Результаты дополнительных методов исследования

История болезни

Основной: Закрытая травма грудной клетки с повреждением правого легкого. Пневмоторакс справа I ст. Малый гемоторакс справа. Ушиб нижней доли правого легкого. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Ожирение I степени

Куратор:

Зотина Екатерина Николаевна

Студентка 511 группы

Лечебный факультет

Дата начала курации: 29.09.2016

Дата окончания курации: 01.10.2016

Красноярск,

Паспортные данные

ФИО: Козар Владимир Юрьевич

Дата и время поступления: 23.09.2016

Дата выписки:01.10.2016

Возраст:45 лет (16.09.1970)

Пол: женский

Место работы: ООО Контур М

Адрес постоянного места жительства: Красноярский край г.Красноярск, Ленинский район, проспект Красноярский рабочий д.20 кв. 911

Диагноз при поступлении: Закрытая травма грудной клетки. Множественные переломы ребер.

Диагноз клинический:Основной: Закрытая травма грудной клетки с повреждением правого легкого. Пневмоторакс справа I ст. Малый гемоторакс справа. Ушиб нижней доли правого легкого. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Ожирение I степени

Диагноз при выписке: Основной: Закрытая травма грудной клетки с повреждением правого легкого. Пневмоторакс справа I ст. Малый гемоторакс справа. Ушиб нижней доли правого легкого. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Ожирение I степени

Дата и название операции:23.06.2016 Дренирование правой плевральной полости

Исход болезни:выздоровление

2)Жалобы от 23.06.16:

Боли постоянного характера, умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, чувство неполноты вдоха справа, ощущение хруста воздуха под кожей в правой половине грудной клетки, общая слабость.

Anamnesis Morbi

Считает себя больной с 02:00 23.06.16, когда упал с лестницы на даче на правый бок, тогда же стали беспокоить вышеуказанные жалобы. Бригадой СМП был доставлен в приемное отделение КМКБ № 20, госпитализирован в отделение торакальной хирургии.

Anamnesis Vitae

Родилась в полной семье. Имеет средне-специальное образование. Работает на постоянной работе машинистом в ООО Контур М. Материально-бытовые условия со слов пациента удовлетворительные. Питание не сбалансированное. Спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний: диагноз гипертонической болезни был поставлен 7 лет назад, когда больной стал отмечать эпизодические подъемы АД до 150/90 мм.рт.ст. За всю историю течения болезни максимальное АД 180/100 мм.рт.ст. При данных цифрах АД больной ощущает боли в теменно-затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Своим обычным давлением считает 130/80 мм.рт.ст. Последние полгода принимает лозартан 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день, но при этом сохраняются эпизодические подъемы АД до выше указанных цифр.

Операции: отрицает. Инфекционные заболевания отрицает. Гепатиты, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки: курит с 25 лет по 1 пачке в день. Индекс курильщика: 240.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность отягощена, у сестры на УЗИ были обнаружили мелкие узелки на щитовидной железе.

Status praesens

Сознание ясное, положение активное, общее состояние средней степени тяжести. Голова правильная, среднего размера. выражение лица- обычное. Шея обычной формы. Телосложение гиперстеническое. Рост 176 см, вес 106 кг, ИМТ=34,22.(Ожирение I степени). Кожные покровы нормального цвета, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Высыпаний нет. Ногти неизмененной формы.

Видимые слизистые оболочки розового цвета. Высыпаний нет. Развитие подкожно-жирового слоя неравномерное. Места наибольшего скопления жировой клетчатки: на животе. Отеков нет. Лимфатические узлы (подчелюстные ,шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. Пальпация их безболезненна. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.

Степень развития мускулатуры нормальная,тонус умеренный,контрактур и болезненности мышц при пальпации нет. Суставы обычной конфигурации, гиперемии и местного повышения температуры в области суставов нет. Хруста, флюктуации нет. Движения активные. Все органы чувств функционируют нормально.

Органы дыхания:

Затрудненности дыхания нет, голос нормальный, грудная клетка цилиндрической формы, правая половина отстает в акте дыхания. ЧДД 20 в минуту. При пальпации – болезненность в проекции 8-9 ребер по задне-подмышечной линии справа, эластичность и резистентность сохранена.

Нижние границы легких:

Опознавательная линия	справа	слева
L.parasternalis	V межреберье	Не определяется
L.mediaclavicularis	VI ребро	Не определяется
L.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L.axillaris media	VII ребро	VIII ребро
L.axillaris posterior	VII ребро	IX ребро
L.scapularis	VIII ребро	X ребро
L.paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

СПРАВА:

Дыхание жесткое, ослаблено в верхних отделах. Перкуторный звук тупой в нижних отделах. Голосовое дрожание ослаблено. Подвижность легочного края по L.scapularis 4 см. Хрипы выслушиваются: влажные среднепузырчатые.Подмышечные, надключичные лимфоузлы не увеличены. При пальпации грудной клетки определяется подкожная эмфизема.

СЛЕВА:

Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Перкуторный звук ясный легочный во всех отделах. Голосовое дрожание не изменено. Подвижность легочного края по L.scapularis 6 см. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Подмышечные, надключичные лимфоузлы не увеличены.

Органы кровообращения:

При осмотре: область сердца не изменена,нет сердечного горба, патологической пульсации не определяется. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации располагается в V межреберье по средне-ключичной линии. По характеристике-положительный,нормальной силы, ширина 1 см. Систолическое и диастолическое кошачье мурлыканье не определяются.

При перкуссии: границы относительной сердечной тупости: верхняя-по верхнему краю III ребра, правая- по правому краю грудины в IV межреберье, левая- по левой средне-ключичной линии в V межреберье. Границы абсолютной сердечной тупости: верхняя- на уровне IV ребра,правая- по левому краю грудины в IV межреберье,левая- на 1 см кнутри от левой границы ОТС. Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации в пяти классических точках выслушиваются 2 тона. Первый тон лучше выслушивается на верхушке сердца, второй-на основании. Тоны сердца приглушены ,ритм правильный,ЧСС= 90 уд/мин, пульс 90 уд/мин. Пульс нормального наполнения и напряжения,ритмичный.Дефицита пульса нет. Усиления,ослабления,раздвоения тонов не наблюдается, патологические тоны отсутствуют, шумы не выслушиваются. Видимой пульсации на сонных артериях,в яремной ямке,на артериях конечностей не определяется. Набухания и видимой пульсации шейных вен не определяется.

Органы пищеварения:

Запаха изо рта нет. Язык обложен налетом. Десны нормальной окраски без разрыхленности и изъязвлений, некрозов, геморрагий, гнойных выделений и болезненности. Состояние зубов удовлетворительное, некоторые подвержены кариозным изменениям. Мягкое и твердое небо нормальной окраски, без налетов и геморрагий. Зев естественной окраски, без патологических изменений. Миндалины нормальной величины и цвета.

Конфигурация живота обычная. Живот симметричный. Видимой перистальтики не определяется. Расширенных подкожных вен нет. При поверхностной пальпации расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не обнаружено. Живот мягкий, пальпация безболезненна. Доступен для глубокой пальпации. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.

Видимого увеличения области печени и ее пульсации нет. При пальпации безболезненна, нижняя граница по краю реберной дуги. Размеры по Курлову: по средне-ключичной линии=9см, по срединной линии=8 см, по левому краю реберной дуги=7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, френикус, Курвуазье отрицательны. Видимого увеличения области селезенки нет. Не пальпируется. При пальпации безболезненна.

Органы мочевыделения:

Мочеиспускание в норме. Диурез сохранен. Поясничная область: без изменений, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, пальпация их безболезненна. Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон.

Эндокринная система:

Нарушения роста, телосложения нет. Состояние кожи нормальное,нет истончения, огрубления, стрий, гиперпигментации. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Щитовидная железа не пальпируется, при пальпации безболезненна. Глазные симптомы отсутствуют. Вторичные половые признаки развиты в соответствии полу и возрасту.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Головных болей, головокружений и обмороков нет.

Status localis

СПРАВА:

При пальпации – болезненность в проекции 8-9 ребер по задне-подмышечной линии. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторный звук тупой в нижних отделах. Нижние границы легких смешены кверху: L.axillaris media VII ребро, L.axillaris posterior VII ребро, L.scapularis VIII ребро. Подвижность легочного края по L.scapularis 4 см. Дыхание жесткое, ослаблено в верхних отделах. Хрипы выслушиваются: влажные среднепузырчатые. Подмышечные, надключичные лимфоузлы не увеличены. При пальпации грудной клетки определяется подкожная эмфизема.

СЛЕВА:

При пальпации болезненности грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено. Перкуторный звук ясный легочный во всех отделах. Нижние границы легких соответствуют норме. Подвижность легочного края по L.scapularis 6 см. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Побочных дыхательных шумов не выслушивается. Подмышечные, надключичные лимфоузлы не увеличены.

7)Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного; на основании данных анамнеза; на основании данных объективного осмотра: можно думать о диагнозе: Основной: Закрытая травма грудной клетки с повреждением правого легкого. Пневмоторакс справа I ст. Ушиб нижней доли правого легкого. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Ожирение I степени

План обследования:

1. Развернутый анализ крови

2. Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, креатинин, глюкозу, АСТ, АЛТ, амилаза, билирубин и его фракции

3. RW, HBS-Ag, AT к HCV

4. Общий анализ мочи

5. Изосерологическое исследование

6. Коагулологическое исследование

7. Электрокардиография

8. Рентгенография органов грудной клетки

9. Рентгеноскопия органов грудной клетки

Результаты дополнительных методов исследования

Лабораторные:

1)Развернутый анализ крови от 23.06.16:

o Лейкоциты 21,9 *10 ⁹/л (4,00-9,00)

o Эритроциты 4, 64 *10 ¹²/л (3,9-5,00)

o Гемоглобин 147 г/л (120-140)

o Гематокрит 41,3% (36,0-42,0)

o Тромбоциты 228 *10⁹/л (165-420)

o СОЭ 26 мм/ч (2-15 мм/ч)

Относительные Абсолютные

o Нейтрофилы 74,3,2%(50,0-70,0) 2,9 10⁹/л (2,00-7,00)

o Лимфоциты 17,60% (19,00-37,00) 2,3 10 ⁹/л (1,2-3,0)

o Моноциты 5,70% (3,00-13,00) 0,7 10 ⁹/л (0,2-1,0)

o Эозинофилы 0,30% (0,50-5,00) 0,1 10 ⁹/л (0,0-0,5)

o Базофилы 0,30% (0,00-1,00) 0,0 10 ⁹/л (0,0-0,2)

o Незрелые гранулоциты 0,2 % 0,0 10 ⁹/л

2) Общий анализ мочи от 23.06.16 = цвет-светло-желтый; прозрачная; плотность- 1,018 г/л; pH= слабо-кислая( 5 ед.) ; белок –212 мг/л, глюкоза в моче (-), билирубин – не обнаружено, эпителий плоский 3-4, лейкоциты 7-8,бактерии +

3) БХ крови от 23.06.16 :

o общий белок 85,00 г/л (65,00-85,00)

o Мочевина 5,3 ммоль/л (2,5-8,3)

o Креатинин 73 мкмоль/л (58 -103)

o Кальций 2,5 ммоль/л (2,0-2,7)

o глюкоза = 5,50 ммоль/л(3,30-5,60)

o АСТ= 17,6 Ед/л (0,0-31,0)

o АЛТ= 6,4 Ед/л (0,0-34,0)

o Амилаза 48 Ед/л (22-82)

o Биллирубин общий 8,40 мкмоль/л (1,70-20,0)

o Биллирубин прямой 2,40 мкмоль/л (0,0 – 4,6)

o Биллирубин непрямой 6,0 мкмоль/л

4) Изосерологические исследования от 23.06.16

o Группа крови А II

o Резус-фактор – Резус положительный

o Антиген С – положительно

5)Куагулологическое исследование от 23.06.16

o Проторомбиновый индекс 86,0 % (80,0-140,0)

o Протромбиновое время 22,7 сек

o Ортофенантролиновый тест 22 (0-3,5 мг/100мл)

o Фибриноген 3,9 г/л (2,0-4,0)

o АЧТВ 26,9 D- 32,0 (28-34 сек)

6) Серологические исследования от 23.06.16

на сифилис – антитела к T. Pallidum отрицательное

HBS-Ag- отрицательно

AT к HCV-отрицательно

Инструментальные:

1. ЭКГ от 25.06.16: Ритм синусовый, ЧСС 72 уд. в мин., ЭОС отклонение влево, гипертрофия левого желудочка

2. Рентгенография органов грудной клетки от 23.06.16

Форма грудной клетки: не изменена

Мягкие ткани: подкожная эмфизема

Костно-суставная система: перелом 8-9 ребер справа по задним отрезкам

Патологические изменения в легочной ткани: верхушечный коллапс правого легкого, снижение прозрачности в нижних базальных отделах правого легкого.

Корни: расширены

Купол диафрагмы: не смещен

Органы средостения: расширены

Аорта: широкая, плотная

Закл.: Перелом 8-9 ребер справа, подкожная эмфизема грудной клетки справа, правосторонний пневмоторакс: верхушечный, ушиб правого легкого.

3. Рентгеноскопия органов грудной полости от 24.06.16

На контрольной рентгеноскопии органов грудной клетки отмечается нарастание коллапса правого легкого, наличие горизонтального уровня в правой плевральной полости.

4.Рентгеноскопия органов грудной полости от 25.06.16

На контрольной рентгеноскопии органов грудной клетки отмечается R- положительная динамика- жидкости, воздуха в плевральных полостях нет. Сохраняется эмфизема мягких тканей. Справа в плевральной полости установлен дренаж.

5. Рентгеноскопия органов грудной полости от 30.06.16

На контрольной рентгеноскопии органов грудной клетки отмечается R- положительная динамика- легкие расправлены, жидкости, воздуха в плевральных полостях нет. Справа в плевральной полости установлен дренаж.

6.Рентгеноскопия органов грудной полости от 01.06.16

На контрольной рентгеноскопии органов грудной клетки: легкие расправлены, жидкости, воздуха в плевральных полостях нет. Органы средостения не смещены.

7. Рентгеноскопия органов грудной полости от 05.06.16

9)Диагноз и его обоснование:

На основании жалоб больного на боли постоянного характера, умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, чувство неполноты вдоха справа, ощущение хруста воздуха под кожей в правой половине грудной клетки, общую слабость;

На основании данных анамнеза: считает себя больным с 02:00 23.06.16, когда упал с лестницы на даче на правый бок, тогда же стали беспокоить вышеуказанные жалобы;

На основании данных объективного осмотра: СПРАВА: При пальпации – болезненность в проекции 8-9 ребер по задне-подмышечной линии. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторный звук тупой в нижних отделах. Нижние границы легких смешены кверху: L.axillaris media VII ребро, L.axillaris posterior VII ребро, L.scapularis VIII ребро. Подвижность легочного края по L.scapularis 4 см. Дыхание жесткое, ослаблено в верхних отделах. Хрипы выслушиваются: влажные среднепузырчатые. Подмышечные, надключичные лимфоузлы не увеличены. При пальпации грудной клетки определяется подкожная эмфизема.

При пальпации верхушечный толчок располагается в V межреберье по средне-ключичной линии. При перкуссии: границы ОТС: верхняя-по верхнему краю III ребра,правая- по правому краю грудины в IV межреберье, левая- по левой средне-ключичной линии в V межреберье. Границы АСТ: верхняя- на уровне IV ребра,правая- по левому краю грудины в IV межреберье,левая- на 1 см кнутри от левой границы ОТС;

Рост 176 см, вес 106 кг, ИМТ=34,22.(Ожирение I степени);

На основании лабораторных данных:увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ; появление лейкоцитов в моче

На основании данных рентгенографии органов грудной полости: Закл.: Перелом 8-9 ребер справа, подкожная эмфизема грудной клетки справа, правосторонний пневмоторакс: верхушечный, ушиб правого легкого;

Можно думать о диагнозе:

10)Дифференциальная диагностика:

Пневмоторакс дифференцируют с плевритом, диафрагмальной грыжей, эмфиземой, ателектазом легкого, пневмонией.

1)Плеврит - воспалительное заболевание листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности (фибринозный или сухой плеврит), или накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит). В зависимости от причины возникновения все плевриты делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные. Характерны жалобы при плеврите: боли в грудной клетке, повышение температуры тела, выраженная общая слабость. Через несколько дней появляется одышка, чувство тяжести в грудной клетке как при незначительной физической нагрузке, так и в покое. Диагностика: при аускультации может быть выявлен шум трения плевры, что является специфичным для фибринозного плеврита, при экссудативном плеврите при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения: ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов; появление или увеличение концентрации воспалительных белков-СРБ, серомукоида.

При рентгенографии легких в случае фибринозного плеврита удается определить высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне, ограничение подвижности легочного края при дыхании, а также уплотнение листков плевры. При экссудативном плеврите характерным является поджатое, уменьшенное в размерах легкое на стороне поражения, ниже которого виден слой жидкости однородный или с включениями. УЗИ плевральных полостей при фибринозном плеврите выявляет отложение фибрина на листках плевры с их утолщением, а при эсcудативном-слой жидкости ниже легкого.

2)Диафрагмальная грыжа.

Симптомы:

1) Изжога – проявляется чувством жжения в верхних отелах живота, которое усиливается при наклонах тела. Изжога при диафрагмальной грыже связана с уменьшением тонуса кардиального сфинктера (клапан, который разделяет пищевод и желудок).

2) Постоянная отрыжка воздухом – является результатом попадания воздуха в желудок.

3) Вздутие живота – причина та же, что и при отрыжке.

4) Боль в грудной клетке возникает из-за сдавливания и ущемления органов, находящихся в грыжевом мешке диафрагмы (чаще кардиальный отдел желудка и пищевод);

5) Иногда наблюдается анемия, связанная с длительным небольшим кровотечением из пищевода, который находится в грыжевом мешке.

В связи с отсутствием специфических симптомов, всегда проводится инструментальная диагностика диафрагмальной грыжи.Уточнить диагноз помогает внимательное изучение клинической картины болезни и рентгенологических данных. При диафрагмальной грыже в плевральной полости могут быть слышны кишечные шумы и шум плеска желудочного содержимого. При рентгенологическом исследовании всегда видна стенка желудка и часто тени, характерные для отдельных петель тонкой или толстой кишки, проникших в грудную полость. В сомнительных случаях необходимо обследование пищеварительного тракта с бариевой взвесью.

3)Эмфизема- заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок.

Симптомы:

· нарастающая экспираторная одышка- на ранних стадиях болезни одышка начинает развиваться при значительных физических нагрузках, однако в запущенных состояниях она может наблюдаться и в покое;

· кашель, сопровождающийся несильным выделением мокроты;

· болевые ощущения в грудной клетке;

· дыхание становится более частым и глубоким;

· грудная клетка – по мере прогрессирования одышки увеличивается в размерах, приобретает цилиндрическую или бочковидную форму; межреберья выпирают, становятся широкими; ключицы также выпирают;

· кожа приобретает сероватый или синеватый оттенок

Диагностика эмфиземы основывается на клиническом обследовании и ряде инструментальных и лабораторных исследований.

сбор анамнеза – основное внимание уделяется наличию в анамнезе хронических заболеваний легких и вредных привычек, а также учитывается экологическая обстановка населенного пункта;
осмотр – оценивается форма грудной клетки и цвет кожных покровов;
перкуссия – направлена на выявление коробочного звука
аускультация – позволяет выявить характерные сухие свистящие хрипы;
рентгенография, компьютерная томография – определяются очаговые участки повышенной воздушности;
анализ газового состава крови – направлен на определение процентного состава в крови углекислого газа и кислорода;
спирометрия – инструментальный метод исследования, позволяющий вычислить дыхательные объемы на вдохе и выдохе.

4)Ателектаз-патологическое состояние, при котором ткань легкого теряет свою воздушность и спадается, уменьшая (порой значительно) его дыхательную поверхность.

Симптомы:

· Одышка

· Боль в грудной клетке (Необязательный признак. Появляется чаще всего при попадании в плевральные полости воздуха.)

· Изменение окраски кожных покровов

· Изменяются показатели работы сердечно-сосудистой системы (тахикардия, после кратковременного повышения артериального давления на начальных этапах, происходит его снижение.)

При врачебной диагностике помимо заметных пациенту симптомов могут быть выявлены следующие признаки наличия ателектаза:

Звук при перкуссии в зоне ателектаза становится более коротким и менее звучным (притупление) в отличие от более «коробочного» в окружающих участках.
Ослабление или полное отсутствие дыхания при аускультации в проекции ателектаза, асимметрия в движениях больной и здоровой половины грудной клетки.
При ателектазе, охватывающем всё или почти всё легкое, происходит смещение сердца в сторону спавшегося органа. Это можно выявить при перкуссии границ сердца, по изменению локализации зоны верхушечного толчка, аускультации сердца.

Рентгенологические признаки, позволяющие заподозрить наличие ателектаза:

Затемнение тени сжатого участка легких в сравнении с окружающими ее тканями, часто повторяющей контуры сегмента, доли;
Изменение формы купола диафрагмы, смещение органов средостения, а также корней легких в сторону ателектаза;
Наличие функциональных признаков бронхостеноза (необязателен, если механизм ателектаза не обтурационный);
Сближение теней ребер на стороне поражения;
Сколиоз позвоночника с направлением выпуклости в сторону ателектаза;
Полосовидные тени на фоне неизмененных участков (дисковидный ателектаз) легких.

5)Пневмония -острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»), отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания.

Диагностика: при физикальном исследовании определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.

При эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Как правило, подтверждается диагноз пневмонии после проведения рентгенографии легких. На рентгенограммах могут выявляться следующие изменения:

паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности);
интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).

Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия.

11)План обследования:

· Развернутый анализ крови

· Биохимический анализ крови на общий белок, мочевину, креатинин, глюкозу, АСТ, АЛТ, амилаза, билирубин и его фракции

· RW, HBS-Ag, AT к HCV

· Общий анализ мочи

· Изосерологическое исследование

· Коагулологическое исследование

· Электрокардиография

· Рентгенография органов грудной клетки

· Рентгеноскопия органов грудной клетки

План лечения:

1) Операционное лечение: Дренирование правой плевральной полости2) Послеоперационная терапия:

· Инфузионная терапия ( поляризующая смесь)

· Обезболивание (НПВС)· Антибактериальная (Цефалоспорин III поколение) · Антигипертензивная (Антагонист рецепторов ангиотензина II)· Дыхательная гимнастика· Физиотерапия

12) Предоперационный эпикриз:

Больной Козар В.Ю. 45 лет, поступил в экстренном порядке 23.06.2016 с диагнозом: Закрытая травма грудной клетки с повреждением правого легкого. Пневмоторакс справа I ст. Ушиб нижней доли правого легкого. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Ожирение I степени

Диагноз был поставлен на основании жалоб больного на боли постоянного характера, умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, чувство неполноты вдоха справа, ощущение хруста воздуха под кожей в правой половине грудной клетки, общую слабость; данных анамнеза: 02:00 23.06.16 упал с лестницы на даче на правый бок ; данных объективного осмотра: справа: Дыхание жесткое, ослаблено в верхних отделах. Перкуторный звук тупой в нижних отделах. Голосовое дрожание ослаблено. Подвижность легочного края по L.scapularis 4 см. Хрипы выслушиваются: влажные среднепузырчатые. При пальпации грудной клетки определяется подкожная эмфизема; данных рентгенографии органов грудной полости от 23.06.16: Перелом 8-9 ребер справа, подкожная эмфизема грудной клетки справа, правосторонний пневмоторакс: верхушечный, ушиб правого легкого; данных рентгеноскопии органов грудной клетки от 24.06.16: На контрольной рентгеноскопии органов грудной клетки отмечается нарастание коллапса правого легкого, наличие горизонтального уровня в правой плевральной полости, так же при объективном осмотре отмечается появление одышки( ЧД 22 в минуту).

Наличие клиники, данных объективного осмотра и данных рентгенографии органов грудной полости за Закрытую травму грудной клетки с повреждением правого легкого. Пневмоторакс справа I ст. Ушиб нижней доли правого легкого. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки, а так же отрицательная динамика на рентгеноскопии органов грудной клетки от 24.06.16: отмечается нарастание коллапса правого легкого, наличие горизонтального уровня в правой плевральной полости, которые являются показанием к оперативному лечению. Противопоказаний не выявлено.

Планируемая операция: Торакоцентез справа. Дренирование плевральной полости по Бюлау.

Метод анастезии: местная

Группа крови и резус: А II Rh(+)

Больной с планом операции и возможными осложнениями ознакомлен. Согласие пациента на оперативное вмешательство получено.

Протокол операции

Дата начала операции 24.06.2016

Время начала операции: 11:35

Дата окончания операции 24.06.2016

Время окончания операции: 11:50

Продолжительность: 15 мин.

Оценка интраоперационной кровопотери: 0 мл.

Анастезия: местная

Торакоцентез справа. Дренирование плевральной полости по Бюлау.

Под местной анастезией Sol.Novocaini 0,5%-50,0 в V межреберье справа по передней подмышечной линии выполнен торакоцентез. Плевральная полость дренирована по Бюлау. По дренажу сброс воздуха, получена лизированная кровь, до 400 мл. Кожные швы на раны. Ас. наклейка.

Диагноз:

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Ожирение I степени

Дневники курации

Дата: 25.06.2016

Пациент находится третье сутки в стационаре. Первые сутки после операции. Поступил 23.06.16 с диагнозом: Закрытая травма грудной клетки с повреждением правого легкого. Пневмоторакс справа I ст.Ушиб нижней доли правого легкого. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки. Сопутствующие: ГБ III ст. Риск 4. Ожирение I ст. С 23.06.16 больному была назначена консервативная терапия: детоксикационная, антибактериальная, обезболивающая. С 24.06.16 отмечается отрицательная динамика на рентгеноскопии органов грудной полости: отмечается нарастание коллапса правого легкого, наличие горизонтального уровня в правой плевральной полости, а так же отмечается ухудшение состояния больного: появляется одышка, ЧД 22 в минуту. Больному была проведена экстренная операция: Торакоцентез справа. Дренирование плевральной полости по Бюлау. На данный момент состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на боль в области дренажа, непродуктивный кашель. Температура 36,6 град. С Кожные покровы: чистые, нормальной влажности и окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 73 уд. в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны ритмичные. Органы мочевыделения: Мочеиспускание в норме. Болезненности при мочеиспускании нет. Органы пищеварения:Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. При пальпации печень безболезненна.Стул регулярный, газы отходят. Status localis: ЧД 21 в минуту, аускультативно: справа дыхание ослаблено. Слышен шум трения плевры. По дренажу сброса воздуха нет. Экссудат серозно-гемморагический, до 200 мл в сутки.

НАЗНАЧЕНИЯ: Стол № 5 Режим общий Лекарственная терапия согласно плану лечения: · Антибиотик Rp: Ceftriaxoni 2,0 D.S. Внутривеннно, развести в 0,9% NaCl 200 мл 1 раз в день. · Инфузионная терапия Rp: Glucosi 5%-200 ml Kalii Chloridi 10ml Insulini 4 ЕД D.t.d. N.1 S. Внутривеннно, 1 раз в день · НПВС Rp: Sol. Ketoroli 1 mlD.S. Внутримышечно, 3 раза в день · Антагонист рецепторов ангиотензина II Rp: Tabl. Losartani 0,05D.S. Внутрь, 1 раз в день вечером

Дата: 29.06.2016

Пациент находится шестые сутки в стационаре. Пятые сутки после операции. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на незначительную боль в области дренажа. Температура 36,7 град. С Кожные покровы: чистые, нормальной влажности и окраски. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 75 уд. в мин, АД 140/90 мм.рт.ст. При аускультации тоны ритмичные. Органы мочевыделения: Мочеиспускание в норме. Болезненности при мочеиспускании нет. Органы пищеварения:Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный.Доступен для глубокой пальпации. Печень не увеличена. Стул регулярный, газы отходят. Status localis: ЧД 18 в минуту, аускультативно: справа дыхание ослаблено. Побочных дыхательных шумов нет.По дренажу сброса воздуха нет. Экссудат серозный, до 100 мл в сутки.

Дата: 30.06.2016

Пациент находится седьмые сутки в стационаре. Шестые сутки после операции. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на незначительную боль в области дренажа, Температура 36,6 град. С Кожные покровы: чистые, нормальной влажности и окраски. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 65 уд. в мин, АД 130/84 мм.рт.ст. При аускультации тоны ритмичные. Побочных шумов не выслушивается. Органы мочевыделения: Мочеиспускание в норме. Органы пищеварения:Живот не вздут, при пальпации безболезненный. Доступен для глубокой пальпации. Печень не увеличена. Стул в норме. Status localis: ЧД 19 в минуту, аускультативно: справа в нижне-боковых отделах дыхание ослаблено. На контрольной рентгеноскопии с закрытым дренажом: отмечается R- положительная динамика- легкое расправлено, жидкости, воздуха в плевральных полостях нет. Справа в плевральной полости установлен дренаж. Решено удалить дренаж как не функционирующий.

Стол № 5 Режим общийКонтрольная рентгеноскопия органов грудной полости на 01.07.16 Лекарственная терапия согласно плану лечения: · Антибиотик Rp: Ceftriaxoni 2,0 D.S. Внутривеннно, развести в 0,9% NaCl 200 мл 1 раз в день. · Инфузионная терапия Rp: Glucosi 5%-200 ml Kalii Chloridi 10ml Insulini 4 ЕД D.t.d. N.1 S. Внутривеннно, 1 раз в день · НПВС Rp: Sol. Ketoroli 1 mlD.S. Внутримышечно, 3 раза в день · Антагонист рецепторов ангиотензина II Rp: Tabl. Losartani 0,05D.S. Внутрь, 1 раз в день вечером· Консультация физиотерапевта· Дыхательная гимнастика

Дата: 01.07.2016

Восьмые сутки в стационаре. Седьмые после операции. Состояние больного ближе к удовлетворительному Жалобы на общую слабость. Температура 36,8 град. С Кожные покровы: чистые, нормальной влажности и окраски. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 74 уд. в мин, АД 124/70 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца ритмичные. Органы мочевыделения: Мочеиспускание в норме, безболезненное. Органы пищеварения: Напряжения мышц брюшной стенки нет. При пальпации печень безболезненна, по краю реберной дуги. Стул за прошедшие сутки был один раз. Status localis: ЧД 18 в минуту, аускультативно: справа в нижне-боковых отделах дыхание слегка ослаблено Заключение рентгеноскопии органов грудной полости от 01.06.16: легкие расправлены, жидкости, воздуха в плевральных полостях нет. Органы средостения не смещены. Заключение физиотерапевта: С противовоспалительной, обезболивающей целью назначить: Sol.Novocaini 2%,Sol. Kalii chloridi 3%- электрофорез на грудную клетку в 7-8 межреберье.

НАЗНАЧЕНИЯ: Стол № 5 Режим общий Лекарственная терапия согласно плану лечения: · Антагонист рецепторов ангиотензина II Rp: Tabl. Losartani 0,05D.S. Внутрь, 1 раз в день вечером· Физиотерапия· Дыхательная гимнастика

Дата: 04.07.2016

Десятые сутки после операции. За выходные состояние пациента улучшилось. Жалоб не предъявляет. Состояние ближе к удовлетворительному Температура 36,6 град. С Кожные покровы: чистые, нормальной влажности и окраски. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 66 уд. в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны ритмичные. Органы мочевыделения: Мочеиспускание в норме. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Органы пищеварения :Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Стул был. Выслушивается удовлетворительная перистальтика кишечника. Status localis: ЧД 17 в минуту, аускультативно: справа в нижне-боковых отделах дыхание слегка ослаблено

Дата: 05.07.2016

Одиннадцатые сутки после операции. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное Температура 36,6 град. С Кожные покровы: чистые, нормальной влажности и окраски. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 76 уд. в мин, АД 150/90 мм.рт.ст. При аускультации тоны ритмичные. Органы мочевыделения: Мочеиспускание в норме. Органы пищеварения: Живот не вздут, при пальпации безболезненный. За прошедшие сутки стул был 1 раз. Status localis: ЧД 18 в минуту, аускультативно: справа в нижне-боковых отделах дыхание слегка ослаблено.Побочных дыхательных шумов нет. Больной планируется на выписку 06.07.2016

Выписной эпикриз

Больной Козар В.Ю. 45 лет, поступил экстренно 23.06.2016 с диагнозом:

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Ожирение I степени

24.06.2016 была проведена операция: Торакоцентез справа. Дренирование плевральной полости по Бюлау. Течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции.

Выписан 06.07.2016 в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Пациент временно нетрудоспособен.

РЕКОМЕНДОВАНО:

1. Наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства

2. Исключить тяжелый физический труд на 2 месяца

3. Исключить прием алкоголя.

4. Отказ от курения

5. Соблюдение диеты

6. Наблюдение у кардиолога по месту жительства

7. Продолжить прием антагонистов рецепторов ангиотензина II( Лозартан 50 мг 1 раз в день)

8. Самоконтроль ЧСС, АД (дневник)