Применение ларингеальной трубки на догоспитальном этапе.
Билет № 15
1. Застосування альтернативних методів забезпечення прохідності дихальних шляхів
за допомогою ларингеальної маски, ларингеальної трубки.
2. Діагностика гострих хірургічних захворювань, оцінка важкості стану хворого. Гострий апендицит, перфоративна виразка шлунку і дванадцятипалої кишки, панкреонекроз.
Роль фактора часу при встановленні діагнозу «гострий живіт».
3. Екстрена медична допомога при порушеннях серцевого ритму у дітей. Вікові дозування
АТФ, верапамілу, кордарону, лідокаіну.
4. Виклик до чоловіка 20 років, що знаходиться на диспансерному обліку з
виразковою хворобою шлунка, 60 хв. назад раптово виникла гостра біль в
епігастральній ділянці. Біль іррадіює в праве плече. Хворий лежить на боці з
приведеними до живота колінами. Шкіра бліда, покрита холодним потом.
Пульс - 60 уд. / хв. АТ- 100/60 мм рт.ст. Живіт втягнутий, напруга м'язів передньої
черевної стінки, різка хворобливість по всьому животу. Зникнення печінкової
тупості. Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
- Визначте невідкладний стан у пацієнта.
- Складіть алгоритм надання екстреної медичної допомоги та обгрунтуйте кожен етап.
- Продемонструвати прийоми видалення стороннього тіла з ВДШ.
Ларингеальна маска.
Покази:
1. проведення СЛР;
2. зниження (сатурації) рО2 нижче 60 – 70 мм рт.ст., зростання РаСО2 до рівня 55 – 60 мм рт.ст. і вище;
3. частота дихання менше 7 чи більше 40 за хвилину (брадіпноє та тахіпноє);
4. апноє;
5. диспноє;
6. прогресуючий набряк верхніх дихальних шляхів, що не корегується консервативними методами;
7. неконтрольована салівація та бронхорея (алкогольна інтоксикація, отруєння ФОС);
8. неможливість підтримувати прохідність дихальних шляхів іншими способами;
9. коми за винятком гіпоглікемічної у випадку її швидкої регресії;
10. загроза зупинки дихання і серцевої діяльності (сепсис, важкий опік, і ін.);
11. проведення бронхоскопії.
2. альтернатива інтубації трахеї при "важких" інтубаціях;
3. пошкодження шийного відділу хребта;
4. використовується у професійних співаків та пацієнтів з тяжкою серцевою патологією.
Протипокази:
1. пухлини гортані та глотки;
2. травми гортані та глотки;
3. пацієнти з високим ризиком регургітації;
4. необхідна вентиляція з позитивним тиском на вдиху, що перевищує 25 см вод.ст.;
5. вагітні жінки та тучні пацієнти.
Розміри ларингеальних масок.
Оснащення:
1. ларингеальна маска;
2. дихальний мішок типу Амбу;
3. кисень;
4. відсмоктувач;
Техніка виконання:
1. Підберіть правильний розмір маски.
2. Видаліть повністю повітря з манжетки – використовуйте прямий тиск та відсмоктування за допомогою шприца.
3. Відкрийте рот пацієнта.
4. Перевірте ротову порожнину на наявність сторонніх тіл.
5. Візьміть ларингеальну маску у місці переходу трубки в маску вказівним та великим пальцями, як олівець.
6. Притисніть кінець ларингеальної маски до твердого піднебіння і, направляючи маску вверх вказівним пальцем, що утримує маску у місці з`єднання трубки та маски (як олівець), проведіть її по задній стінці глотки.
7. Спрямуйте маску вниз м`яким рухом.
8. Роздуйте манжетку та зафіксуйте трубку. Це забезпечить рух повітря у потрібному напрямку
9. Видаляють маску у зворотньому напрямку, коли свідомість пацієнта буде повністю відновлена не здуваючи манжетки.
Не рекомендується фіксувати манжетку жорстко (при заповненні манжетки маску можна змістити вперед на 1 -1,5 см). Підтвердженням правильного розміщення маски є нормальний опір при проведенні ручної вентиляції або наявності вільних дихальних рухів при самостійному диханні.
Можуть виникнути труднощі при проведенні ларингеальної маски вниз за язик. У такому випадку використовують методи:
1. проведення маски з частково роздутою манжеткою.
2. метод Garcia-Pedrajas:
2.1. після проведення загального знеболення вставляють маску у рот пацієнта, лівий вказівний палець розміщують на верхній поверхні маски, між маскою та твердим піднебінням; просовують маску до контакта з задньою стінкою глотки;
2.2. правою рукою ковзним рухом проводять маску; вказівний палець лівої руки, піднятий вгору, полегшує проведення маски та попереджує можливість згину та завертання кінця маски;
2.3. маска проводиться до появи характерного відчуття опору при вклиненні кінця маски у верхній стравохідний сфінктер; після чого роздувається манжетка.
Применение ларингеальной трубки на догоспитальном этапе.
Ларингеальная трубка (ЛТ) – современная модификация пищеводных обтураторов, являющаяся альтернативой традиционной интубации трахеи. ЛТ вводится без использования ларингоскопа и полноценно поддерживает проходимость дыхательных путей, защиту их от аспирации желудочного содержимого, а также оптимизирует ИВЛ. Данная методика разрешена к применению врачебным и фельдшерским выездным бригадам скорой медицинской помощи.
ЛТ представляет из себя S-образную трубку, снабженную системой манжет для герметизации дыхательных путей и защиты их от аспирационных осложнений.
Показания:
1) Состояние клинической смерти;
2) Коматозные состояния;
3) Выраженная дыхательная недостаточность, требующая проведение ИВЛ (у пациентов с сохраненным сознанием требуется предварительная медикаментозная седация);
4) Резервный метод в случаях неудавшейся интубации трахеи.
Противопоказания:
1) Обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом, нарастающим отеком слизистой или ларингоспазмом;
2) Прием внутрь едких или прижигающих веществ.
Ларингеальная трубка модификации LT
| 1 - дыхательный канал с коннектором для присоединения аппарата ИВЛ | |||||||||||||
| 2 – дистальное отверстие дыхательного канала | |||||||||||||
| 3 – проксимальная манжета | |||||||||||||
| 4 – дистальная манжета | |||||||||||||
5 – магистраль с клапаном для одновременного раздувания манжет
Методика применения ларингеальной трубки:
ЛТ должна строго подбираться по размеру в зависимости от веса (у детей) или роста (у взрослых) пациента. ЛТ со сдутыми манжетами вводится через рот «вслепую» без изменения положения головы пациента и продвигается до расположения широкого меточного кольца трубки на уровне верхних резцов.
Специальная S-образная форма ЛТ гарантирует попадание трубки в пищевод.ЛТ никогда не проходит через голосовые связки.
С помощью придаваемого шприца одномоментно раздуваются обе манжеты трубки. Количество вводимого воздуха зависит от размера ЛТ и определяется по цветовым маркировкам на коннекторе трубки и шприце.
Дистальная манжета обтурирует просвет пищевода, защищая дыхательные пути от желудочного содержимого.
Проксимальная манжета обтурирует ротоглотку, герметизируя дыхательные пути и препятствуя западению надгортанника.
Дыхание осуществляется подыхательному каналу трубки через свободные голосовые связки. К коннектору ЛТ присоединяется дыхательный аппарат (мешок типа Амбу или автоматический респиратор) для проведения ИВЛ. ЛТ закрепляется пластырем или бинтом вокруг головы.
Через дыхательный канал возможно проведение санации трахеи и бронхов с помощью катетеров для отсасывания и аспиратора.
У ЛТ модификации LTS возможно проведение тонкого зонда через сквозной пищеводный канал для дренирования желудка (удаления воздуха и жидкости). Диаметр пищеводного канала не позволяет полноценно промыть желудок с удалением пищевых масс.
Преимущества методики (по сравнению с интубацией трахеи):
1) Скорость выполнения (10-15 секунд);
2) Техническая простота, не требующая использования ларингоскопа;
3) Меньшая травматичность;
4) Метод выбора при переломе челюстей и нестабильности шейного отдела позвоночника;
5) Метод выбора при неудавшейся интубации трахеи
2.
СИНДРОМ «ГОСТРОГО ЖИВОТА» Найбільш часті захворювання, що супроводжуються синдромом «гострого живота», наведені нижче.
Апендицит. Гострий холецистит. Гострий панкреатит. Кишкова непрохідність. Ниркова колька. Перфоративная виразка дванадцятипалої кишки. Диференціальна діагностика Гострий апендицит. В анамнезі у хворого можливі напади болю. Біль спочатку має розлитий характер, локалізуючись потім у правої клубової області. Хворого турбують одноразова або багаторазова блювота, нудота. Часто розвивається затримка стільця. Мова обкладений, при перитоніті сухою. При пальпації живота визначають напруження м'язів у правої клубової області, симптоми подразнення очеревини. Загальний стан пацієнта середньої тяжкості, при перитоніті - тяжкий. Гострий холецистит. В анамнезі відзначають болю в правому підребер'ї, нудота, гіркота в роті. Пацієнт скаржиться на гострий біль у правому підребер'ї, пов'язану з похибкою в дієті, багаторазову блювоту, затримку стільця. При фізикальному обстеженні загальний стан середнього ступеня тяжкості, язик обкладений, живіт роздутий, відзначають болючість при пальпації в правому підребер'ї і при постукуванні по правій реберної дузі. Гострий панкреатит. В анамнезі напади ниркової коліки, холециститу, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, вірусна інфекція. Турбує біль у верхній частині живота оперізуючого характеру, що почалася раптово, що має зв'язок з рясним прийомом їжі, іррадіірушая в лопатку, ліве передпліччя, в область серця. Хворий скаржиться на повторну неприборкану блювоту, іноді з домішкою крові, затримку стільця, газів або рясний стілець. При фізикальному обстеженні обшее стан важкий. Відзначають занепокоєння, крик, стогін, блідість, акроціаноз шкірних покривів, іктеричність склер, задишку. Мова сухий, обкладений жовтим або бурим нальотом. Живіт роздутий, болючий при пальпації в епігастрії, в реберно-хребетному куті. Виявляють симптоми подразнення очеревини, слабку перистальтику ШКТ. Можливий розвиток шоку. Кишкова непрохідність. В анамнезі запори, що супроводжувалися болями в животі, грижі. Характерна раптова гостра, переймоподібний біль. Можливий больовий шок. Турбують багаторазова блювота, на початку їжею, потім з калових запахом блювотних мас, затримка стільця, газів. При фізикальному обстеженні загальний стан важкий. Мова сухий, обкладений. АТ знижений, пульс ниткоподібний, частий. Живіт роздутий, асиметричний, відзначають грижовоговипинання, при пальпації виявляють «шум плескоту», відсутність перистальтики. Ниркова колька. Напад починається раптово, пов'язаний з фізичним напругою. Біль різка, ріжучий, спочатку в поперековій області, іррадіює в пах, стегно. Турбують нудота, часто блювота. Стілець звичайний або із затримкою. Характерні дизурія і поллакиурия. Загальний стан середньо ступеня тяжкості. Пацієнт неспокійний, збуджений, АТ підвищений. Мова звичайної вологості або сухою. Живіт напружений, відзначають позитивний симптом Пастернацького. Перфоративная виразка дванадцятипалої кишки. В анамнезі виразкова хвороба, диспепсичні розлади. Турбує різка інтенсивна («удар кинджалом») біль в епігастрії, з іррадіацією в лопатку, що поширюється по всьому животі. Блювота з'являється пізно, при розвитку перитоніту. Характерна затримка стільця, газів. Загальний стан важкий, дитина лежить на боці з підтягнутими ногами. Мова сухий. Виявляють тахіпное, тахікардію, гіпотонію, шок. Живіт втягнутий, не бере участі в диханні, відзначають «доскообразний» живіт, відсутність перистальтики, симптоми подразнення очеревини. Дії на виклику Показана екстрена госпіталізація в хірургічне відділення. При виражених токсикозі і ексикозі, симптомах шоку показане призначення інфузійної терапії і протишокових заходів, викладених у відповідних розділах. Гострий апендицит Гострий апендицит - запалення червоподібного відростка. Захворювання зустрічається у всіх вікових груп, навіть у новонароджених. Клінічна картина Болі в животі. Захворювання починається з болю в животі, звичайно серед повного благополуччя. Локалізацію болю в животі вказують діти старшого віку. Молодші діти з появою болю в животі стано вятся неспокійними, намагаються відвести руки від свого живота. Найчастіше спочатку біль локалізується в області пупка, через кілька годин відчувається в правої клубової області. Болі носять постійний, переймоподібний характер, повністю не зникають, посилюються при русі. Нічні болі - характерна ознака гострого апендициту у дітей. Найвища інтенсивність болю відзначається спочатку захворювання, потім вона зменшується. Біль знову посилюється при перфорації червоподібного відростка. Блювота. Одноразова блювота спостерігається на початку захворювання. Часта блювота з домішкою жовчі характерна для пізніх стадій, при розвитку перитоніту. Температура тіла спочатку захворювання у дітей старшого віку може бути нормальною або субфебрильною, у дітей молодшого віку - частіше досягає 38-39 ° С. Стан пульсу - об'єктивний показник, що відображає стан в черевній порожнині. Спочатку захворювання частота пульсу відповідає температурі тіла. При наростанні деструктивних змін в червоподібному відростку прогресуюча тахікардія не відповідає температурі тіла. Мова звичайно обкладений білуватим нальотом, сухий. При розвитку перитоніту мова стає обкладений сірим нальотом. Функція кишечника у дітей з апендицитом найчастіше нормальна, можливий попередній запор. Загальний стан страждає мало, погіршується з настанням перфорації: різке загострення болю, що розповсюджується на весь живіт, очі дитини запалі, загострюються риси обличчя. Напруга м'язів і болючість при пальпації в правої клубової області є достовірною ознакою гострого апендициту у дітей. Позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського та симптом кашльового поштовху. Можуть зустрічатися різноманітні відхилення клінічної картини при тазовому, ретроцекальном, подпеченочном розташуваннях червоподібного відростка. Гострий апендицит у дітей першого року життя Зустрічається рідко. Характерно гострий початок, відмова від грудей, дитина сова ніжками, блювання багаторазова, температура тіла підвищується до 38-39 "С, відзначається диспептичний стілець. Під час природного сну або медикаментозного визначається пасивне м'язове напруження при поверхневій пальпації; при проведенні глибокої - дитина прокидається, відштовхуючи руку лікаря, турбується.
Симптомы в билете№ 6 . 4 |
3.
лідокаїн - 1 мг/кг
сибазон - 0,3-0,5 мг/кг
у детей старше 1 года – верапамил 0,05-0,1 мг/кг в/венно в течении 2 мин, дозу с интервалом 15 мин можно повторить трижды
верапамiла без розведення протягом 20-30 сек.:
немовлям - 0.3-0.4 мл,
дітям до 1 року - 0.4-0.8 мл,
дітям 1-5 років - 0.8-1.2 мл,
дітям 6-10 років -1.2-1.6 мл,
дітям 11-14 років -1.6-2.0 мл
новокаинамид до 15 мг/кг
кордарон - 5 мг/кг
АТФ в/венно 0,1 мг/кг
адреналин 10 мкг/кг
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ
Нарушения ритма сердечной деятельности у детей целесообразно разделять на требующие экстренной медикаментозной или электроимпульсной терапии (ЭИТ) и не требующие их. При использовании бифазных дефибрилляторов – 4 Дж/кг, а затем до 360 Дж. монофазных – первый и все последующие импульсы с энергией 360 Дж.
1. Аритмии с необходимостью ЭИТ – фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия без пульса
- проведение СЛР;
- катетеризация магистральных сосудов;
- оксигенация, ИВЛ;
- устранение причин аритмии;
- разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;
- при неэффективности - разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;
- при неэффективности - разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;
- при неэффективности – в/венно адреналин 10 мкг/кг и амиодарон 5 мг/кг; разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;
- при неэффективности - разряд 4 Дж/кг, СЛР – 2 мин.;
- при неэффективности – медикаментозная и электрическая дефибриляция повторяется до появления признаков биологической смерти;
- при отсутствии амиодарона – лидокаин в возрастных дозировках.
2. Аритмии без необходимости ЭИТ – асистолия и электрическая активность без пульса
- проведение СЛР;
- катетеризация магистральных сосудов;
- оксигенация или ИВЛ;
- в/венно адреналин 10 мкг/кг каждые 3-5 мин в/венно или в/костно;
- устранение причин прекращения эффективного кровообращения.