течение нескольких минут требует введения орогастрального зонда (8F) с целью предупреждения раздувания желудка воздухом и последующей регургитации желудочного содержимого;

- выполняют непрямой массаж сердца, нажимая на нижнюю треть грудины. Она находится ниже условной линии, которая соединяет соски. Важно не нажимать на мечевидный отросток, чтобы избежать разрыва печени. Используют две техники непрямого массажа, согласно которым на грудину надавливают: первая - двумя большими пальцами, при этом остальные пальцы обеих рук поддерживают спину; вторая - кончиками двух пальцев одной руки: II и III или III и IV; при этом вторая рука поддерживает спину;

- глубина надавливания должна составлять одну треть передне-заднего диаметра грудной клетки;

- частота надавливаний - 100 в 1 минуту.

Важно координировать проведение непрямого массажа сердца с ИВЛ, избегая одновременного проведения обеих процедур, и не убирать пальцы от поверхности грудной клетки в паузе между надавливаниями. После каждых 5 надавливаний на грудину делают паузу для проведения вентиляции, после чего надавливания повторяют и т.д., соотношение компрессии/вдохи 5 :2.

Непрямой массаж прекращают при ЧСС более 60 уд./мин.

Интубация трахеи проводится на всех этапах реанимации, в случае необходимости:

- аспирировать меконий из трахеи;

- провести длительную ИВЛ;

- координировать непрямой массаж сердца и ИВЛ;

- ввести адреналин для стимуляции сердечной деятельности.

Применение медикаментов.

Введение препаратов показано, если, несмотря на адекватную вентиляцию лёгких 100% кислородом и проведение непрямого массажа сердца на протяжении 30 с, ЧСС остаётся менее 60 ударов в 1 минуту.

При первичной реанимации новорождённых применяют медикаменты: адреналин; натрия гидрокарбонат, антагонисты наркотических препаратов.

Адреналин. Показания к применению:

1. если ЧСС остаётся менее 60 ударов в 1 мин после, по меньшей мере, 30 с проведения ИВЛ 100% кислородом и непрямого массажа сердца;

2. отсутствие сердечных сокращений (асистолия) в любой момент реанимации.

Адреналин вводят максимально быстро в/венно или в/костно в дозе 0,1-0,3 мл/кг раствора в концентрации 1:10000. Концентрация раствора – 1:10000 (к 0,1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида или к 0,1 мл 0,18% раствора адреналина гидротартрата добавляют 0,9 мл изотонического раствора натрия хлорида) или эндотрахеально вводят 0,1-0,2 мл 0,1% раствора адреналина с 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия. При отсутствии эффекта введение адреналина повторяют каждые 3-5 минут, повторные введения только в/венно. Большие дозы адреналина в/венно для реанимации новорожденных не рекомендуются, поскольку их введение может вызвать поражение мозга и сердца ребёнка.

Средства, нормализующие ОЦК: 0,9% раствор натрия хлорида; раствор Рингера лактата - показания к применению:

1. отсутствие реакции ребенка на реанимационные мероприятия;

2. признаки кровопотери (бледность, пульс слабого наполнения, стойкая тахикардия или брадикардия, отсутствие признаков улучшения кровообращения, несмотря на все реанимационные мероприятия).

Натрия гидрокарбонат показан при развитии тяжёлого метаболического ацидоза во время длительной и неэффективной реанимации на фоне адекватной ИВЛ. Вводят в вену пуповины медленно, не быстрее, чем 2 мл/кг/мин 4,2 % раствор в дозе 4 мл/кг. Препарат нельзя вводить, пока не налажена вентиляция лёгких новорождённого.

Антагонисты наркотических препаратов (налоксона гидрохлорид). Показание к применению: сохраняющееся тяжелое угнетение дыхания при проведении вентиляции под положительным давлением, при нормальной ЧСС и цвете кожи у ребёнка, матери которого проводилось введение наркотических препаратов в течение последних 4 часов перед родами. Налоксона гидрохлорид вводят в концентрации – 1,0 мг/мл раствора, в дозе 0,1 мг/кг в/венно. При в/м введении действие налоксона замедлено, эндотрахеальном – неэффективно. Нельзя назначать налоксон ребенку от матери с подозрением на наличие наркотической зависимости или от матери, которая находится на продолжительном лечении наркотическими препаратами. Это может вызвать тяжелые судороги. Дыхание ребенка могут угнетать и другие препараты, введённые матери (магния сульфат, ненаркотические анальгетики, средства для наркоза), однако их действие не будет блокироваться введением налоксона.

Если состояние ребенка не улучшается, несмотря на проведение эффективных ИВЛ и непрямого массажа сердца, введения препаратов, необходимо исключить аномалии развития дыхательных путей, пневмоторакс, диафрагмальную грыжу, врожденный порок сердца. Реанимацию новорожденного прекращают, если, несмотря на проведение всех реанимационных мероприятий, отсутствует сердечная деятельность на протяжении 30 минут.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

При легкой асфиксии необходимо:

- восстановить свободную проходимость дыхательных путей;

- ингаляция 100% кислорода, при необходимости – ИВЛ;

- в артерию пуповины ввести 3-4 мл 10% раствора глюконата кальция и 6-7 мл 10% раствора глюкозы;

- в вену пуповины - 4-5 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия (только на фоне ИВЛ!).

При асфиксии средней степени тяжести, если в течение 2-3 минут проведения мероприятий, указанных для легкой асфиксии, эффекта не наблюдается, производится:

- безотлагательная интубация трахеи и ИВЛ;

- в вену пуповины вводится аналептическая смесь вместе с 4-5 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида;

- по мере восстановления спонтанного дыхания - экстубация и ингаляция кислорода.

При тяжелой асфиксии необходимо одновременное восстановление и поддержание дыхания и кровообращения:

- при отсутствии спонтанного дыхания, ЧСС более 100 уд./мин, кожные покровы цианотичные - ИВЛ 100% кислородом под положительным давлением; если вентиляция продолжается более 2 минут, необходимо установить желудочный зонд для предупреждения регургитации желудочного содержимого;

- в сосуды пуповины вводятся глюконат кальция, гидрокарбонат натрия, по показаниям в артерию пуповины (или эндотрахеально) вводят 0,1-0,2 мл 0,1% раствора адреналина с 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия;

- при ЧСС менее 100 уд./мин независимо от наличия спонтанного дыхания проводится ИВЛ 100% кислородом под положительным давлением до учащения ЧСС более 100 уд./мин и исчезновения цианоза;

- закрытый массаж сердца.

Немедленная госпитализация в неонатальный центр (или роддом) с продолжением при необходимости реанимационных мероприятий. Транспортировка предпочтительна в кувезе под непрерывным мониторингом витальных функций.

При сумме баллов по шкале Апгар не более 3 в течение 30 минут реанимацию можно прекратить.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У РОДИЛЬНИЦ

1. При профузном кровотечении – сдавление аорты кулаком через переднюю брюшную стенку ниже пупка.

2. С целью остановки кровотечения - массаж матки на кулаке (при проведении анестезиологического пособия).

3. Катетеризация магистральных сосудов

4. При явлениях геморрагического шока - инфузия в магистральные вены препаратов ГЭК (гекодез) 500,0 мл и/или 200,0 мл 7,5% раствора натрия хлорида с темпом, соответствующим степени кровопотери. При необходимости количество венозных доступов должно быть увеличено.

5. При продолжающемся обильном кровотечении на всех этапах оказания медпомощи и транспортировки прижать кулаком брюшную часть аорты через переднюю брюшную стенку к позвоночнику на уровне пупка.

6.Срочная госпитализация в положении Тренделенбурга в роддом или гинекологический стационар.

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕРоды возможны.

1. Поддерживать тело ребенка до самостоятельного рождения головки.

2. Действовать, как при головном предлежании.

3. Если головка не рождается в течении 3 минут – выполнить прием Марио-Левре-Лашапель.

НОЖНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ

1. Положить роженицу в положение Тренделенбурга.

2. Провести внешний прием по Цовянову-.

3. Ингаляция кислорода.

4. Немедленная госпитализация в родильное отделение.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ

1. Положить роженицу в положение Тренделенбурга.

2. Ингаляция кислорода.

3. При головном предлежании – войти рукой в перчатке во влагалище и удерживать продвижение головки плода, не вынимая руки до родильного отделения.

4. При тазовом и поперечном предлежании – прикрыть пульсирующую пуповину стерильной салфеткой.

5. Немедленная госпитализация в родильное отделение. Предупредить о случае сотрудников отделения.

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Ведение родов как при одноплодной беременности.