Показання та протипоказання для очищення ШКК

Билет № 28

1.Діагностика і надання екстреної медичної допомоги при отруєннях етиловим

та метиловим спиртом. Диф. діагностика.

2. Діагностика і лікувальна тактика при геморагічному шоку. Шоковий індекс.

Правила проведення інфузійної терапії, особливості дитячого віку.

Внутрішньокістковий доступ для інфузійної терапії.

3. Загальні принципи детоксикаційної терапії на до госпітальному етапі. Антидотна

терапія. Правила проведення інфузійної терапії, особливості дитячого віку.

4. Виклик на вулицю до пацієнта 40 років. Одягнений неохайно, на одязі сліди

блювотних мас, запах алкоголю. Т-36º. У контакт не вступає, реагує на больові

подразники рухами. Обличчя пастозне, гіперемійоване, симетричне. Видимих

пошкоджень немає. Зіниці симетричні, звужені, реакція на світло збережена. М'язовий

тонус знижений, сухожильні рефлекси збережені. ЧД 26 в 1 хв. Тони серця ритмічні.

ЧСС 90 уд. / хв. АТ 105/60 мм рт.ст. Абдомінальна патологія не визначена.

- Визначте невідкладний стан.

- Складіть алгоритм надання екстреної медичної допомоги.

- Продемонструйте техніку промивання шлунка.

1.Збір анамнезу захворювання:

1. Дотримуватися «токсичної настороженості» (умови навколишнього середовища, в яких відбулося отруєння, можуть становити небезпеку для бригади швидкої допомоги);

2. З’ясувати обставини, що супроводжували отруєння (коли, чому, як, скільки, з якою метою), у хворого , якщо він знаходиться у свідомості, або у оточуючих осіб.

3. Зібрати речові докази (упаковки ліків, порошки, шприци), біологічні середовища (блювотні маси, сечу, кров, промивні води) для хіміко-токсикологічного дослідження.

4. Зареєструвати симптоми, що спостерігалися у хворого до надання медичної допомоги.

5. Якщо антидоту немає - провести корекцію показників гемодинаміки та дихання.

Збір анамнезу життя:

1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2. З’ясувати, які лікарські засоби прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.

3. З’ясувати наявність факторів ризику передозування ліків, виявити в анамнезі інші супутні захворювання: нервової системи, серцево-судинної, ендокринної, психічні розлади.

4. Зібрати загальний алергологічний анамнез .

Проведення огляду та фізичного обстеження:

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.

2. Візуальна оцінка:

- Колір шкірних покривів та слизових оболонок, вологість, наявність опіків, ознак тривалої позиційної компресії м’яких тканин, слідів від ін’єкцій.

- Оцінити наявність чи відсутність стороннього специфічного запаху в повітрі приміщенні та від видиху пацієнта.

- Оцінити візуальні особливості, наявність чи відсутність стороннього специфічного запаху від блювотних мас, при їх наявності.

- Оцінити розмір зіниць та фотореакцію.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:

1.Пульсу.

2.Дихання.

3.Серцевої діяльності.

4.Аускультація легень: наявність хрипів.

- Реєстрація ЕКГ у 6-ти відведеннях.

- Пульсоксиметрія.

- Оцінка рівню цукру крові.

Лікувальна тактика

- Забезпечити положення пацієнта на боці.

- Забезпечити адекватну вентиляцію легень.

- Забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів (аспірація з верхніх дихальних шляхів слизу, блювотних мас, видалення сторонніх предметів);

- Респіраторна терапія (оксигенотерапія, штучна вентиляція легень за показаннями).

-Підтримка ефективного рівня артеріального тиску для забезпечення адекватного кровообігу.

- Протисудомна терапія.

Небезпечно! промивання шлунку у пацієнтів в стані збудження, без свідомості, при отруєнні корозивними речовинами, бензином, при ознаках шлунково-кишкової кровотечі!

Детоксикаційна терапія:

- застосуванням антидотів;

- застосування засобів фармакологічної корекції токсичних проявів;

- ентеросорбція.

Дозування активованого вугілля при лікуванні гострих отруєнь:

1. Для промивання шлунку - 1 г/кг.

2. Для ентеросорбції у токсикогенній стадії отруєння:

- для дорослих: по 50-100 г кожні 4-6 год.;

- для дітей до 1 року: 1 г/кг, кожні 4-6 год.;

- для дітей 1-12 років: 25 г, болісно, кожні 4-6 год.

Показання та протипоказання для очищення ШКК

Метод	Показання	Протипоказання	Дозування
Вугілля активоване	Застосовувати протягом першої години після орального прийому потенційно токсичної дози медикаментів	Порушення свідомості Оральний прийом препарату зі зниженою здатністю до зв’язування з активованим вугіллям (наприклад залізо, літій) Підвищений ризик розвитку кровотечі із ШКК або перфорації.	Діти віком до 1 року: 10–25 г або 0,5–1,0 г/кг Діти віком 1–12 років: 25–50 г або 0,3–1,0 г/кг Підлітки та дорослі: 25–100 г
Промивання шлунка	У надзвичайних ситуаціях після прийому потенційно токсичної дози препарату	Незахищена прохідність дихальних шляхів Оральний прийом речовин із високим ризиком аспірації (наприклад вуглеводні) Оральний прийом сильних кислот або лугів Підвищений ризик розвитку кровотечі із ШКК або перфорації	Промивати за допомогою орогастрального зонда великого діаметра (дорослі: 200–300 мл розчину натрію хлориду 0,9% або води; діти — 10 мл/кг теплого розчину натрію хлориду 0,9%) Промивати доти, доки вода не буде чистою, тобто не міститиме таблеток або їх фрагментів
Проносні	Немає чітких показань для застосування Можна застосовувати після орального прийому потенційно токсичної дози препаратів із сповільненим вивільненням активної речовини, таблеток із оболонкою, яка розчиняється в кишківнику, або препаратів, що погано абсорбуються активованим вугіллям	Кишкова непрохідність або перфорація Аускультативна перистальтика не вислуховується Нещодавно перенесені операції на кишківнику Дефіцит ОЦК Дисбаланс електролітів	Застосовувати тільки однократно (у дітей віком менш як 1 рік та в осіб похилого віку — обережно) Дорослі: 10-20 г магнію сульфату Діти: 5 г магнію сульфату

Обсяги рідини, що застосовуються

Для промивання шлунку

Вік (міс.)	Обсяг рідини (мл)	Вік (роки)	Обсяг рідини (мл)
Новонароджений	15 - 20	6-7	350 - 400
	40 - 50	7-8	110 - 120
2-3	200 - 250	8-11	400 - 450
3-4	60 - 90	9-12	150 - 200
4-5	300 - 350	12-15	450 - 500
5-6	100 - 110	У підлітків та дорослих	500 - 700

Гостра алкогольна інтоксикація — патологічний стан, що розвивається як отруєння при вживанні самого етилового спирту абоспиртних напоїв, які його містять (алкоголь).

Клінічні ознаки

· Розвивається коматозний стан, який характеризується втратою чутливості та рухів.

· Зіниці звужені.

· Шкіра холодна, має ціанотичний відтінок.

· Запах алкоголю з рота.

· Блювання.

· Дихання поверхове, утруднене.

· Западання язика.

· Початкова артеріальна гіпертензія змінюється колапсом.

Метиловий алкоголь (метанол) — отрута, що діє на нервову та судинну системи організму, швидко всмоктується у шлунку, максимальний рівень у крові відмічається через 1 годину після прийому.

Перші симптоми отруєння такі ж як при отруєнні етиловим спиртом, потім з'являється біль у животі, запаморочення, двоїння в очах (диплопія), ослаблення реакції зіниць на світло, напади судом, колапс. Смерть настає внаслідок параліча дихального центру.

АЛКОГОЛЬНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

1.Коррекция витальных функций, реанимационные мероприятия.

2.Ингаляция 100% кислорода.

3.Промывание желудка через зонд проточной водой или 5% р-ром хлорида натрия.

4.Катетеризация магистральных сосудов

5.Инфузионная терапия сорбилакт или ксилат в/венно капельно, ПСК или 0,9% раствором натрия хлорида, р-р Рингера, реосорбилакт 6-7 мл/кг капельно, сорбилакт 3-5 мл/кг.

6.При коматозном состоянии 40% р-р глюкозы в сочетании с витамином В_1.

7.При отравлении метанолом- этиловый спирт 5-10% раствор внутривенно капельно из расчета 1 мл/кг/сут. 96% спирта.

8.Симптоматическая терапия.

9.Взятие материала (рвотные массы или первая порция промывных вод)для анализа.

2. Гіповолемічний шок – стан, викликаний зменшенням об’єму циркулюючої крові. В результаті втрати рідини (або крові) знижується наповнення шлуночків серця і знижується ударний об’єм. З іншого боку, зменшення об’єму циркулюючої крові призводить до гіпоксії та метаболічного ацидозу. Зазвичай спостерігається порушення перфузії тканин.

Кожна людина має власний об’єм крові, який складається з двох компонентів: циркулюча кров і депонована кров. Перша становить не менше 80-90% від її загальної кількості і вона ж виконує всі функції крові. Друга складає резерв і не входить в загальний кровотік. Вона знаходитися в основному в селезінці, печінці та кістках. Її основною функцією є підтримання об’єму циркулюючої крові. Якщо з якихось причин відбувається різке зменшення об’єму крові, подразнюються спеціальні барорецептори, це призводить до виходу депонованої крові в загальний кровотік і збільшення роботи серця. У разі недостатності даних заходів, периферичні судини звужуються і кров циркулює тільки центральним: серце, легені, головний мозок. У результаті розвивається шоковий стан. Через страждання органів від нестачі кровообігу, його централізація ще більше посилюється і замкнене коло, незабаром, призводить до летального результату.

Патофізіологічні зміни. Велика частина послідовних ушкоджень при гіповолемічному шоці пов’язана зі зниженням ефективності перфузії, що погіршує транспорт кисню, живлення тканин і призводить до тяжких метаболічних порушень. У розвитку гіповолемічного шоку виділяють наступні фази:

- дефіцит ОЦК;

- стимуляцію симпатико-адреналової системи;

- шок.

I фаза - дефіцит ОЦК. Гострий дефіцит об’єму крові призводить до зменшення венозного припливу до серця, зниження ЦВТ і ДЗЛК. У результаті цього знижується ударний об’єм серця. У межах 1 год. інтерстиціальна рідина спрямовується в капіляри, відповідно знижується обсяг інтерстиціального водного сектора. Це переміщення відбувається протягом 36-40 год. від моменту крововтрати. Загальний обсяг транскапілярного наповнення зростає максимум на 1 л.

II фаза - стимуляція симпатико-адреналової системи. Рефлекторна стимуляція барорецепторів викликає активізацію симпатико-адреналової системи. Збудження її веде до підвищення секреції катехоламінів, вміст яких зростає в десятки (норадреналін) і сотні (адреналін) разів. Збільшується симпатичний тонус серця, вен і артеріол, зменшується вагусний вплив на серце. Стимуляція бета-адренергічних рецепторів призводить до збільшення скорочувальної здатності міокарда і збільшення ЧСС. Стимуляція альфа-адренергічних рецепторів викликає скорочення селезінки, венозних судин, вазоконстрикцію в шкірі, скелетних м’язах, нирках, приводячи до підвищення ЗПОС і централізації кровообігу. Цей механізм спрямований на підтримку ХОС, АТ, ЦВТ, кровообігу в мозку і серці за рахунок погіршення кровообігу в органах, які інервуються блукаючим нервом (печінка, підшлункова залоза, кишечник), а також у нирках, шкірі і м’язовій системі. Вазоконстрикція об’ємних судин, що викликає зменшення ємності венозних судин, веде до диспропорції між обсягом крові і ємністю судинного русла. У короткому інтервалі часу ця реакція є захисною і при швидкій нормалізації об’єму крові настає одужання. Якщо ж дефіцит ОЦК зберігається, то на перший план виступають негативні наслідки тривалої ішемії, за рахунок яких досягається централізація кровообігу.

Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи викликає затримку натрію, що міститься переважно в інтерстиціальному водному секторі. Цей механізм сприяє затримці рідини і заповненню обсягу цього сектора.

III фаза - гіповолемічний шок. Дефіцит об’єму крові, зменшення венозного повернення і тиску наповнення серця, ХОС, АТ і тканинної перфузії на фоні триваючої адренергічної реакції є основними ланками гіповолемічного шоку.

Гемодинаміка. В результаті симпато-адренергічної реакції відбувається звуження судин, особливо артерій. Депо крові спустошуються, сила і ЧСС підвищуються, відбувається мобілізація крові з легень, відкриваються артеріовенозні шунти. Обсяг внутрішньосудинного водного сектора частково збільшується внаслідок припливу інтерстиціальної рідини. Завдяки цьому на першому етапі гіповолемічного шоку може спостерігатися гіпердинамічна реакція кровообігу, зумовлена зниженням доставки кисню до тканин. Починається шок, який характеризується нормальним АТ, тахікардією та холодними шкірними покривами, називають фазою I, або компенсованим шоком. При триваючій кровотечі знижується не тільки ударний об’єм, але і ХОС. Одночасно зі зниженням СВ зростає ЗПОС. Вазоконстрикція пре- і посткапілярних судин призводить до зниження капілярного кровотоку. З прогресуванням шоку накопичення кислих продуктів метаболізму супроводжується розширенням прекапілярних сфінктерів, в той час як посткапілярні сфінктери залишаються звуженими (велика частина крові депонується в капілярах). Феномен централізації кровообігу супроводжується поліорганною недостатністю.

Зниження кровотоку, що веде до ішемії органів і тканин, відбувається в певній послідовності: шкіра, скелетні м’язи, кінцівки, нирки, органи черевної порожнини, легені, серце, мозок.

При тривалій крововтраті АД стає нижче 100 мм рт.ст., а пульс 100 або більше на хвилину. Ставлення ЧСС / АТ сист. – Індекс шоку (ІШ) – вище 1. Це стан (холодна шкіра, гіпотензія, тахікардія) визначається як фаза II, або декомпенсований шок.

Клінічні критерії гіповолемічного шоку:

· частий малий пульс;

· зниження систолічного артеріального тиску;

· зниження ЦВТ;

· холодна, волога, блідо- ціанотична або мармурова шкіра;

· уповільнений кровотік в нігтьовому ложі;

· температурний градієнт більше 3°С;

· олігурія.

Збір анамнезу захворювання:

1. Встановити точний час від початку події.

2. Встановити кіськість постраждалих, у томі числі дітей.

3. Встановити механізм травми для кожного постраждалого.

4. Повідомити диспетчера про необхідність додаткових бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги.

Збір анамнезу життя (якщо обставини дозволяють):

1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

3. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних та респіраторно-обструктивних захворювань або інших захворювань до травми: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч, тощо.

4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Проведення огляду та фізичного обстеження

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додаток № 2).

2. Візуальна оцінка: колір шкіряних покривів, вологість, наявність харкотіння, ознаки набухання шийних вен.

3. За відсутності потреби в реанімаційних заходах, проводять вторинний огляд – більш детальне неврологічне та соматичне обстеження.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

1. Пульс, його характеристика, АТ.

2. ЧД, його характеристика.

3.Аускультація легень: наявність вологих або сухих хрипів, бронхіальне дихання, дихання не вислуховується.

4. Аускультація, встановлення або виключення підшкірної емфіземи, крепітації реберних уламків.

5. Вимірювання артеріального тиску на обох руках.

6. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання (алгоритм № 2.1 «Гостра дихальна недостатність»), кровообігу (алгоритм № 2.2 «Гіповолемічний шок»).

Проведення інструментального обстеження та визначення тяжкості травми:

1. Постійний кардіомоніторинг, реєстрація ЕКГ.

2. У разі, коли на початку обстеження на фоні серцево-судинних порушень відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 5-10 хвилин.

3. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем (SaO₂), при нормі – 95-98%).

4. При SpО₂ менше 90% розпочати респіраторну підтримку.

5. Бальна оцінка тяжкості стану постраждалого: динамічний контроль за ЧСС, АТ, розрахунок індексу шоку (ЧСС/АТ_сист.), пульсоксиметрія (SaO₂). При АТ_сист. < 80 мм рт.ст., ЧСС > 110 уд/хв., SaO₂ < 90 %, індексу шоку > 1,4 потрібна корекція комплексу невідкладної інтенсивної терапії.

6. Провести первинне сортування на місці пригоди по тяжкості стану постраждалих:

1. В першу чергу транспортування постраждалого з ознаками пошкоджень й загрози для життя, а також дітей до найближчого стаціонару.

2. В другу чергу транспортування постраждалого без ознак загрози для життя, якщо можливо – в спеціалізований ЗОЗ.

Лікувальна тактика

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Положення пацієнта на рівній поверхні або іммобілізація шийного відділу хребта з фіксацією на довгій дошці. При западінні язика положення на спині з максимальним розгинанням голови та відведенням нижньої щелепи вперед, звільнити ротову порожнину від біомас та ввести повітряпровід.

Постраждалим необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись. Іммобілізація сегментів кінцівок з ознаками переломів.

2. Проведення оксигенотерапії при клінічних ознаках гострої дихальної недостатності: частота дихання більше 40 чи менше 8 в 1 хв; SpО₂ 90% при диханні атмосферним повітрям та рівнем свідомості менше 8 балів за шкалою Глазго. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або при необхідності – інтубації трахеї з переводом на ШВЛ зі швидкістю 3-5 л/хв. (алгоритм № 2.1 «Гостра дихальна недостатність»).

3. Забезпечення венозного доступу шляхом встановлення перифиричного катетеру найбільшого діаметру (при необхідності 2-х і більше), катетеризація зовнішньої яремної вени або центральний венозний доступ (встановлення катетеру по Сельдінгеру). Дотримання заходів асептики/антисептики для внутрішньовенної пункції; катетер надійно фіксується пов’язкою.

Надання екстреної медичної допомоги

1. Проведення інфузійної терапії. Внутрішньовенно струйно інфузія кристаллоїдних розчинів не менше 800 мл за 10 хв. (при відсутності показника САД - в 2 вени й більше) під контролем САД (не менше 90 мм рт.ст.). При крововтраті (САД менше 90 мм рт.ст.) продовжити в/в інфузію колоїдними розчинами (10% розчин гідроксиетилкрохмаль) 200-400 мл. (алгоритм № 2.2 «Гіповолемічний шок»).

Для підвищення АТ перевага надається внутрішньовенному крапельному введенню допаміну зі швидкістю 2-10 мкг/кг/хв. під контролем частоти серцевих скорочень та АТ, який може поєднуватися з внутрішньовенним крапельним введенням добутаміну, починаючи з дози 2,5-5 мкг/кг/хв.

2. Знеболення, у випадках важкої поєднаної травми (в/в, в/м введення анальгетиків, наркотичних знеболюючих препаратів). Знеболення проводиться ненаркотичними (1 мл 3% р-ну кеторолаку, 1-2 мл декскетопрофену); наркотичниими (1мл 2% р-ну тримеперидину, 1 мл 0,005% розчину фентанілу, 1 мл 2% р-ну морфін + носкапін + папаверин + кодеїн + тебаїн, 1-2 мл 5% р-ну трамадолу) анальгетиками в/в, в/м.

3. При судомному синдромі та збудженні – діазепам 2-4 мл 0,5% р-ну в/в. Преднізолон 30-60 мг через 20 - 30 хв в/в, в окремих випадках допускається збільшення зазначеної дози, що вирішує лікар індивідуально у кожному конкретному випадку.

3. Транспортування здійснюється на транспортній дошці (ношах) після стабілізації стану постраждалого, або визначення оптимізованого терміну догоспітального етапу у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні, або минаючи вказане відділення, безпосередньо до відділення інтенсивної терапії, реанімаційне відділення, операційний блок, де має проводитись екстрена спеціалізована медична допомога.

ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА - ЗА АЛГОРИТМОМ САВDE

1. С - кровообіг (Circulation)

1.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

1.2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла. Оцініть капілярне наповнення - в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

1.3. Оцініть наповнення вен - можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

1.4. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

1.5. Виміряйте артеріальний тиск.

1.6. Вислухайте тони серця.

Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг/год.).

В - дихання (Breathing)

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя - важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

2.2. Визначте ЧД - в нормі це 12-20 вдихів за хв.

2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

2.6. Визначте положення трахеї - її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

3. А - прохідність дихальних шляхів (Airway)

3.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

3.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв).

4. D - порушення стану свідомості (Disability)

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом або анальгетиків.

4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50,0 мл 20% розчину глюкози.

5. Е - додаткова інформація (Exposure)

5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2. Ознайомтесь з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.

Шоковый индекс Альговера

(ШИ) — это отношение частоты сердечных сокращений за 1 мин. к величине систолического давления.

Нормальная величина ШИ = 60/120 = 0,5

При шоке I ст. (кровопотеря 15-20% ОЦК) ШИ=0,8-0,9 (80/110),

при шоке II ст. (кровопотеря 20-40% ОЦК) ШИ=0,9-1,2 (100/90),

при шоке III ст. (кровопотеря более 400% ОЦК) ШИ=1,3 и выше (140/70)

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ (ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ) ШОК

1. Устранение причины геморрагии (гиповолемии) – остановка кровотечения.

2. Катетеризация магистральных вен.

3. Интенсивная противошоковая терапия по общей программе см. «Травматический шок».

4. Объемная скорость инфузии должна поддерживать эффективное кровообращение не ниже критического уровня (систолическое АД не менее 80 мм рт.ст.).

5. Для коррекции синдрома малого сердечного выброса необходимо использовать нитроглицерин в дозе 5-10 мкг/кг/мин.

6. В условиях рефрактерного шока перед объёмной нагрузкой жидкостями (артериальная гипотензия с повышением ЦВД и ТЭЛА) применяют кардиотонические препараты и вазоконстрикторы.

7. При неэффективности коронаролитиков в нормализации ударного объема сердца показано применение кортикостероидов.

8. При тяжелой гиповолемии и субкомпенсированном шоке скорость введения инфузионных сред должна быть вначале максимальной и достигать 300- 500 мл/мин, уровень систолического давления не следует повышать выше 90-100 мм рт.ст.

9. Определение общего объема инфузионной терапии - при дефиците ОЦК менее 20% - 1,5 (шок 1-11 ст. тяжести - кровопотеря менее 1500мл); 1,6 - шок III ст. - кровопотеря от 1500 до 2000мл; 1,7 - шок III- IV ст. - кровопотеря более 2000 мл.

10. Переливать растворы температурой 31-33°С, под контролем ЦВД, на каждый 1 л растворов следует вводить 1000 ЕД гепарина для профилактики микротромбозов.

11. Экстренная госпитализация на носилках в положении Тренделенбурга.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ

1. По показаниям - комплекс сердечно-легочной реанимации.

2. Устранить причину кровотечения.

3. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, ингаляция 100% кислорода.

4. Катетеризация магистральных сосудов.

5. Инфузия препаратов ГЭК (гекодез) в дозе 5-6 мл/кг со скоростью 0,75-1,2 мл/кг/мин до относительной стабилизации АД, затем - 0,1-0,5 мл/кг/мин.

6. При неэффективности - инфузия 7-7,5% раствора NaCl в дозе 2- 4 мл/кг со скоростью 60-80 кап./мин, или ПСК в дозе 20 мл/кг.

7. Улучшение микроциркуляции - реосорбилакт 6-8 мл/кг, сорбилакт 2,5-5 мл/кг в/венно капельно.

9. При необходимости - анестезиологическое обеспечение.

10. Экстренная госпитализация в положении Тренделенбурга в специализированный стационар или ОИТ.

Величина кровопотери	Объем инфузии в % к величине кровопотери
До 10%	200-300%
До 20%	200%
21-40%	180%
41-70%	170%
71-100%	150%

Проксимальный большеберцовый ВКД

1.Выбрать на шкале желаемую глубину проникновения, отвинтив рукав от цилиндрического кожуха.

Глубина введения иглы:

0-3 года: 0,5-1,0 см

3-6 лет: 1-1,5 см

6-12 лет: 1,5 см

Взрослые: 2,5 см

2.Единственное одобренное для введения иглы место – передняя медиальная поверхность проксимальной части тела большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность большеберцовой кости). Пальпацией определите бугристость большеберцовой кости непосредственно под коленом. Определите верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости. Она находится приблизительно в 1-2 см медиально от бугристости большеберцовой кости. Местом введения является верхняя суставная поверхность большеберцовой кости.

3.Под углом от 90° расположить переднюю часть BIG у точки введения.

4.Отщелкнуть от устройства предохранительную защелку одновременным нажатием на обе стороны.

5.Привести BIG в готовность можно, прижав заднюю часть к обеим рукояткам кожуха или же жестко прижав заднюю часть к месту инъекции.

6.Убрать BIG и отделить иглу троакара от футляра.

7.Вытащить троакар-стилет и отделить его от иглы. В кости должна остаться только канюля иглы.

8.Убедиться в правильном введении, сделав попытку ввести жидкость. Жидкость должна вливаться легко, без проникновения из сосудов в ткани.

9.Обеспечить устройству надежный упор и стабильность, используя предохранительную защелку.

Альтернативными точками являются

1.проксимальный отдел плечевой кости,

2.дистальный отдел большеберцовой кости,

3.грудина,

4.ость подвздошной кости,

5.дистальная часть лучевой и локтевой кости.

3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ

1. При ингаляционном попадании яда:

- немедленно удалить пострадавшего из ядовитой атмосферы, снять одежду, которая может быть дополнительным источником отравления;

- обеспечить свободное дыхание, свободную проходимость дыхательных путей;

- антидотная, специфическая (введение антагонистов яда) и посиндромная терапия.

2. При попадании яда на кожу или видимые слизистые: немедленно смыть яд водой комнатной температуры с мылом или удалить тампоном (не размазывая) с последующим смыванием водой и обеззараживанием.

3. При пероральном поступлении яда:

- промывание желудка водой или физиологическим раствором комнатной температуры через толстый зонд до появления чистых промывных вод;

- собрать рвотные массы или первую порцию промывных вод для анализа и определения яда;

- адсорбция яда энтеросорбентами: энтеросгель, активированным углем: 20-30 г (1-2 столовые ложки) активированного угля размешивают в 100 мл воды, (при отравлениях алкалоидами, гликозидами, жидкими синтетическими органическими соединениями, ядовитыми газами и парами, солями тяжелых металлов); обволакивающие средства (растительные слизи, желе, кисели, водная взвесь крахмала или муки, яичного белка, молока) - при отравлении кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов; обволакивающие средства, содержащие жиры, нельзя применять при отравлениях фосфором, анилином или другими жирорастворимыми ядами;

- перевод растворимых ядов в плохо растворимые или нерастворимые соединения с помощью белков (белковая вода, молоко) при отравлениях щелочными металлами и металлоидами или применение раствора тиосульфата натрия, который используется также при отравлениях синильной кислотой;

- алкалоиды и некоторые соли (например, цинка) связываются 1-3% раствором танина;

- для осаждения фосфора применяют 1% раствор сульфата меди, растворимых солей фтора, растворы хлорида кальция;

- при отравлениях алкалоидами (особенно морфином), фенолом и другими соединениями для промывания желудка применяется 0,1-0,25% раствор перманганата калия;

- назначение физиологических антагонистов (антидотов) - лекарственных препаратов, предупреждающих или устраняющих токсическое действие яда (например, атропин при отравлении мухомором, ФОС).

4. Принципы антидотной терапии заключаются в следующем: наиболее эффективными антидотами являются те, которые способны дезактивировать яд в точках приложения его действия; чем раньше применен антидот, тем эффективнее его действие.

- При отравлениях органическими и неорганическими соединениями мышьяка (мышьяковистый ангидрид, арсениты и арсенаты натрия и кальция), парижской зеленью, осарсолом, новарсенолом и тяжелыми металлами (в т.ч. и радиоактивными) антидотом является димеркаптол.

- При отравлениях тиоловыми ядами, свинцом и ртутью антидотами являются тетацин-кальций (натрий кальций эдетат) и унитол.

- При отравлениях мышьяковистым водородом эффективным антидотом является димеркаптол.

- При отравлениях многими металлами эффективными антидото- лечебными свойствами обладает натрий кальций эдетат, при отравлении медью - пеницилламин.

- При отравлениях препаратами железа наиболее эффективным является дефероксамин (десферал).

- При отравлениях бромистым метилом, металл ил хлоридом, хлористым этилом и другими моногалоидуглеводородами алифатического ряда эффективным специфическим свойством обладают цистеин и ацетилцистеин.

- При отравлениях цианистыми соединениями и другими метге- моглобинообразователями и серосодержащими соединениями антидотами являются амилнитрит, нитрат натрия и ацетилцистеин.

- При отравлениях холиномиметическими (карбохолин, пилокарпин, мускарин и др.) и антихолинэстеразными веществами (физостигмин, прозерин, галантамин) хорошим антидотным эффектом обладает атропина сульфат, который при отравлениях ФОС должен применяться в больших дозах (до поддержания симптомов полной атропинизации), а также пролидоксим.

- Антиоксидантным действием обладает этиловый спирт при отравлениях метанолом.

- При отравлениях бензодиазепинами антогонистом является флумазенил, наркотическим аналгетиком - налоксон.

- При передозировке гепарина антагонистом является протамин-сульфат.

5. Патогенетическая посиндромная и симптоматическая терапия.

ОТРАВЛЕНИЯ НЕИЗВЕСТНЫМ ЯДОМ

1. Коррекция нарушений витальных функций, реанимационные мероприятия.

2. Ингаляция кислорода.

3. Промывание желудка через зонд, другие методы выведения яда из организма.

4. Катетеризация магистральных сосудов

5. В коматозном состоянии: глюкоза 40% - 60-80 мл внутривенно (детям – 25% глюкоза – 10-40 мл), 100 мг витамина В₁, внутривенно медленно.

6. Использование энтеросорбентов.

7. Посиндромная симптоматическая терапия.

8. Защитная терапия почек и печени в зависимости от вида и механизма действия яда.

9. Глюкокортикоиды (преднизолон).

10. Купирование судорог.

11. Интенсивная терапия экзотоксического шока - кристаллоидные растворы: физ. р-р, Рингера; реосорбилакт 6-7 мл/кг капельно, ксилат 150-210 мл/ч.

12. Собрать рвотные массы или первую порцию промывных вод для анализа и определения яда

13. Госпитализация под защитой инфузии в токсикологическое отделение или ОИТ.

Это внезапно возникшее заболевание, вызванное любым веществом, которое препятствует нормальному функционированию организма после глотания, вдыхания, инъекции или абсорбции данного вещества. Риск отравления состоит не только в самой интоксикации, но и в возможных осложнениях (аспирация желудочного содержимого, травма, аритмии). Наиболее частые причины: лекарства, алкоголь, бытовая химия, производственные отравления.

Стадии алкогольной комы

Степени комы При коме утрачивается вербальный контакт
Кома 1 степени. Реакция на болевые раздражители — целенаправленными движениями; на вербальный контакт не реагирует, вялая реакция зрачков на свет, есть корнеальные рефлексы.

Первую называют поверхностной, и характеризуется она рвотой, учащенным сердцебиением, потерей сознания. При этой стадии мышцы конечностей приобретают гипертонус, лицо становится пунцовым или просто синеет, усиливается потоотделение, но при этом всегда понижается температура тела. У пострадавшего сохраняются все рефлексы. Он может стонать, дергать конечностями, однако при попытках придать его телу горизонтальное положение, он не может ни сидеть, ни стоять, утратив координацию движений. А когда такой человек падает, то совершенно не чувствует боль от удара.

Кома 2 степени. Реакция на болевые раздражители — не целенаправленными движениями (хаотическими), патологические типы дыхания

Вторая стадия алкогольной комы — это резкое снижение кровяного давления, редкое дыхание, слабый пульс, угнетение всех функций мозга. У человека расслаблены мышцы, сознание отсутствует, подергивания конечностями прекращаются, зрачки не реагируют на яркий свет. Нередко на этой стадии происходит и неконтролируемое мочеиспускание.

Кома 3 степени. Реакция на болевые раздражители — изменениями дыхания, пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, судорогами, корнеальные рефлексы отсутствуют, дыхание аритмичное

Третью стадию медики еще называют глубокой комой. Падение пульса и давления происходит до критического показателя, все рефлексы угасают. Лицо пострадавшего уже не синее, а белое, кожа липкая. Из третей стадии комы человека просто невозможно вывести с помощью нашатыря. Последствия алкогольной комы, если помощь подоспела вовремя и все завершилось благополучно, равносильны инсульту. Возникают отеки мягких тканей, моча может еще несколько дней быть бурого цвета, с кровью, развивается почечная недостаточность. Организму кома наносит непоправимый вред.

Кома 4 степени. Реакция на болевые раздражители отсутствует, мидриаз, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление резко снижено

Збір анамнезу захворювання:

1. Дотримуватися «токсичної настороженості»;

2. З’ясувати обставини, що супроводжували отруєння, у хворого , якщо він знаходиться у свідомості, або у оточуючих осіб.

3. Зібрати речові докази, біологічні середовища (блювотні маси, сечу, кров, промивні води) для хіміко-токсикологічного або судово-хімічного дослідження.

4. Зареєструвати симптоми, що спостерігалися у хворого до надання медичної допомоги.

5. Якщо антидоту немає - необхідна корекцію гемодинаміки та дихання.

Збір анамнезу життя:

1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади медичної допомоги.

4. Зібрати загальний алергологічний анамнез.

Проведення огляду та фізичного обстеження:

1. Оцінка загального стану: свідомості, дихання, кровообігу. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – дихання, кровообігу.

2. Візуальна оцінка:

- Оцінити розмір зіниць та фотореакцію.

Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта:

1. Пульсу.

2. Дихання.

3. Серцевої діяльності.

4. Аускультація легень: наявність хрипів.

- Реєстрація ЕКГ у 6-ти відведеннях.

- Пульсоксиметрія.

- Оцінка рівню цукру крові.

- Забезпечити положення пацієнта на боці.

- Забезпечити адекватну вентиляцію легень.

- забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів (аспірація з верхніх дихальних шляхів слизу, блювотних мас, видалення сторонніх предметів та ін.);

- респіраторна терапія (оксигенотерапія, ШВЛ за показаннями).

- підтримка ефективного рівня артеріального тиску для забезпечення адекватного кровообігу.

- протисудомна терапія.

- санація шлунку (зондова);

- застосуванням антидотів;

- застосування засобів фармакологічної корекції токсичних проявів;

- ентеросорбція.

Дозування активованого вугілля:-для промивання шлунку - 1 г/кг.

- для ентеросорбції у токсикогенній стадії отруєння: по 50-100 г кожні 4-6 год.;

- Инфузионная терапия 0,9% раствором натрия хлорида, реосорбилакт 6-7 мл/кг капельно.

- При коматозном состоянии 40% р-р глюкозы в сочетании с витамином В_1.

- При отравлении метанолом - этиловый спирт 5-10% раствор внутривенно капельно из расчета 1 мл/кг/сут. 96% спирта.

Зондування шлунку через рот.

Техніка виконання:

1. вимірте довжину зонда від губ до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір на зонді було нижче мечоподібного відростка. Це відповідає відстані, на яку повинний бути введений зонд.

2. рясно нанесіть змащення на зонд.

3. оскільки пацієнти, у яких використовуються орогастральні зонди, звичайно не можуть сприяти виконанню процедури, зонд варто помістити в рот пацієнта і направляти назад до проходження кінчика в стравохід.

4. просувайте зонд повільно і рівномірно. Якщо зустрівся опір, зупиніться і цілком витягніть зонд. Повторіть введення.

5. якщо зонд просувається добре, з невеликим опором, продовжуйте введення до досягнення попередньо відміченої відстані. Опір при введенні, блювота, закупорка зонда чи гіпоксія свідчить про помилкове влучення зонда в трахею.

6. переконайтеся в правильному місцезнаходженні зонда в шлунку шляхом уведення близько 20 мл повітря за допомогою шприца з наконечником-катетером, вислухуючи при цьому епігастральну зону. Правильне розташування зонда в шлунку підтверджується також аспірацією великого обсягу рідини.

7. воду для промивання шлунка чи рідку їжу вводіть за допомогою скляної лійки.

8. контролюйте шлунковий вміст, якщо зонд використовується для ентерального харчування. Застосовуйте рентгенологічне дослідження грудної клітки, щоб переконатися в правильному положенні зонда перед використанням його для ентерального харчування.