Данные объективного исследования
История болезни
Ф.И.О. Сапарбаева Айнур Джанибековна
Клинический диагноз: Ранний детский аутизм (синдром Каннера)
Куратор: Нурсултанова Ж.Ж.
группа: 566 ОМ
Проверила: Шамарданова О.М.
Астана 2016 год.
Паспортная часть
Ф.И.О. Сапарбаева Айнур Джанибековна
Д.р. 1.06.2007 (9 лет)
Национальность: казашка
Д.а: г.Астана, ул.Московская, дом 4/ 3, кв 26.
Дата поступления: 2 сентября 2016 г.
Ф.И.О мамы: Сапарбаева Айнагуль Омаровна
Д.р.: 5.01.1978
Профессия: продавец-консультант в ТЦ «Мега»
Общие сведения и жалобы
Поступление вторичное, госпитализируется во второй раз родственниками. В первый раз поступила в возрасте 7 лет. Ее основными проблемами были приступы ярости, аутоагрессивные (направленные на себя, саморазрушающие) действия, усиливающиеся страхи и навязчивые состояния,рецидивирующие приступы гнева и возбуждения. Несмотря на активные усилия очень заботливых родителей и квалифицированных специалистов, у Айнур наблюдались трудности в общении с окружающими, ей было сложно ориентироваться в социальных ситуациях, адекватно на них реагировать и действовать самостоятельно, что было необходимо для жизни без посторонней помощи.
И при нынешнем поступлении у нее отмечаются снова приступы аутоагрессии, ярости.
Анамнез жизни
Айнур была четвертой, самой младшей дочерью в семье; ко времени первой консультации ее старшие братья и сестры были уже студентами.
Согласно данным анамнеза, мать перенесла краснуху на втором месяце беременности. В остальном беременность протекала без осложнений. Роды состоялись в срок. Рост девочки при рождении был 54 см, масса тела — 4200 г. О дальнейшем у ребенка отмечались определенные отклонения. Наблюдалось косоглазие, в возрасте 2 лет девочка уже носила очки. Отсутствовал зрительный контакт с матерью, она не улыбалась ей в ответ и не реагировала на звуки. Было проведено обследование в связи с подозрением на нарушение слуха, однако последнее было исключено. Отмечалась выраженная задержка речевого развития. Поэтому было начато лечение, стимулирующее развитие речи. До 5 лет девочка не говорила, а только издавала нечленораздельные звуки. Лишь в возрасте 5 лет началось речевое развитие, и в 7 лет девочка научилась произносить первые фразы. Так же поздно она научилась ходить. Вместе с тем у нее уже в 3 года выработались навыки личной гигиены и опрятности. Девочке сделали все обычные прививки, которые она перенесла хорошо. В возрасте 3 лет была прооперированна по поводу косоглазия.
Будучи в детском саду, Айнур сидела одна, в углу совершала многочисленные стереотипные действия. В возрасте 6 лет она начала посещать школу для детей с проблемами в обучении (сначала подготовительный класс) и проучилась там 1 год. Затем девочку перевела и другую школу для детей с трудностями в обучении, где она пробыла всего 1 год и была исключена в связи с нарастающими проявлениями аутоагрессии. Затем Айнур учили индивидуально, на дому. Позднее она поступилп в школу для умственно отсталых детей, где хорошо адаптировалась. И в данный момент она продолжает учиться в этой школе.
Анамнез болезни
После летних каникул, в школе, где учится Айнур, сделали ремонт: покрасили стены в другие цвета, поменяли мебель. Это привело к резкому изменению психического состоянии девочки в виде приступов ярости, аутоагрессии (направленные на себя, саморазрушающие) действия, усиливающиеся страхи и навязчивые состояния, мысли о самоубийстве и рецидивирующие приступы гнева и возбуждения. Девочку пришлось госпитализировать для стационарного лечения.
Данные объективного исследования
Соматический статус
Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы физиологической окраски, чистые, умеренно влажные, эластичные. Тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, чистые, умеренной влажности. Подкожно-жировая клетчатка неразвита. Отеков нет.
Костно-мышечная система: мышечная система развита слабо, тонус мышц сохранен, мышцы при пальпации безболезненные, гипертонуса отдельных мышечных групп не наблюдается. Мышечная сила развита одинаково на обеих руках. Пассивные и активные движения в полном объеме.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное. Число дыханий в минуту-18. Грудная клетка формы усеченного конуса, симметричная, участвует в акте дыхания. Границы легких соответствуют возрастной норме. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный.
При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет.
Органы кровообращения.
Пульс на лучевой артерии одинаковый, ритмичный, полный, напряженный, с частотой 85 в минуту. АД 105/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 85 в минуту.
Органы пищеварения.
Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Органы мочевыделения.
Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Физиологические отправления в норме.
Изменений со стороны эндокринной системы не выявлено.
Неврологический статус
1) Черепные нервы.
I пара. . Явлений дизосмии, гипо- и гиперосмии нет.
II пара. Острота зрения 0,4 дптр Д=S.
III, IV, VI нервы. Глазные щели равномерные, симметричные. Птоза, экзофтальма, энофтальма блефароспазма нет. Зрачки округлые, диаметр 2 мм, D=S, реакция на свет (прямая и содружественная) живая. поля зрения определить не удалось из-за непонимания
V пара. Болезненности при пальпации в области выхода ветвей тройничного нерва нет. Понижена болевая чувствительность лица (D=S). Корнеальный рефлекс сохранен, нижнечелюстной рефлекс не вызывается. Напряжение жевательных мышц ослаблено.
VII пара. В покое лицо больной симметрично. При непроизвольных (смех, разговор) и произвольных (наморщивание лба, нахмуривание бровей) движениях лобные и носогубная складки симметричны. Лагофтальма не выявила.
Снижения слуха не выявила. Вкус кислого и соленого на передних 2/3 языка определяет.
VIII пара. Шум, звон, слуховые галлюцинации больная отрицает. Явления анакузии не выявила. Острота слуха не изменена. Симптом Ринне отрицательный с обеих сторон.
IX и X пары. Голос звучный, гнусавого оттенка, осиплости нет. Затруднений при глотании пищи не испытывает. Попадание жилкой пищи в нос, поперхивание при еде отрицает. В покое и при фонации (произношении звука «а») мягкое небо симметричное, язычок расположен по средней линии. Глоточный и небный рефлексы удовлетворительные. Вкус на задней трети языка сохранен.
XI пара. Положение головы по средней линии. Кривошеи, уклонения в сторону нет. Поворот и наклоны головы сохранены в полном объеме. Поднимание надплечий и рук выше горизонтали не ограничено. Атрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания грудино-ключично-сосцевидных и верхних третей трапециевидных мышц не выявила.
XII пара. Язык подвижный, отклонения языка в сторону при высовывании не выявила. Атрофии и фибриллярных подергиваний, непроизвольных движений языка нет.
2) Двигательная сфера.
Гипертрофии, атрофии, псевдогипертрофии мышц не выявила. Активные и пассивные движения сохранены в полном объёме. Движения головы сохранены в полном объеме.
Тонус всех групп мышц удовлетворительный. Силу мышц кисти, сгибателей и разгибателей предплечья и плеча оценила в 4 балла. Сила приводящих мышц бедра, сгибателей и разгибателей бедра, мышц голени и стопы в нижних конечностях оценена в 4 балла. Гиперкинезы не выявлены.
3) Рефлекторная сфера.
Глубокие рефлексы: сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный повышены слева и удовлетворительные справа. Коленный рефлекс отсутствует справа и слева. Ахилловы рефлексы удовлетворительные, D=S. Кожные рефлексы (верхний, средний, нижний брюшные) удовлетворительные, D=S. Клонуса стоп, кистей, коленных чашек нет, патологические синкинезии не выявила.
Патологические рефлексы:
кистевые (Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отрицательные
стопные сгибательные (Россолимо, Жуковского, Бехтерева-Менделя) отрицательные
стопные разгибательные (Оппенгейма, Гордона, Шеффера) - не выявила. Рефлекс Бабинского отрицателеный справа и слева.
Рефлексов орального автоматизма не выявила.
4) Координация движений
Пальценосовая, пяточно-коленная проба отрицательные. Изменения речи (скандированную речь) и почерка (миелография) не выявила. Изменения походки не выявила. В позе Ромберга устойчива.
5) Чувствительность
Болезненности при пальпации нервных стволов и сплетений не выявила. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков (Нери, Лассега) отрицательные. Температурная, болевая и тактильная чувствительность сохранена. Нарушения глубокой (вибрационная, давление веса, мышечно-суставное чувство) чувствительности не выявила. Сложные виды чувствительности не изменены.
6)Менингиальные симптомы.
Менингиальной позы нет. Общая гиперестезия, ригидность мышц затылка отсутствуют. Симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные.
Психический статус
1.Сознание не помрачено.
2.Внешний вид больной соответствует возрасту. При общении поза естественная. Мимика бедная, выражение лица безразличное, жесты скованные.
3.Резко выраженная отгороженность от внешнего мира (инкапсуляция).
К разговору настроена равнодушно, разговаривает только с мамой, но отвечает маме не на все вопросы, употребляет неологизмы. Раздражается, кружится вокруг своей оси, когда не хочет отвечать на вопросы
4.Речь замедлена, повторяет слова или слоги вслед за мамой и врачом (эхолалия). В речи много грамматических ошибок, по словам мамы, дома придумывают новые слова (неологизмы)
5.нарушения интонаций: речь мало модулирована, интонационное оформление слов или фраз часто неадекватно, голос монотонный, а ритмика имеет скандированный характер.
6.Отмечаются стереотипии - бесцельные движения (взмахи руками, вращение головы, раскачивание туловища).