Биохимический анализ крови
История болезни
Основной: Цирроз печени, класс по Чайлд-Пью В , алкогольной этиологии
Куратор:
Зотина Екатерина Николаевна
Студентка 511 группы
Лечебный факультет
Дата начала курации: 07.09.2016
Дата окончания курации: 10.09.2016
Красноярск,
2016.
Паспортная часть:
1. Ф.И.О. – Соловьев Андрей Викторович
2. Возраст, пол – 58 лет, мужской
3. Дата рождения – 17.05.1958
4. Национальность – русский
5. Образование – высшее
6. Должность –директор ООО «Сибполимет»
7. Адрес постоянного места жительства – г. Кызыл, ул.Лопсанчапа 43-16
8. Полис ОМС - 92454140832000641
9. Дата поступления – 03.08.2016
10. Диагноз при поступлении – Неуточненный цирроз печени
Клинический диагноз: Цирроз печени, класс по Чайлд-Пью В, алкогольной этиологии.
Жалобы при поступлении:
Пациент предъявляет жалобы на желтушное окрашивание кожи и склер.
Anamnesismorbi:
Считает себя больным в течение 2 месяцев. В течение последних 6 месяцев регулярно употреблял крепкие спиртные напитки. 20 июля отметил желтушное окрашивание склер, появилась тошнота, рвота. С 27 июля алкоголь не употребляет. С этого же времени отметил потемнение мочи и обесцвечивание стула. 3 августа обратился в инфекционное отделение БСМП. Госпитализирован во 2 инфекционное отделение.
Anamnesisvitae:
Родился в 1958 году в г. Кызыл. Рос в хороших материально-бытовых условиях. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Получил высшее образование.
Семейный анамнез и наследственность: злокачественные новообразования, болезни обмена, психические, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Перенесенные заболевания: нервные, психические, венерические заболевания, детские инфекции, ревматизм, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.
Профессиональный анамнез: не отягощен
Вредные привычки: курение по 1 пачке вдень, алкоголь употреблял систематически в течении 6 месяцев, наркомания отрицает.
Гемотрансфузии, осложнения: отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Status praesens:
Сознание ясное, положение активное, общее состояние средней степени тяжести. Голова правильная, среднего размера. выражение лица- обычное. Шея обычной формы. Телосложение гиперстеническое. Рост 176 см, вес 106 кг, ИМТ=34,22.(Ожирение I степени). Кожные покровы нормального цвета, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Высыпаний нет. Ногти неизмененной формы.
Видимые слизистые оболочки розового цвета. Высыпаний нет. Развитие подкожно-жирового слоя неравномерное. Места наибольшего скопления жировой клетчатки: на животе. Отеков нет. Лимфатические узлы (подчелюстные ,шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. Пальпация их безболезненна. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Степень развития мускулатуры нормальная,тонусумеренный,контрактур и болезненности мышц при пальпации нет. Суставы обычной конфигурации, гиперемии и местного повышения температуры в области суставов нет. Хруста, флюктуации нет. Движения активные. Все органы чувств функционируют нормально.
Органы дыхания:
Затрудненности дыхания нет, голос нормальный, грудная клетка цилиндрической формы, правая половина отстает в акте дыхания. ЧДД 20 в минуту. При пальпации – болезненность в проекции 8-9 ребер по задне-подмышечной линии справа, эластичность и резистентность сохранена.
Нижние границы легких:
| Опознавательная линия | справа | слева |
| L.parasternalis | V межреберье | Не определяется |
| L.mediaclavicularis | VI ребро | Не определяется |
| L.axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L.axillaris media | VII ребро | VIII ребро |
| L.axillaris posterior | VII ребро | IX ребро |
| L.scapularis | VIII ребро | X ребро |
| L.paravertebralis | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
СПРАВА:
Дыхание жесткое, ослаблено в верхних отделах. Перкуторный звук тупой в нижних отделах. Голосовое дрожание ослаблено. Подвижность легочного края по L.scapularis 4 см. Хрипы выслушиваются: влажные среднепузырчатые.Подмышечные, надключичные лимфоузлы не увеличены. При пальпации грудной клетки определяется подкожная эмфизема.
СЛЕВА:
Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Перкуторный звук ясный легочный во всех отделах. Голосовое дрожание не изменено. Подвижность легочного края по L.scapularis 6 см. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Подмышечные, надключичные лимфоузлы не увеличены.
Органы кровообращения:
При осмотре: область сердца не изменена,нет сердечного горба, патологической пульсации не определяется. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации располагается в Vмежреберье по средне-ключичной линии. По характеристике-положительный,нормальной силы, ширина 1 см. Систолическое и диастолическое кошачье мурлыканье не определяются.
При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя-по верхнему краю III ребра, правая- по правому краю грудины в IVмежреберье, левая- по левой средне-ключичной линии в Vмежреберье. Границы абсолютной сердечной тупости: верхняя- на уровне IVребра,правая- по левому краю грудины в IVмежреберье,левая- на 1 см кнутри от левой границы ОТС. Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации в пяти классических точках выслушиваются 2 тона. Первый тон лучше выслушивается на верхушке сердца, второй-на основании. Тоны сердца приглушены ,ритм правильный,ЧСС= 90 уд/мин, пульс 90 уд/мин. Пульс нормального наполнения и напряжения,ритмичный.Дефицита пульса нет. Усиления,ослабления,раздвоения тонов не наблюдается, патологические тоны отсутствуют, шумы не выслушиваются. Видимой пульсации на сонных артериях,в яремной ямке,на артериях конечностей не определяется. Набухания и видимой пульсации шейных вен не определяется.
Органы пищеварения:
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных вен, рубцов, грыж не наблюдается. Напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 4 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, селезенка не пальпируется.
Печень: Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 10 см, при пальпации болезненный, плотной консистенции с закругленным краем.
Размеры печени по Курлову:
| Линия | Размер |
| Правая среднеключичная | 19 см |
| Срединная | 18 см |
| Левая реберная | 17 см |
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Ортнераотрицательные.
Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 6 см, длинник тупости селезенки – 10 см. При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника.
Органы мочевыделения:
Мочеиспускание в норме. Диурез сохранен. Поясничная область: без изменений, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, пальпация их безболезненна. Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система:
Нарушения роста, телосложения нет. Состояние кожи нормальное,нет истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации безболезненна. Глазные симптомы отсутствуют. Вторичные половые признаки развиты в соответствии полу и возрасту.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Головных болей, головокружений и обмороков нет.
На момент осмотра состояние пациента средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Форма головы правильная, среднего размера, выражение лица нормальное. Телосложение правильное, нормостеническое, по внешнему виду соответствует полу и возрасту. Рост – 170 см, все – 72 кг. ИМТ – 24,91 (норма). Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосенения соответствует полу и возрасту. Кожные покровы желтушные, умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки иктеричные. Зев чистый, миндалины не увеличены. Ногти овальной формы, ломкость и деформация отсутствует. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Деформации скелета не выявлено. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Мышечная система развита хорошо, мышечный тонус нормальный. Координация движений не нарушена, судорог нет.
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Биохимический анализ крови – общий белок, АЛТ, АСТ, глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, ЩФ, глюкоза
3. Анализ кала на яйцеглист
4. Коагулограмма
5. Общий анализ мочи
6. Компьютерная томография брюшной полости
7. ЭКГ
План лечения:
1. Стол №5
2. Режим палатный
3. Sol.Glucosae 5%-400
Sol.Magnesiisulfatis 25%- 5ml
Sol.Kaliichloride 3%-30 mlв/в кап. 2 раза в день
4. Tab. Pancreatini 25 ед по 1 таб 3 раза в день во время еды
5. Tab. Drotaverini 0,04 по 1 таб 3 раза в день
6. Sol. Natrii chloride 0,9%-400 ml
Sol. Papaverinichidrochlorici 2%- 2 mlв/вкап.2 раза в день
7. Sol. Disili 400 mlв/в кап 2 раза в день
8. Caps. Omeprazoli 20 mg по 1 капсуле 2 раза в день за 20 минут до еды
9. Sol. Natrii chloride 0,9%- 200 ml
Sol. Dexametasoni 8mgв/в каапельно 1 раз в сутки
10. Tab. Verospirini 25 mg 2 таб 2 раза в день
11. Tab. Furasemidi 40 mg 2 таб утро, обед
12. Измерять диурез
13. Наблюдение дежурного врача
Лабораторные, инструментальные и специальные методы исследования:
1. Общий анализ крови:
05.09.16
· Гемоглобин 114 г/л
· Эритроциты 3,34x1012/л
· Цветной показатель 1,03
· СОЭ 51 мм/ч
· Тромбоциты 306х109 /л
· Лейкоциты 6х109 /л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты | |
Биохимический анализ крови
11.08.16.
· Билирубин общ 842 8,6-20,5 мкмоль/л
· Прямой 257 1-3.4 мкмоль/л
· Непрямой 585 3,40-11,90 мкмоль/л
05.09.16
Наименование Результат Норма
Общий белок 66,0 60-80 г/л
АСТ 148,6 0-35 Ед/л
АЛТ 78,3 0-35 Ед/л
Глюкоза 4,3 4,1-5,9 ммоль/л
Альбумины 39,2 35-52 г/л
Амилаза 36 23-100 Ед/л
Мочевина 3,5 2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин66,1 44-106 мкмоль/л
Билирубин общ 122,8 8,6-20,5 мкмоль/л
Прямой 78,3 1-3.4 мкмоль/л
Непрямой 44,50 3,40-11,90 мкмоль/л
Щелочная фосфатаза 231 до 240 Ед/л
Тимоловая проба 2,8 0-4 Ед
Заключение: повышение уровня билирубина, АСТ, АЛТ.
Анализ кала на яйцеглист
04.08.16
Яйца гельминтов и простейшие не обнаружены.
Общий анализ мочи
05.09.16
· Количество – 40.0
· Прозрачная
· Цвет – соломенно-желтый
· Белок – положительно
· Сахар – отрицательно.
· Реакция мочи – резко-щелочная
· Лейкоциты – 0 - 1 в поле зрения
· Удел.вес – 1008
Компьютерная томография
05.08.2016
На серии МСКТ сканов, выполненных в нативном режиме, без контрастного усиления получены изображения органов брюшной полости. Гепатомегалия, плотность печеночной ткани резко снижена и отвечает- 31 IHu. На фоне печеночной ткани хорошо визуализируются сосуды печени. Внутрипеченочные ж/х не расширены. Признаков калькулезного холецистита и холедохолитиаза не определяется. Хвост, тело и головка поджелудочной железы не изменены.
Заключение: Жировой гепатоз.
ЭКГ
05.08.2016
Ритм синусовый с ЧСС 88 уд.мин. Низковольтражная ЭКГ. Неисключена перегрузка правого желудочка. Диффузные изменения в миокарде.
Дневники курации:
| Дата | Состояние больного | Назначения |
| 7.09.16 | Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Сохраняются жалобы на желтушное окрашивание склер Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.. Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 3 см, при пальпации болезненный, плотной консистенции с закругленным краем. Стул и мочеиспускание не нарушены. Отеков нет. | 1) Стол №5 2) Режим палатный 3) Sol.Glucosae 5%-400 4) Sol.Magnesiisulfatis 25%- 5ml 5) Sol.Kaliichloride 3%-30 ml в/в кап. 2 раза в день 6) Tab. Pancreatini 25 ед по 1 таб 3 раза в день во время еды 7) Tab. Drotaverini 0,04 по 1 таб 3 раза в день 8) Caps. Omeprazoli 20 mg по 1 капсуле 2 раза в день за 20 минут до еды 9) Tab. Verospirini 25 mg 2 таб 2 раза в день 10)Tab. Furasemidi 40 mg 2 таб утро, обед 11) Измерять диурез |
| 8.09.16 | Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Сохраняются жалобы иктеричность склер. Объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.. Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 3 см, при пальпации болезненный, плотной консистенции с закругленным краем. Стул и мочеиспускание не нарушены. Отеков нет. | 1) Стол №5 2) Режим палатный 3) Sol.Glucosae 5%-400 4) Sol.Magnesiisulfatis 25%- 5ml 5) Sol.Kaliichloride 3%-30 ml в/в кап. 2 раза в день 6) Tab. Pancreatini 25 ед по 1 таб 3 раза в день во время еды 7) Tab. Drotaverini 0,04 по 1 таб 3 раза в день 8) Caps. Omeprazoli 20 mg по 1 капсуле 2 раза в день за 20 минут до еды 9) Tab. Verospirini 25 mg 2 таб 2 раза в день 10)Tab. Furasemidi 40 mg 2 таб утро, обед 11) Измерять диурез |