ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Необходимо выделить и сгруппировать основные жалобы и решить вопрос о характере патологического процесса в общих чертах (воспалительное или невоспалительное заболевание, какие органы поражены). На основании анамнеза делается заключение о наличии острого или хронического заболевания, в случае хронического процесса – о характере течения (непрерывно-прогрессирующее или рецидивирующее). Точно также делается резюме по объективному (непосредственному) обследованию больного: какой орган или система поражены, выраженность изменений, наличие нарушения функции и т.д.
Затем обнаруженные при опросе и физикальном исследовании больного признаки необходимо сгруппировать в отдельные синдромы (синдром – это совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом). При этом следует иметь в виду, что некоторые симптомы могут войти в несколько разных синдромов. Другие признаки не войдут ни в один выделенный синдром, хотя каждый из них имеет определенное клиническое значение.
После этого предварительный диагноз устанавливается одним из двух методов. Наиболее простым методом является распознавание заболевания по сходству (по анологии). «Врач узнает болезнь, как узнает при встрече знакомого человека, нисколько не детализируя логики этого узнавания» (Н. Фиссенже). Другими словами, закончив объективное клиническое обследование больного, врач вспоминает, для какого заболевания характерна выявленная у пациента симптоматика, при этом он сопоставляет клинические проявления заболевания у пациента с симптомами предполагаемой болезни, известными ему из книг, личного опыта, из лекций, клинических разборов и т.д.
Рассуждение строится примерно так. Острое начало заболевания в домашних условиях с фебрильной температуры, наличие кашля с отделением мокроты, одышки в покое, симптомов общей интоксикации, болей в грудной клетке при дыхании, усиление бронхофонии и голосового дрожания, притупление перкуторного звука, в области которого на фоне жесткого дыхания с бронхиальным оттенком выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация характерны для пневмонии. У нашего больного имеются эти симптомы. Следовательно, пациент болеет пневмонией.
Здесь подчеркнем, что похожую (и даже тождественную) симптоматику имеют и некоторые другие болезни (инфильтративный туберкулез легких, бронхиоло-альвеолярный рак легкого, лекарственные поражения легкого, эозинофильный легочной инфильтрат, острые формы альвеолита и т.д.), однако в качестве предварительного диагноза выставляется наиболее часто встречающаяся патология, в нашем случае «пневмония», а остальные возможные болезни «имеются в виду» и должны быть в дальнейшем исключены. Поэтому истинный (клинический) диагноз устанавливается только после проведения дифференциального диагноза.
Методом постановки предварительного диагноза по аналогии пользуется подавляющее большинство врачей. Использование данного метода требует от врача больших знаний и опыта, причем знаний не просто симптомов, а характерного сочетания симптомов при каждом заболевании. Использование данного метода наиболее эффективно при типичном течении болезни, особенно при наличии патогномоничного симптома (синдрома), например «ритма перепела» при митральном стенозе.
Студенты и начинающие врачи должны также знать и другой метод постановки предварительного диагноза, основанный на семиологическом анализе клинических симптомов. Семиология (семиотика) – это учение о признаках (симптомах) болезней, их патогенезе и клинической значимости.
Постановка предварительного диагноза у нашего больного проводится примерно следующим образом. С учетом внезапного начала заболевания и наличия фебрильной температуры у больного имеется острое, по-видимому, воспалительное заболевание. Для того, чтобы решить, какой орган вовлечен в процесс, необходимо провести семиологический анализ симптомов.
Из субъективных симптомов наибольшее значение для диагностического поиска имеют одышка, боли в грудной клетке и кашель с мокротой. Одышка почти всегда свидетельствует о гипоксии, то есть о недостатке кислорода в тканях (исключением является неврогенная или психогенная одышка, которая отсутствует у нашего больного). Гипоксия может иметь циркуляторный генез, то есть связана с недостаточностью кровообращения. У нашего больного нет других симптомов сердечной недостаточности и признаков поражения сердца; следовательно, можно исключить циркуляторный генез гипоксии и одышки
Другой вид гипоксии – анемический. В этом случае из-за снижения уровня гемоглобина в крови уменьшается оксигенация крови в легких и развивается гипоксия, несмотря на достаточные перфузию и вентиляцию. У нашего больного отсутствует анемия и исключается такой генез гипоксии.
В редких случаях наблюдается тканевая гипоксия, когда при нормальной доставке кислорода кровью в связи с блокадой дыхательных ферментов ткани теряют способность усваивать кислород. Такие состояния обычно развиваются при отравлениях; у нашего больного нет данных за отравление и такой генез гипоксии. Редко встречаются и варианты одышки, связанные с поражением самого дыхательного центра; у нашего больного нет данных за такое поражение.
И, наконец, гипоксия может быть связана с нарушением оксигенации крови в легочных капиллярах при заболеваниях бронхолегочной системы. У нашего больного при объективном клиническом обследовании основные изменения обнаружены со стороны легких. Это позволяет нам утверждать, что причиной одышки у больного является гипоксемическая гипоксия, связанная с нарушением газообмена в легких.
Боль в грудной клетке при дыхании сразу же склоняет нас к мысли о её плевральном происхождении. При объективном обследовании отсутствуют данные за экссудативный плеврит. В нашей клинической ситуации можно подумать об ограниченном сухом плеврите, при котором далеко не всегда выслушивается шум трения плевры. Однако сухой плеврит никогда не дает высокой (фебрильной) температуры. Здесь надо вспомнить, что поражение плевры чаще всего является вторичным в ответ на первичный процесс в легких. Поэтому у нашего больного, по-видимому, имеется реактивный ограниченный сухой плеврит при заболевании легких.
Кашель свидетельствует о раздражении кашлевого центра, идущего с рецепторов бронхов, легкого или плевры. У нашего больного кашель сопровождается отделением мокроты, поэтому плевральный генез кашля исключается. При поражении бронхов (бронхите) у взрослых температура может быть субфебрильной, но практически никогда не бывает фебрильной, то есть выше 380 С. Исключением является поражение бронхов при гриппе и других ОРВИ, но в этих случаях «острый бронхит» - не самостоятельное заболевание, он является составной частью вирусной инфекции. Таким образом, кашель с отделением мокроты у больного с фебрильной температурой, как правило, свидетельствует о поражении легких, то есть альвеол, но при этом в процесс обязательно вовлекаются и бронхи.
Таким образом, семиологический анализ субъективных симптомов с наибольшей вероятностью свидетельствует о поражении легких. Это подтверждается результатами объективного обследования.
При перкуссии установлено притупление перкуторного звука. Притупление свидетельствует о понижении воздушности легочной ткани. Такое снижение воздушности может наблюдаться при гиповентиляции и аталектазе, при опухолях легкого; притупление отмечается также при экссудативном плеврите и наличии плевральных шварт. Однако во всех этих случаях выслушивается ослабленное везикулярное дыхание или дыхательные шумы полностью отсутствуют. У нашего больного над областью притупления определяется усиление бронхофонии и голосового дрожания, выслушивается жесткое дыхание с бронхиальным оттенком, что исключает перечисленную выше патологию.
Наличие притупления перкуторного звука над пораженным участком легкого, усиление в этом месте бронхофонии и голосового дрожания, локально выслушиваемые жесткое дыхание с бронхиальным оттенком (или бронхиальное дыхание), влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация являются классическими клиническими (физикальными) признаками легочной инфильтрации. Как отмечалось выше, инфильтрация в легких наблюдается при многих заболеваниях, но чаще при пневмонии.
Таким образом, семиологический анализ субъективных и объективных симптомов с учетом анамнеза заболевания позволяет поставить предварительный диагноз пневмонии.
Как видно из наших рассуждений, при семиологическом анализе отдельных симптомов последовательно исключаются отдельные болезни или группы болезней, в которые не укладывается клиническая картина в целом. Таким образом, семиологический анализ симптомов (синдромов) предусматривает элементы дифференциального диагноза, который однако, на данном этапе проводится не по нозологическому принципу (см. ниже), а на уровне симптомов и синдромов. Основная цель анализа симптомов – подойти к одному, наиболее вероятному диагнозу (предварительному диагнозу). Отсюда становится понятным, что и при использовании данного метода клинический диагноз выставляется только после проведения дифференциального диагноза.
При обоих методах постановки предварительного диагноза используется метод индукции, то есть рассуждений от частного (симптомов) к общему (диагнозу). Наряду с этим обязательно должен использоваться и метод дедукции (рассуждений от общего к частному). Поставив диагноз какого-либо заболевания, необходимо уточнить, укладываются ли в данный диагноз все выявленные у больного симптомы.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО
(ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО)
ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Перечень этих исследований определяется предварительным диагнозом с учетом особенностей его клинических проявлений и необходимостью последующего проведения дифференциального диагноза. Кроме того, дополнительные исследования должны помочь более глубокой оценке состояния больного, в уточнении фазы и стадии болезни, выраженности функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем, выявлении осложнений основного заболевания и сопутствующих болезней.
Назначаемые дополнительные исследования должны строго соответствовать перечисленным целям и задачам данного раздела. Другими словами, составляя план дополнительного исследования, студент должен знать, насколько достоверен предварительный диагноз по клиническим данным, какие лабораторные и инструментальные методы используются для его подтверждения, с какими заболеваниями необходимо дифференцировать его и какие дополнительные методы диагностики при этом использовать, какие органы и системы вовлекаются в процесс при данном заболевании, какие осложнения могут развиться и т.д. План дополнительного исследования для каждого больного должен быть строго индивидуальным и рациональным.
По возможности, студент-куратор должен принять непосредственное участие в проведении дополнительных исследований.
На данном этапе обследования нередко возникает целесообразность в проведении консультаций другими специалистами.
В настоящее время план обследования больных с различной патологией, как и другие аспекты ведения больных (критерии диагностики, дифференциальная диагностика, лечение и т.д.) определяются «Клиническими рекомендациями. Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ, которые регулярно пересматриваются. Так, в нашем случае, при внебольничной пневмонии (при нетяжелом течении), согласно этим рекомендациям, в диагностический минимум обследования госпитализированных пациентов входят:
1) общий анализ крови;
2) рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
3) микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты;
4) исследование мокроты на микобактерии туберкулеза;
5) посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам;
6) биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы;
7) исследование гемокультуры (оптимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-40 минут).
Для проведения в последующем дифференциального диагноза укажем у «нашего больного» основные результаты дополнительного обследования.
Общий анализ крови: Hb 142 г/л, Эр. 4,3×1012/л, цв. пок. 0,9, лейкоциты 17,1×109/л, п 22%, с 64%, лимф. 11%, мон. 3%, определяется токсическая зернистость нейтрофилов; СОЭ 47 мм/ч.
На рентгенограмме органов грудной клетки в 2-х проекциях справа обнаружено гомогенное затемнение средней интенсивности овальной формы с захватом 7-8 сегментов и частично 9 сегмента. Инфильтрация не занимает ни одного сегмента целиком, а как бы переходит из одного сегмента в другой, имеет нечеткий, размытый наружный контур. Очаговые тени на фоне затемнения и по соседству с ним не определяются, «дорожки к корню» нет.
При микроскопии окрашенного по Граму мазка мокроты определяются грамположительные диплококки. Микобактерии туберкулеза при 3-х кратном исследовании в мокроте не обнаружены.
Результаты посева мокроты ещё не поступили.
Результаты исследования гемокультуры отрицательные. В биохимическом анализе крови отклонений не установлено.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Дифференциальный диагноз проводится по ведущему синдрому (боли в области сердца, артериальной гипертонии, отечному синдрому, анемии, желтухе, асциту, инфильтрации легкого, портальной гипертонии, спленомегалии, лимфаденопатии, недостаточности клапанов аорты и т.д.). Значительно реже дифференциация проводится по ведущему симптому. При этом выделенные на этапе обоснования предварительного диагноза клинические синдромы требуют согласования с данными, полученными при дополнительном обследовании. В результате заключения по некоторым из них оказываются ошибочными и, наоборот, удается выделить новые синдромы.
Дифференциальный диагноз строится в 3 этапа: 1) выделяется ведущий синдром; 2) указывается круг заболеваний, при которых этот синдром наблюдается. Если у студента имеется такая возможность, то перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, можно позаимствовать в «Стандартах ведения больных». 3) используя результаты непосредственного и дополнительного обследования и сопоставляя полученные синдромы и симптомы, последовательно исключают заболевания, имеющие лишь отдельные сходные черты с заболеванием больного. Останавливаются на том заболевании, симптомы которого наиболее точно соответствуют клинической картине у курируемого больного. Наибольшее значение для верификации заболевания имеет учет патогномоничных признаков (если таковые имеются), свойственных только данному заболеванию.
Путем последовательного исключения ряда сходных заболеваний останавливаются на одном конкретном заболевании (клинический диагноз).
В нашем случае, при пневмонии в качестве ведущего синдрома для проведения дифференциального диагноза целесообразно взять рентгенологический синдром легочной инфильтрации. Согласно «Стандартам ведения больных», дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:
1) инфильтративным туберкулезом легких;
2) различными формами рака легкого, прежде всего бронхиолоальвеолярным раком, а также со злокачественными лимфомами легких;
3) тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом легкого;
4) различными формами иммунопатологического поражения легких: а) эозинофильным легочным инфильтратом; б) длительной легочной эозинофилией; в) эозинофильной пневмонией; г) лекарственным пневмонитом; д) волчаночным пневмонитом (а также пневмонитом при других аутоиммунных поражениях); е) фиброзирующими альвеолитами, в частности идиопатическим фиброзирующим альвеолитом;
5) грибковыми поражениями легких, в частности бронхолегочным аспергиллёзом.
После этого имеющаяся у нашего больного клиническая картина сопоставляется с клинической картиной каждого из перечисленных здесь заболеваний. Ограничимся лишь дифференциальной диагностикой с инфильтративным туберкулезом легких.
Инфильтративный туберкулез легких чаще развивается постепенно, сопровождается умеренно выраженными явлениями интоксикации, имеет верхнедолевую локализацию или поражает VI сегмент нижней доли. У нашего больного заболевание развилось остро, сопровождается резко выраженными явлениями интоксикации и характеризуется вовлечением в процесс VII-IX сегментов. Для туберкулезного инфильтрата характерна слабая выраженность катаральных явлений, а именно скудные перкуторные и аускультативные данные, плохая слышимость влажных хрипов; у нашего больного физикальные отклонения резко выражены, а влажные хрипы отличаются повышенной звучностью. В общем анализе крови для инфильтративного туберкулеза характерно нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу. У нашего больного установлен гиперлейкоцитоз с нейтрофиллезом и нейтрофильным сдвигом влево, что в данной клинической ситуации свидетельствует прежде всего в пользу пневмонии.
Вместе с тем отмеченных выше различий еще недостаточно для полного исключения инфильтративного туберкулеза легких: решающее значение имеют результаты рентгенологического исследования и анализа мокроты на микобактерии туберкулеза. На рентгенограмме туберкулезный инфильтрат обычно имеет четкие наружные контуры, «дорожку к корню», а главное – на фоне инфильтрата и по соседству с ним определяются мягкие (свежие) и плотные (старые) очаги. У нашего больного наружные контуры затемнения размытые, «дорожка к корню», а также очаговые тени на фоне инфильтрата и по соседству с ним отсутствуют. И, наконец, при 3-х кратном исследовании микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены.
Все это позволяет исключить у нашего больного инфильтративный туберкулез легких.
Таким же путем, последовательно, исключают и другие заболевания, постепенно подходят к клиническому диагнозу.