Данные осмотра ЛОР-органов
Нос и придаточные пазухи носа:форма носа не изменена. Пальпация безболезненна. Носовое дыхание затруднено через обе половины. Обоняние снижено.
Передняя риноскопия: слизистая оболочка влажная, чистая, розовая. Носовые раковины увеличены, при анемизации не сокращаются. Носовые ходы сужены за счет искривленной носовой перегородки. Новообразований нет. Носовая перегородка смещена вправо, S-образно искривлена.
Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта, десен, твердого неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.
Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная,поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Носоглотка(задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования хоан не определяются. Гипофарингоскопия: виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Грушевидные синусы свободны.
Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая.
Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно. Симптом крепитации положителен.
Непрямая ларингоскопия: Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки перламутрово-серые, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.
Уши:
Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.
Лабораторные исследования:
Развернутый анализ крови:
Гемоглобин- 132 г/л
Эритроциты- 6,1*1012 в л
Тромбоциты -200*109 в 1 л
Лейкоциты -15,0*109 в 1 л
Нейтрофилы:
Палочкоядерные-2%
Сегментоядерные-60%
Эозинофилы-2%
Базофилы-1%
Юные-1%
Лимфоциты-35%
Цветовой показатель – 0,87
Ретикулоциты-8 %
Моноциты-1%
СОЭ-6мм/ч
Цилиндры не определяются
Заключение - лейкоцитоз, повышенная СОЭ
Анализ мочи:
Цвет: соломенно-желтый
Относительная плотность: 1,010
Белок: отсутствует
Глюкоза:0,5 ммоль/л
Билирубин: отсутсвует
Прозрачная pH- 7
Эритроциты - 2 в поле зрения
Лейкоциты - 2 в поле зрения
Рентгенограмма (6.09.16г):
На R-грамме придаточные пазухи носа, в правой гайморовой пазухе пристеночные затемнения на латеральной стенке за счет уплотненной слизистой оболочки.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб больногона заложенность носа, затруднение носового дыхания с двух сторон, преимущественно справа, на основании анамнеза данного заболевания, а также на основании результатов рентгенограммы - в правой гайморовой пазухе пристеночные затемнения на латеральной стенке за счет уплотненной слизистой оболочки, специального исследования (передняя риноскопия)-носовая перегородка S-образно искривлена вправо и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины, носовое дыхание через правую половину носа затруднено, можно поставить предварительный диагноз: искривление носовой перегородки.
Дифференциальный диагноз:
Искривление носовой перегородки можно дифференцировать с острым ринитом. Общие признаки – нарушение носового дыхания, слизистое отделяемое, суженный носовой ход. При остром рините слизистое отделяемое обильное, а при искривлении носовой перегородки – скудное. Увеличенные носовые раковины при остром рините после анемизации сокращаются, общий носовой ход расширяется, и дыхание улучшается, а в данном случае носовые раковины не увеличены, при анемизации изменений нет. Объективно визуализируется искривление носовой перегородки.
Клинический диагноз:
На основании жалоб больного на заложенность носа, затруднение носового дыхания с двух сторон, преимущественно справа, а также на основании результатов рентгенограммы - в правой гайморовой пазухе пристеночные затемнения на латеральной стенке за счет уплотненной слизистой оболочки, специального исследования (передняя риноскопия)-носовая перегородка S-образно искривлена вправо и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины, носовое дыхание через правую половину носа затруднено, можно установить клинический диагноз: искривление носовой перегородки.
План лечения:
Рекомендовано:для восстановления носового дыхания показана подслизистая резекция носовой перегородки.
7.10.16 г. Премедикация.
Sol. Promedoli 2% - 1.0
Sol. Atropini 0.1% - 1.0
Sol. Dimedroli 2% - 1.0
7.10.16. Операция.
Время начала – 10:40
Время окончания – 11:10
Под наркозом произведена подслизистая резекция носовой перегородки. Полупроникающий разрез в преддверии носа слева. Отслоены листки слизистой оболочки с надхрящницей и надкостницей. Резецированы искривленные участки хряща и кости. Хрящ раздроблен и реимплантирован. Листки слизистой уложены по средней линии. Кетгутовые швы на разрез. Установлены сплинты. Произведена двусторонняя подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Передняя тампонада. Пращевидная повязка. Кровотечений нет.
Дневник:
Дата 8.10.16
8:00
Пульс – 73 уд/мин
ЧДД – 19
АД – 115/80 мм рт ст
Состояние средней степени тяжести. Жалобы на дискомфорт в области оперативного вмешательства, тампоны в носу. Объективно: передняя тампонада состоятельна. Произведено удаление тампонов, кровотечение незначительное, остановилось самостоятельно.
Дата 9.10.16
8:00
Пульс – 70 уд/мин
ЧДД – 16
АД – 120/80 мм рт ст
Состояние средней степени тяжести. Жалобы на слабость, затруднение носового дыхания, периодические геморрагические выделения из носа. Объективно: слизистая полости носа отечна, гиперемирована, в общих носовых ходах слизисто-геморрагические сгустки, кровотечения нет. Динамика положительная. Произведена анемизация, туалет полости носа. Введена мазь Левомеколь.
Дата 10.10.16
8:00
Пульс 75 уд/мин
ЧДД – 15
АД – 120/80 мм рт ст
Состояние удовлетворительнее. Жалобы на незначительную заложенность носа. Объективно: слизистая оболочка несколько отечна, гиперемирована. Локальных выпячиваний нет. Динамика положительная. Произведена анемизация, туалет полости носа. Введена мазь Левомеколь.
Эпикриз:
Больная Петрова Наталья Ивановна.,35лет, поступила в ГБУЗ КБ № 3 5.10.16 г. с жалобой на затруднение носового дыхания.
Учитывая жалобы больнойна затруднение носового дыхания через обе половины носа. За медицинской помощью не обращалась. Состояние постепенно ухудшалось. Результаты специального исследования (передней риноскопии) -носовая перегородка S-образно искривлена вправо и утолщена в виде гребня на протяжении всей её длины. Дыхание через обе половины носа, преимущественно справа затруднено. На основании всего вышеперечисленного был поставлен окончательный клинический диагноз: искривление носовой перегородки. Было проведено хирургическое лечение: подслизистая резекция носовой перегородки. Состояние больного улучшилось - носовое дыхание восстановилось.
Рекомендовано:
1. Наблюдение ЛОР-врача по месту жительства.
2. Избегать переохлаждений, перегреваний, физических нагрузок в течение месяца.
3. Самостоятельное промывание носа физиологическим раствором 4 раза в день 1 месяц по 2-3 шприца (объемом 5 мл) в каждую половину носа в положении стоя с запрокинутой назад головой, задержав дыхание.
4. Мазь Левомеколь вводить в полость носа из шприца около 1 мл в каждую половину носа 2 раза в день 7 дней.
5. Антибиотик внутрь: Амоксиклав 1000 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки 7 дней
Используемая литература:
1. Солдатов И. Б.: Оториноларингология С-Пб, 2001г
2. Солдатов И. Б.: Лекции по оториноларингологии М Мед, 1994г
3. Дискаленко В. В., Горохов А. А.: Руководство к изучению оториноларингологии в медицинских ВУЗах С-Пб, 1995г
4. Пальчун В. Т.: Болезни уха, горла, носа М, 1978г