АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ЛЕГКОГО ПРИСТУПА БА
Билет № 18
1. Штучна вентиляція легень (в т.ч. за допомогою апаратних методів).
2. Екстрена медична допомога при гострій затримці сечі на до госпітальному етапі.
3. Шоковий індекс, його значення щодо прогнозу стану потерпілого. Травматична шкала.
4. Виклик до дитини 9 місяців. Напередодні був нежить, сухий кашель. Температура 37,5º С. У дитини прояви ексудативного діатезу. Вночі раптово прокинувся і став неспокійним, з'явилися гавкаючий кашель, задуха, утруднений вдих. Голос охриплий. При огляді стан дитини середньої тяжкості, дитина неспокійна. На щоках лущення, гіперемія шкіри. З носа серозне виділення. У зіві гіперемія. У легких сухі хрипи на тлі жорсткого дихання. У диханні беруть участь допоміжні м'язи.- Визначте невідкладний стан у пацієнта.
- Складіть алгоритм надання екстреної медичної допомоги допомоги.
- Продемонструйте техніку застосування небулайзера у дитині раннього віку.
1. Процедура вентиляції легень апаратом маска-мішок
Показання:Забезпечити адекватну спонтанну вентиляцію легень, виконуючи контрольовану, допоміжну вентиляцію, чи вентиляцію з позитивним тиском у пацієнтів із розладами дихання, апное, чи у пацієнтів без свідомості.
Протипоказання:
- блювота чи проникнення стороннього тіла в дихальні шляхи;
- підвищений шлунковий тиск через надмірну вентиляцію
Обладнання:
1. Індивідуальне захисне спорядження
2. Оро- та назофарингеальні повітроводи, а також обладнання для складної роботи з дихальними шляхами у випадку неможливості штучної вентиляції легень через непрохідність дихальних шляхів
3. Відсмоктувач
4. Апарат маска-мішок
5. Стетоскоп
6. Кисень.
Техніка виконання:
1. Прийміть необхідні міри, щоб захистити себе від біологічного матеріалу пацієнта;
2. Станьте біля голови пацієнта і, виконуючи прийом «закидання голови, піднімання підборіддя», відкрийте дихальні шляхи;
3. При необхідності введіть повітровід;
4. Виберіть маску відповідного розміру. Маска повинна бути прозорою, з повітряною подушкою, яка прилягатиме до обличчя пацієнта;
5. Розмістіть вузьку частину маски на спинці носа, а широку її частину на складці між нижньою губою та підборіддям;
6. Великим і вказівним пальцями однієї руки тримайте маску навколо її комірця (С - захоплення), щільно притискаючи маску до обличчя пацієнта, одночасно піднімаючи нижню щелепу мізинцем, безіменним і середнім пальцями вгору до маски. Іншою рукою стискайте мішок, попередньо приєднавши його до коннектора маски;
7. Проводьте штучну вентиляцію, повільно стискаючи мішок протягом 1 секунди; побачивши, що грудна клітка пацієнта піднялася, відпускаємо мішок. Виконуємо один вдих кожні 6 секунд;
8. Переконайтеся, що грудна клітка опускається і піднімається відповідним чином. Спостерігайте за дихальними рухами пацієнта як показником правильної вентиляції легень. Продовжуйте штучну вентиляцію протягом 30 секунд до того як підключити кисень;
9. Підготуйте резервуар з киснем та регулятор подачі кисню. Приєднайте кисневу трубку до регулятора та маски-мішка. Почніть постачання кисню і налаштуйте регулятор подачі кисню на 10 літрів за хвилину.
10. Дайте мішку наповнитись киснем перед тим, як робити перший вдих .
Зверніть увагу: перевага надається методиці штучної вентиляції легень, яка виконується двома особами: одна утримує обома руками маску на обличчі пацієнта і, піднімаючи підборіддя, забезпечує відкривання дихальних шляхів, а асистент стискає мішок. 
2. Катетеризація сечового міхура.
Покази:
1. затримка сечі;
2. моніторинг сечовиділення.
Протипокази:
1. гострий простатит;
2. підозра на розрив уретри при тупій або проникаючій рані (кров сечовивідному каналі, гемоскротум, кровоподтьоки промежини).
3. Виражена стриктура уретри.
Оснащення:
1. набір для катетеризації уретри (катетер Foley, розчин повідон –іодина, змазка в вигляді желе чи гліцерин, шприц 10 мл., рукавички, стерильні салфетки, ємність для збору сечі). Рекомендується катетер Foley 18 калібру для чоловіків та 16 для жінок.
Положення. Чоловіки на спині, жінки на спині з розведеними напівзігнутими ногами.
Для чоловіків.
1. Огорніть статевий член стерильними салфетками та відтягніть крайню плоть.
2.Витягніть статевий член на максимальну довжину перпендикулярно поверхні
тіла, з метою випрямлення переднього відділу уретри.
3.Обробіть головку статевого члена антисептичним розчином. Дотримуйтесь правил асептики протягом всього часу виконання маніпуляції.
4.Змастіть катетер змазкою. При можливості введіть в уретру перед введенням катетера 10 мл водорозчинного анестетика або 2% желе лідокаїну.
5.Прикладаючи невелике зусилля проводьте катетер в уретру поки наконечник катетера не досягне сечового міхура та не зявиться сеча.
6.Наповніть балон катетера 10 мл ізотонічного розчину натрію хлорида.
7.Якщо сеча не з’явилась спробуйте ввести рідину через катетер, та впевніться в його правильному положенні, перед тим як заповнити балон.
8.При вдалій катетеризації поверніть на місце крайню плоть. Приєднайте катетер з ємність для збору сечі.
9.Якщо в процесі проведення катетера зустрічаються опір пальпуйте кінчик катетера, з метою визначення місця обструкції.
10.При обструкції переднього відділу уретри (ладєвидна ямка, цибулина уретри або на протязі генітальної уретри) – використовуйте катетер Foley з прямим кінцем 16 калібру або менше. При стриктурі бульварного відділу – див попередній або використайте катетер Coude 16 калібру, має зігнутий кінчик щодозволяє йому легше пройти через S подібну кривизну бульбомемранозного переходу або огинати збільшену передміхурову залозу. З метою введення катетера Coude, завжди утримуйте його зігнутий кінець направленим краніально. Спазм заднього відділу відділу уретри. Спазм зовнішнього сечового сфінктера. Скорочення частіше всього відбувається внаслідок тривоги та болю. Часта причина безуспішної катетеризації у чоловіків молодше 50 років. Ознаки. Коли кінчик катетера наближується до сфінктера, пацієнт відчуває напруження та жаліється на біль. Спосіб катетеризації – введіть 10 мл змазки, після досягнення сфінктера підтягніть катетер назад на декілька сантиметрів. Заспокойте пацієнта та порядьте йому глибше дихати. Плавно просувайте катетер після того як пацієнт заспокоїться.
11.При підозрі на аденому простати необхідно застосовувати великий катете 18 чи 20 калібру, що забезпечить додаткову жорсткість, що допоможе подолати обструкцію.
У жінок .
1.Обкладіть стерильними повязками вхід до піхви.
2.Не основною рукою розведіть в боки малі статеві губи.
3.Обробіть антисептиком вхід в уретру.
4. Дотримуючись правил антисептики, змазаний катетер 16 калібру змазкою та введіть його в отвір уретри на глибину 10 см або до появи сечі.
5.Заповніть балон 10 мл фізіологічного розчину. Приєднайте катетер до ємності для збору сечі.
Ускладнення.
Підозра на перфорацію уретри – припинити подальшв спроби катетеризації, консультація уролога.
Артеріальна гіпотензія – рання гіпотензія є результатом вагусного судинного рефлекса на швидке зменшення розтягнення пузиря. Пізня гіпотензія може розвинутись через надмірний після обструктивний діурез.
Гематурія – травматичне пошкодження слизової внаслідок швидкого спадіння розтягнутого сечового міхура. Чи травматичного введення катетра. Необхідно промити катетер, спостереження, консультація уролога.
Травматична шкала (TS)
Вона побудована стосовно оцінки ймовірності виживання постраждалого:
16-99%, 8-22%,
15-95%. 7-12%,
13 - 91%, 6 - 7%,
12-83%, 5 - 4%,
11-71%, 4 - 2%,
10-55%, 3 - 1%,
9-37%, 2 і 1 - 0%
Шоковый индекс Альговера
(ШИ) — это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления.
Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,5
При шоке I ст. (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ=0,8-0,9 (80/110),
при шоке II ст. (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ=0,9-1,2 (100/90),
при шоке III ст. (кровопотеря более 400% ОЦК) ШИ=1,3 и выше (140/70).
4. Гострий стенозуючий ларінготрахеобронхіт (ГСЛТБ)
Діагностичні критерії:
1. Синдром ГСЛТБ виникає при гострому запаленні гортані і трахеї різної етіології, характеризується порушенням прохідності дихальних шляхів на рівні гортані. Етiологічними факторами ГСЛТБ є:
· набряк гортані незапального характеру при алергійних реакціях негайного типу до харчових продуктів, лікарських препаратів, пилкових рослин і ін.;
· набряк гортані як ускладнення захворювань порожнини рота, ЛОР-органів і ін.;
· поразки слизової оболонки гортані при дифтерії, корi і скарлатині;
· термічні, хімічні і механічні травми гортані, наслідки хірургічних втручань в області шиї;
· сторонні тіла верхнього відділу стравоходу;
· папiлломатоз гортані;
2. ГСЛТБ незалежно від причини виникнення, характеризується «гавкаючим» кашлем, афонією і стридорозним подихом..
3.По ступеню звуження просвіту гортані розрізняють:
· стеноз I ступеню (компенсований) - захриплість голосу, у спокої подих рівний, незначне втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, кислотно-основний стан і рО2 крові в межах норми;
· стеноз II ступеню (субкомпенсований) - дитина збуджена, подих гучний, в акті подиху бере участь допоміжна мускулатура, виражене втягнення яремної ямки і міжреберних проміжків, шкірні покриви яскраво-червоного кольору, потім з'являється ціаноз, пульс частий і напружений, субкомпенсований метаболічний або змішаний ацидоз;
· стеноз III ступеню (декомпенсований) - дитина збуджена або загальмована, гучний, чутний на відстані, подих, ціаноз носо-губного трикутника, липкий холодний піт, тахікардія, розширення границь серця, ознаки застою в малому колі кровообігу, зіниці розширені, гавкаючий кашель, змішаний респіраторний і метаболічний ацидоз, гіпоксемія;
· стеноз IV ступеню (асфіктичний) - настає асфіксія і смерть від гіпоксичної коми.Медична допомога:
1.Відволікаючі процедури: загальна гаряча ванна тривалістю 5-7 хв (температура води 38-39°С), при гіпертермії тіла вище 38°С ванну не застосовувати, можна застосувати гірчичники.
2.Десенсибілізуючі препарати.
3.Тепле лужне пиття.
4.При стенозі II-III ступеня – інгаляція з муколітичними препаратами, преднізолон 1-3 мг/кг внутрівенно;
5.Седативна терапія: бензодіазепіни (діазепам, седуксен, реланіум, сибазон) 0,3-0,5 мг/кг, але не більш 10 мг на уведення внутрім’язово або внутрівенно.
6.Інгаляція 100% кисню.
7.При наростанні ГДН і неефективності вищенаведених заходів - після попередньої премедикації 0,1% атропіну сульфату 0,1 мл/рік життя (не більш 0,5 мл) внутрівенно інтубація трахеї або ургентна крикоконікотомія.
8.При стенозі I ступеня - госпіталізація до інфекційного відділення, при II-IV ступенях - до ВIТ.
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ
1. Полусидячее положение.
2. Ингаляция увлажненного 30-40% кислорода.
3. Медикаментозная терапия:
- кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) в больших дозах – 10 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту. Начальная доза 5 мг/кг по преднизолоновому эквиваленту
- сальбутамол, вентолин, беродуал, атровент, будесонит, пульмикорт или другие ИКС
- при выраженном отеке гортани – ингаляции 0,1% адреналина в дозе 0,3-1,0 мл, разведенного в 3-5 мл изотонического раствора
- седативная терапия - сибазон 0,2-0,5 мг/кг в/венно, дроперидол 0,1 мл/кг.
4. При отсутствии эффекта - интубация трахеи, ИВЛ, ургентная коникотомия.
Небулайзерпредставляет собой ингаляционное устройство для распыления лекарственных препаратов, позволяющее получить мелкодисперсный аэрозоль свободно проникают в мелкие бронхи, а также в бронхиолы и альвеолы.
Современные небулайзеры также превращают жидкое лекарство в аэрозоль под воздействием сжатого воздуха (струйный, или компрессорный, небулайзер) или ультразвуковых волн (ультразвуковой) [2].
К преимуществам НТ относятся:
— легкость выполнения;
— удобство применения;
— нет необходимости координировать дыхание и поступление лекарства, что облегчает использование метода у очень маленьких детей (с первых месяцев жизни), а также у ослабленных пациентов, которые не в состоянии пользоваться другими ингаляторами (пожилых и тяжелобольных);
— возможность восстановить проходимость бронхов без парентеральных манипуляций;
— возможность включения в контур подачи кислорода и в контур ИВЛ.
Правила пользования небулайзером:
— ингаляция проводится в положении сидя, рекомендуется держать небулайзер прямо перед собой и не разговаривать во время процедуры;
— используются только те медикаменты, которые назначил врач;
— перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата;
— в качестве растворителя следует использовать стерильный физиологический раствор (дистиллированная или кипяченая вода не подходит);
— при заправке ингаляционного раствора используются стерильные иглы и шприцы; заправка небулайзера производится непосредственно перед ингаляцией;
— рекомендуется наполнять чашечку небулайзера до объема 2–5 мл;
— во время ингаляции пациенту необходимо стараться дышать глубоко, медленно, через рот. Это особенно важно при использовании маски, маска должна плотно прилегать к лицу: увеличение расстояния значительно снижает эффективность ингаляции;
— пациенту рекомендуется (если это возможно) задерживать дыхание на 1–2 секунды перед каждым выдохом. Если эта рекомендация неосуществима (например, у тяжелых больных), то нужно просто спокойно дышать;
препаратыпредназначенные для небулайзеров:
— бронхолитики для небулайзеров (вентолин в небулах, саламол, сальгим, беротек, беродуал и атровент в растворе для небулайзеров);
— ингаляционные кортикостероиды для небулайзеров (пульмикорт, фликсотид для небулайзеров);
— кромоны для небулайзеров (кромогексал);
— муколитики для небулайзеров (лазолван для небулайзеров или амбробене, амброгексал, флуимуцил в ампулах для ингаляций);
— комбинированный препарат флуимуцил антибиотик ИТ; антибиотики и антисептики (диоксидин);
— физиологический раствор;
— гипертонический раствор хлорида натрия (только для получения индуцированной мокроты).
Стенозирующий ларинготрахеобронхит:
1. Лаферон или лаферобион.
2. Вентолин, сальбутамол, ипратропия бромид.
3. При недостаточной эффективности — ингаляционные глюкокортикостероиды — фликсотид, пульмикорт, флутиказон, будесонид. Дозу начинают с учетом тяжести течения заболевания индивидуально.
4. Минеральные щелочные воды («Лужанская», «Поляна квасова», «Боржоми») — 3–5 мл 4–5 раз в день.
Бронхообструктивный синдром, обструктивный бронхит, бронхиолит:
1. Лаферон, лаферобион.
2. Вентолин (сальбутамол) из расчета 0,1 мг/кг массы тела (в небуле 2,5 мг в 2,5 мл) каждые 20 мин в течение часа (3 раза), затем 3 раза в день.
3. Фликсотид (см. стенозирующий ларинготрахеобронхит).
4. Флуимуцил (в ампулах 300 мг ацетилцистеина в 3 мл, 10% р-р, по 1/2 — 1 ампуле 1–2 раза в день).
5. Амбробене (р-р для ингаляций 7,5 мг в 1 мл):
— до 2 лет — 7,5 (1 мл) 2 р/д;
— 2–5 лет — 1 мл 3 р/д;
— 5–12 лет — по 2 мл 2–3 р/д.
При бронхообструктивном синдроме используют также:
— атровент (ипратропия бромид) во флаконах: до 1 года — 5–10 капель на ингаляцию 3 р/д, детям старшего возраста — 10–20 капель на ингаляцию 3 р/д;
— беротек (фенотерол) в растворе (в 1 мл — 1 мг фенотерола гидробромида): до 6 лет — до 5 капель 3 р/д; 6–12 лет — 0,25–0,5 мл (5–10 капель раствора) — 3 р/д; старше 12 лет — по 0,5 мл беротека 3 р/д;
— беродуал (фенотерола гидробромид + ипратропия бромид) в растворе: до 6 лет — 10 капель на ингаляцию 3 р/д, старше 6 лет — 10–20 капель на ингаляцию до 3–4 р/сут. Рекомендованная доза разводится в камере небулайзера физиологическим раствором до 2–3 мл [5].
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ ЛЕГКОГО ПРИСТУПА БА
Используется один из вариантов терапии — ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов:
— b2-агонист (сальбутамол, беротек);
— ипратропия бромид (атровент);
— комбинированный препарат (b2-агонист и ипратропия бромид) — беродуал (особенно предпочтителен у детей раннего возраста) [6].
Ребенок вдыхает 1–2 дозы препарата через небулайзер или используют спейсер, аэрочамбер. При отсутствии небулайзера применяют дозирующий аэрозоль.