V. Оценка эффективности сестринского процесса.
Наро-Фоминский филиал
Сестринская история болезни
(учебная)
ПМ 04. Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра
По уходу за больными.
по специальности 34.02.01. «Сестринское дело»
Базовый уровень
Пациент (Ф.И.О.):_____________________________________
______________________________________________________
Возраст:______________________________________________
Сестринский диагноз: _________________________________
______________________________________________________
Работа студента:___________________________ _________________________________________________
____ курса ____группы ____ бригады
Преподаватель: ___________________________
__________________________________________
Наро-Фоминск
Год.
ИНФОРМАЦИЯ О ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ
Уважаемый (ая):________________________________________.
Мы считаем Вас участником процесса лечения и ухода во время пребывания в вашем лечебном отделении.
Ваши права как пациента:
1. Право на качественную медицинскую помощь.
2.Право на получение информации.
3.Право соглашаться на мед. вмешательство или отказываться от него.
4.Право на уважительное отношение к себе.
5.Право умирающего пациента на гуманное обращение и достойную смерть.
Ваши обязанности:
1.Обязанность соблюдать распорядок дня в отделении.
2.Обязанность уважать честь и достоинство работников ЛПУ.
Распорядок дня в отделении:
Консультации родственников:
Лечащим врачом:___________________________________________
Заведующий отделением:_____________________________________
.
Желаем Вам скорейшего выздоровления!
С распорядком дня в отделении ознакомлен:
Пациент _________________________/______________/
(подпись) (ф.и.о.)
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________
_____________________________________________________________________
Отделение: __________________________________ палата № _______________
Дата поступления: ____________________________ время поступления: _______
Дата выписки: _______________________________ время выписки: __________
Непереносимость лекарственных препаратов (указать): _____________________
_____________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие (указать): ___________________________
_____________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Как обращаться к пациенту: ____________________________________________
Дата рождения: ____________________________________ Пол: ______________
Домашний адрес, телефон: _____________________________________________
_____________________________________________________________________
Семейное положение: _________________________________________________
С кем связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон): ___________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вероисповедание (если хотите, чтобы оно было указано): ___________________
Профессия: __________________________________________________________
Место работы, должность: ______________________________________________
Социальное положение: ________________________________________________
Образование: _________________________________________________________
Кем направлен пациент: ________________________________________________
Кем доставлен в стационар: _____________________________________________
Масса тела: __________________ рост: ___________________________________
История настоящего заболевания:
Сколько времени болеет: _______________________________________________
Что провоцирует ухудшение: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
Что облегчает состояние (используемые средства: лекарственные препараты, физические факторы и т.д.): ____________________________________________
Как отразилась болезнь на образе жизни пациента :_________________________
_____________________________________________________________________Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): __________________________________________________________________________________________________________________________________________
I. Лист первичного сестринского профилактического обследования.
Жалобы: _______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ДЫХАНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ | _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ | _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
ВЫДЕЛЕНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ______________________________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
СОН | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ______________________________________________ | Объективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дополнения/замечания м/сестры: ______________________________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
БЕЗОПАСНОСТЬ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
ДВИЖЕНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: _____________________________________________ | Объективные данные: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
ОБЩЕНИЕ. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: ____________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
ОТДЫХ И ТРУД. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: | |
Субъективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания м/сестры: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Объективные данные: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
II. Проблемы пациента.
Ф.И.О. пациента:__________________________________________________________________
1. Настоящие проблемы:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетная проблема (сестринский диагноз):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Потенциальные проблемы:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Цели.
1. Краткосрочные (достижение в течение одной недели):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Долгосрочные (достижение к моменту или после выписки из стационара):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. План ухода.
1. Независимые сестринские вмешательства:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Взаимозависимые сестринские вмешательства:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Зависимые сестринские вмешательства:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. Реализация плана сестринских вмешательств.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. Оценка эффективности сестринского процесса.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________