Дети с острыми нарушениями ритма и нестабильной гемодинамикой во всех случаях должны быть госпитализированы в специализированный стационар
НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ У ДЕТЕЙ
1. Респираторная терапия:
- при сохраненной проходимости дыхательных путей, умеренно выраженной одышке и акроцианозе - ингаляция 100% кислорода с темпом 10- 12 л/мин;
- при резко выраженных одышке и цианозе, отсутствии или патологических типах дыхания или развитии шока: после предварительной премедикации (0,1% атропин 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) - интубация трахеи, ИВЛ.
2. Механическое повышение тонуса блуждающего нерва:
- рефлекс Ашнера - равномерное надавливание двумя пальцами на глазные яблоки при закрытых глазах в лежачем положении в течение 30-40 с, через 1-2 мин - можно повторить;
- массаж правого каротидного синуса;
- проба Вальсальвы - натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания.
3. При нестабильной тахиаритмии, если ребенок в сознании, - седативные препараты: бензодиазепины (реланиум, сибазон, сибазон, диазепам) 0,2- 0,3 мг/кг или 0,1 мл/год жизни внутримышечно.
4. Катетеризация магистральных вен.
5. Внутривенно 0,25% раствор изоптина (верапамила) без разведения в течение 20-30 с в дозах: новорожденным - 0,3-0,4 мл, детям до 1 года - 0,4- 0,8 мл, детям 1-5 лет - 0,8-1,2 мл, детям 6-10 лет - 1,2-1,6 мл, детям 11- 14 лет - 1,6-2,0 мл.
6. При отсутствии эффекта в течение 3-5 мин производят рефлекторное купирование, через 5-10 мин повторно вводят изоптин в тех же дозах, при неэффективности - внутривенно 10% раствор новокаинамида в дозе 0,15-0,2 мл/кг (ноне более 10мл).
7. При отсутствии эффекта: после предварительной премедикации (0,1 % атропин 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
8. Кардиоверсия 0,5 Дж/кг, нет эффекта - кардиоверсия 1,0 Дж/кг.
9. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ У ДЕТЕЙ
1. Респираторная терапия: при умеренной одышке, незначительном цианозе - ингаляция 100% кислорода с темпом 10-12 л/мин.; при выраженной одышке и акроцианозе, отсутствии или патологических типах дыхания: после предварительной премедикации (0,1% атропина сульфат 0,1 мл/год жизни, не более 0,5 мл, внутривенно, кетамин в дозе 5 мг/кг внутривенно) - интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
2. Катетеризация магистральных сосудов.
3. При стабильной желудочковой тахикардии:
- внутривенное введение лидокаина в дозе 1 мг/кг в течение 5 мин, при недостаточном эффекте - повторное введение 0,5 мг/кг, максимальная доза - 3 мг/кг; при ухудшении состояния - инфузия 120 мг лидокаина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с темпом 20 мг/кг/мин;
- при отсутствии эффекта - проведение синхронной кардиоверсии.
4. При нестабильной желудочковой тахикардии
- если ребенок в сознании, - бензодиазепины (сибазон, диазепам, реланиум, сибазон) 0,2-0,3 мг/кг или 0,1 мл/год жизни внутримышечно;
- синхронная кардиоверсия 0,5 Дж/кг;
- лидокаин 1 мг/кг в течение 5 мин, максимальная доза - 3 мг/кг;
- синхронная кардиоверсия 1 Дж/кг;
- лидокаин 0,5 мг/кг;
- синхронная кардиоверсия 2,0 Дж/кг;
- при ухудшении состояния - инфузия 120 мг лидокаина в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с темпом 20-50 мкг/кг/мин.
5. Срочная госпитализация в специализированное отделение или ОИТ.
БРАДИКАРДИИ И БРАДИАРИТМИИ У ДЕТЕЙ
1. При умеренно выраженной одышке и стабильном состоянии жизненно важных функций: ингаляция 100% кислорода, контроль за дыханием и сердечной деятельностью.
2. При угрожающих жизни состояниях:
3. Катетеризация магистральных сосудов
4. Внутривенно адреналин 0,01 мг/кг (1:10 000) или эндотрахеально 0,1 мг/кг (1:1 000), что равно 0,1 мл/кг;(при отсутствии эффекта) повторное введение каждые 3-5 мин в той же дозе.
5. Внутривенно атропин в дозе 0,02 мг/кг, повторное введение в той же дозе, но не более 0,5 мг для детей раннего возраста и 1,0 мг для детей старшего возраста.
6. При асистолии-СЛР
7. Немедленная госпитализация в специализированное отделение в ОИТ.
ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ ОТ ОСТРОЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ
Мероприятиями высшей срочности при проведении сердечно-легочно-церебральной реанимации являются:
1. Закрытый массаж сердца, обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких.
2. Вводится короткий воздуховод с загубным кольцом, ларингеальная маска, воздуховод с пищеводным обтуратором, интубация трахеи.
При фибрилляции желудочков или устойчивой желудочковой тахикардии без пульса:
1. удар в прекардиальную область (если фибриляция возникла в присутствии – эффективна в течение первых 5 сек);
2. закрытый массаж сердца;
3. ИВЛ;
4. подключить дефибриллятор; определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия);
5. дефибрилляция разрядом соответственно устройству дефибриллятора;
6. закрытый массаж сердца 1-2 мин, ИВЛ;
7. катетеризация магистральных вен;
8. при отсутствии эффекта:
9. дефибрилляция;
10. закрытый массаж сердца 1-2 мин.;
11. ИВЛ, 100% кислородом;
12. при отсутствии эффекта - дефибрилляция;
13. закрытый массаж сердца 1-2 мин.;
14. ИВЛ, 100% кислородом;
15. при отсутствии эффекта - адреналин 0,1% раствор 0,5-1,0 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (адреналин с глюкозой не совместим) в/венно, в/костно; амиодарон в дозе 300 мг в течение 1-2 мин.;
16. дефибрилляция;
17. закрытый массаж сердца 1-2 мин.;
18. ИВЛ, 100% кислородом;
19. при отсутствии эффекта: продолжают комплекс по алгоритму «разряд – 2 мин компрессий с ИВЛ, проверка ритма – медикамент, разряд – 2 мин компрессий с ИВЛ»;
20. адреналин вводится перед каждым вторым разрядом (интервал между введениями примерно 4-5 мин);
21. амиодарон повторяется однократно в дозе 150 мг совместно с адреналином.
22. При отсутствии амиодарона (кордарона) используетсялидокаин 1 мг/кг массы тела (80-100 мг) в 20 мл изотонического раствора с повторными болюсями по 40-50 мг (вместе с адреналином) до общей дозы 200 мг.
23. Все манипуляции проводить под непрерывным мониторингом витальных функций.
При асистолии (подтвержденной в нескольких отведениях) необходимо установить причину ее: длительная гипоксия, гиперкальциемия, гипер- и гипокалиемия, ацидоз, передозировка медикаментов, выраженная гипотермия.
1. По возможности при асистолии проводится электрокардиостимуляция (чрезкожная, чранспищеводная, трансвенозная) с частотой 60-70 импульсов в 1 мин одновременно с введением:
2. адреналин 0,1 % раствор 1 мл с 10 мл изотонического раствора в/в струйно каждые 3-5 мин;
3. бикарбонат натрия 4% раствор 100 мл применяют при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке трициклических антидепрессантов, длительной реанимации или ее перерыве, гипоксическом лактат-ацидозе.
Электромеханическая диссоциация является предвестником асистолии. Ее причинами являются: тяжелая гиповолемия, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, инфаркт миокарда, тяжелая гипоксе- мия, передозировка медикаментов (сердечных гликозидов, -адреноблокаторов, антагонистов кальция), гиперкалиемия, ацидоз.
При электромеханической диссоциации проводятсяреанимационные мероприятия по вышеуказанной схеме – как при асистолии;
1. выяснить причину - патогенетическая терапия;
2. адреналин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струйно каждые 3-5 мин;
3. при абсолютной (ЧСС меньше 60 в 1 мин) или относительной брадикардии вводится атропин 0,1% раствор 1,0 мл в 10 мл изотонического раствора струйно, повторять каждые 3-5 мин до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.
4. Во всех случаях госпитализация в стационар соответствующего профиля.
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ У ДЕТЕЙ
1. Удар в прекардиальную область (если фибриляция возникла в присутствии – эффективна в течении первых 5 сек).
2. Закрытый массаж сердца.
3. ИВЛ с оксигенотерапией.
4. подключить дефибриллятор; определить тип аритмии по ЭКГ (фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия).
5. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.
6. Катетеризация магистральных сосудов.
7. Дефибрилляция трижды: 2 Дж/кг, 2-4 Дж/кг и 4 Дж/кг, в промежутках - закрытый массаж сердца.
8. При отсутствии эффекта: внутривенно адреналин в дозе 0,01 мг/кг (1:10000) или в/костно.
9. Через 30-60 с - дефибрилляция 4 Дж/кг.
10. Внутривенно инфузия антиаритмических препаратов, чаще всего амиодарона 5 мг/кг в/в, лидокаин 1 мг/кг каждые 5 мин до общей дозы 3 мг/кг.
11. Через 30-60 с - дефибрилляция 4 Дж/кг.
12. Внутривенно или эндотрахеально адреналин в дозе 0,1 мг/кг, повторные введения каждые 3-5 мин.
13. Через 30-60 с - дефибрилляция 4 Дж/кг.
14. Внутривенно лидокаин в дозе 1 мг/кг.
15. Внутривенно бретилиум в дозе 5 мг/кг, повторная доза - 10 мг/кг.
16. Через 30-60 с - дефибрилляция 4 Дж/кг.
17. Немедленная госпитализация в ОИТ.
4. В диагностике перфоративной язвы имеет большое значение тщательное изучение жалоб больного и анамнеза болезни. Перфорация язвы на фоне бессимптомного течения язвенной болезни встречается очень редко и наблюдается в основном у лиц молодого возраста. Г. Мондор придавал большое значение следующей триаде признаков:
1. наличие язвенного анамнеза;
2. «кинжальная» боль;
3. доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.
Первая стадия длится 3—6 часов. Классическим симптомом прободения гастродуоденальной язвы является в этой стадии внезапно возникшая сильная боль, которую сравнивают с ударом кенжала. Больной хватается руками за живот, присаживается на корточки или тот час же ложится, не выбирая места, потягивает ноги к животу и застывает в вынужденной позе. Боли бывает настолько сильнами, что больные иногда впадают в состояние шока. Больные находится в состоянии прострации; страдальческое выражие лица, кожа землистым оттенком, дыхание поверхностное. Язык влажный. Живот докообразно напряжен, у худощавых больных видны мышечные перемычки. Температуры тела нормальная или субфебрильная. Пульс в первые часы после прободения хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 минуту. Исследования через прямую кишку в первые часы может не дать полезных сведений, но сразвитием перитонита появляется болезненность складки брюшины, а температура прямой кишке становится выше. Положительный френикус-симптом (симптом Георгиевскою— Мюсси).Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала.
уменьшение печеночной тупости (симптом Жобера),
Симптом Спажерского— при перкусии определяется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком.
Симптом Бруннера— при аускуьтации выявляют шум трения диафрагмы.
Симптом триада Гюстена — распростронения сердечных тонов до уровня пупка, перитонеальное трение в подложечной облости, металиический звон на выдохе.
Симптом Кинесберга— при аускультации жесткое дыхание в верхнем отделе живота.
Симптом Дзбановского— поперечная складка кожи на уровне или выше пупка.
Симптом Щеткина-Блюмберга— резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев — признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие выслушивания перистальтики.
Симптом Кервена— воздух из желудка через перфораьтвное отверствие поднимется под диафрагму, а жидкое содержимое под действием силы тяжести стекает вниз.
Симптом Эллеккера — двусторонняя иррадиация болей в надплечье и по диафрагмальному нерву.
Вторая стадия через 5—6 ч после перфорации интенсивность болей стихает, картина шока стушевывается,наступает как бы некоторое улучшение, уменьшается напряжение брюшной стенки — это «период мнимного блогополучия». Оно свидетельствует о переходе патологического процесса в следующую фазу: от шока к явлением токсемии и нарушения обменных процессов. Больной нередко становится эйфоричным. Дыхание учащено, температура субфебрильная или нормальная. Пульс учащен (70—80 ударов в мин), АД нормальное. Язык и слизистые оболочки рта сухие. Напряжение передней брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Исследования через прямую кишку выявляют болезненность тазовой брюшины. В крови умеренный лейкоцитоз.
Стадия перитонита наступает через 8—12 ч. Состояние больного становится тяжелым, боль в животе умеренная. Учащается пульс(до 120—140 ударов в минуту), температура тела высокая (38—40*С), а иногда понижена. Развивается парез кишечника и напаряжение мышцы сменяется нарастающим вздутием живота с резким симптомом Щеткина-Блюмберга и притуплением в отлогих местах живота-все это свидетельствует диффухном перитоните.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКАИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
1. Симптоматическая терапия.
2. Ненаркотические аналгетики.
3. Катетеризация магистральных сосудов
4. Инфузия 0,9% р-ра хлорида натрия 200-400 мл (5-10 мл/кг/час).
5. Оксиненотерапия
6. Госпитализация на носилках в хирургическое отделение.
Техніка виконання прийому Геймліха:
v якщопостраждалий знаходиться у вертикальному положенні, станьте позаду від постраждалого і обхопіть його своїми руками на рівні верхньої частини живота. Підтримуючи за тулуб, нахиліть постраждалого вперед. Складіть одну свою кисть в кулак і помістіть його великим пальцем у напрямку до тулуба в епігастральній ділянці. Другою своєю кистю зафіксуйте кулак зверху. Інтенсивно різко стискайте живіт і нижні ребра постраждалого (до 5 серій) у напрямку знизу – вгору до діафрагми, для того щоб створити потужний зворотній рух повітря з легень (внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску), яке і виштовхує стороннє тіло з гортані. Слід пам'ятати про те, що негайно після того, як стороннє тіло покине гортань постраждалого, рефлекторно послідує глибокий вдих, при якому стороннє тіло, якщо воно залишилося в роті, може знову потрапити в гортань, тому стороннє тіло повинно бути негайно вилучено з рота.
v якщо постраждалий знаходиться в горизонтальному положенні, то для вилучення стороннього тіла з дихальних шляхів потерпілого слід вкласти на спину, сісти на його стегна «верхи» і двома кулаками здійснювати різкі натискання (поштовхи) на верхню частину живота у напрямку до легень, що забезпечує вже описаний механізм.
Інспіраторний метод ШВЛ Шюллера
Постраждалого кладуть обличчям вверх, під спину підкладають валик з одягу. Рятувальник стає на коліна обличчям до постраждалого, ніби сідаючи «верхи» на його стегна і кладе свої долоні на грудну клітку, розмістивши свої чотири пальці вздовж нижнього краю останніх ребер, а великі пальці відводить до середини грудної клітки. Опускаючись вагою тіла на свої долоні, рятувальник тисне на грудну клітку постраждалого - здійснюється видих, потім відхиляється назад, послаблюючи тиск на грудну клітку - здійснюється вдих. Такі