V. Оценка эффективности сестринского процесса.

Наро-Фоминский филиал

Сестринская история болезни

(учебная)

ПМ 04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра

По уходу за больными.

по специальности 34.02.01. «Сестринское дело»

Базовый уровень

Пациент (Ф.И.О.):_____________________________________

______________________________________________________

Возраст:______________________________________________

Сестринский диагноз: _________________________________

______________________________________________________

Работа студента:___________________________ _________________________________________________

____ курса ____группы ____ бригады

Преподаватель: ___________________________

__________________________________________

Наро-Фоминск

Год.

ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

 

Уважаемый (ая):________________________________________.

Мы считаем Вас участником процесса лечения и ухода во время пребывания в вашем лечебном отделении.

Ваши права как пациента:

1. Право на качественную медицинскую помощь.

2.Право на получение информации.

3.Право соглашаться на мед. вмешательство или отказываться от него.

4.Право на уважительное отношение к себе.

5.Право умирающего пациента на гуманное обращение и достойную смерть.

Ваши обязанности:

1.Обязанность соблюдать распорядок дня в отделении.

2.Обязанность уважать честь и достоинство работников ЛПУ.

Распорядок дня в отделении:

 

Консультации родственников:

Лечащим врачом:___________________________________________

Заведующий отделением:_____________________________________

.

 

Желаем Вам скорейшего выздоровления!

С распорядком дня в отделении ознакомлен:

Пациент _________________________/______________/

(подпись) (ф.и.о.)

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________

_____________________________________________________________________

Отделение: __________________________________ палата № _______________

Дата поступления: ____________________________ время поступления: _______

Дата выписки: _______________________________ время выписки: __________

Непереносимость лекарственных препаратов (указать): _____________________

_____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие (указать): ___________________________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О. пациента: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

Как обращаться к пациенту: ____________________________________________

Дата рождения: ____________________________________ Пол: ______________

Домашний адрес, телефон: _____________________________________________

_____________________________________________________________________

Семейное положение: _________________________________________________

С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон): ___________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вероисповедание (если хотите, чтобы оно было указано): ___________________

Профессия: __________________________________________________________

Место работы, должность: ______________________________________________

Социальное положение: ________________________________________________

Образование: _________________________________________________________

Кем направлен пациент: ________________________________________________

Кем доставлен в стационар: _____________________________________________

Масса тела: __________________ рост: ___________________________________

История настоящего заболевания:

Сколько времени болеет: _______________________________________________

Что провоцирует ухудшение: ___________________________________________

_____________________________________________________________________

Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты, физические факторы и т.д.): ____________________________________________

Как отразилась болезнь на образе жизни пациента :_________________________

_____________________________________________________________________Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): __________________________________________________________________________________________________________________________________________


I. Лист первичного сестринского профилактического обследования.

Жалобы: _______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

 

ДЫХАНИЕ.   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ Объективные данные: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________   _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ.   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ Объективные данные: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________   _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
ВЫДЕЛЕНИЕ.   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ______________________________________________   Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СОН   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ______________________________________________ Объективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дополнения/замечания м/сестры: ______________________________________________ Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА.   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
БЕЗОПАСНОСТЬ.   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДВИЖЕНИЕ.   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________________________ Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЩЕНИЕ.   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ Объективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОТДЫХ И ТРУД.   ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА:
Субъективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Объективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________   ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 


II. Проблемы пациента.

Ф.И.О. пациента:__________________________________________________________________

 

1. Настоящие проблемы:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетная проблема (сестринский диагноз):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные проблемы:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Цели.

1. Краткосрочные (достижение в течение одной недели):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Долгосрочные (достижение к моменту или после выписки из стационара):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. План ухода.

1. Независимые сестринские вмешательства:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Взаимозависимые сестринские вмешательства:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Зависимые сестринские вмешательства:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. Реализация плана сестринских вмешательств.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Оценка эффективности сестринского процесса.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________