Результаты дополнительных методов исследования
История болезни
Основной: Многоузловой зоб II степени со сдавлением пищевода. Эутиреоз.
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь I ст. Риск 2.
Куратор:
Зотина Екатерина Николаевна
Студентка 511 группы
Лечебный факультет
Дата начала курации: 29.09.2016
Дата окончания курации: 01.10.2016
Красноярск,
Паспортные данные
ФИО: Любченко Людмила Васильевна
Дата и время поступления: 23.09.2016
Дата выписки:01.10.2016
Возраст:51 лет (16.09.1968)
Пол:женский
Место работы:ООО Контур М
Адрес постоянного места жительства: Красноярский край г.Красноярск, Ленинский район, проспект Красноярский рабочий д.20 кв. 911
Диагноз при поступлении: Многоузловой зоб II степени со сдавленем пищевода. Эутиреоз.
Диагноз клинический:Основной: Многоузловой зоб II степени со сдавленеим пищевода . Эутиреоз. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь I ст. Риск 2.
Дата и название операции:24.09.2016 Эпифасциальнаятиреоидэктомия
Исход болезни:выздоровление
2)Жалобы от 29.09.16:
При поступлении: опухолевидное образование на передней поверхности шеи, дискомфорт, затруднение сглатывания твердой пищи
На момент курации: Умеренные боли в области послеоперационного шва, умеренная болезненность при глотании.
Anamnesis Morbi
Считает себя больной 1998, когда проходила диспансеризацию на УЗИ был выявлен узел на щитовидной железе, размером 0,5см. Обращалась к эндокринологу, пролечилась курсом Л-карнетином. В дальнейшем только наблюдала за ростом узла на УЗИ раз в 2-3 года. В 07.2016 почувствовала дискомфорт в области шеи, затруднении сглатывании твердой пищи. Обратилась к терапевту в ЦРБ, который направил пациентку в КГБУЗ на прием к эндокринологу.
При осмотре кожные покровы передней поверхности шеи обычной окраски, не отечна, местного повышения температуры нет. Контуры передней поверхности шеи деформированы за счет увеличенной левой доли щитовидной железы, безболезненной при пальпации. В левой доле нечётко пальпируется узловое образование размером 3 см, смещается при глотании. Нижние полюса долей не пальпируются. Шейные лимфоузлы не пальпируются.
AnamnesisVitae
Родиласьв полной семье. Имеет средне-специальное образование. Работает на постоянной работе машинистом в ООО Контур М. Материально-бытовые условия со слов пациента удовлетворительные. Питание не сбалансированное. Спортом не занимается.
Из перенесенных заболеваний: диагноз гипертонической болезни был поставлен 9 лет назад, когда больная стала отмечать эпизодические подъемы АД до 140/90 мм.рт.ст. За всю историю течения болезни максимальное АД 180/100 мм.рт.ст. При данных цифрах АД больная ощущает боли в теменно-затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Своим обычным давлением считает 120/80 мм.рт.ст. Последние полгода принимает лориста 50 мг по 1 таблетке 1 раз в день.
Операции: отрицает. Инфекционные заболевания отрицает. Гепатиты, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность отягощена, у сестры на УЗИ были обнаружили мелкие узелки на щитовидной железе.
Statuspraesens
Сознание ясное, положение активное, общее состояние средней степени тяжести. Голова правильная, среднего размера. Рост 176 см, вес 83 кг, ИМТ=21,2. Кожные покровы нормального цвета, чистые, умеренной влажности. Эластичность и тургор кожи сохранены. Высыпаний нет. Ногти неизмененной формы.
Видимые слизистые оболочки розового цвета. Высыпаний нет. Отеков нет. Лимфатические узлы (подчелюстные ,шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются. Пальпация их безболезненна. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Степень развития мускулатуры нормальная,тонусумеренный,контрактур и болезненности мышц при пальпации нет. Суставы обычной конфигурации, гиперемии и местного повышения температуры в области суставов нет. Хруста, флюктуации нет. Движения активные. Все органы чувств функционируют нормально.
Органы дыхания:
Дыхание через нос свободное. Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений – 21 в минуту, дыхание глубокое, ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: безболезненная, резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон. Трения плевры на ощупь не определяется.
Перкуссия грудной клетки:
Перкуторный звук ясный, легочный над всеми полями.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек:
| Справа | Слева | |
| Спереди | На 3 см выше уровня ключицы | На 3 см выше уровня ключицы |
| Сзади | на 3 см медиальнее от остистого отростка 7 шейного позвонка | на 3 см медиальнее от остистого отростка 7 шейного позвонка |
Ширина полей Кренинга: справа 5см, слева 5,5см.
Нижние границы легких:
| Топографические линии | Справа | Слева |
| L. parasternalis | 5 межреберье | - |
| L. mediaclavicularis | 6 ребро | - |
| L. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| L. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| L. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| L. scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| L. paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких:
| Топографическая линия | Справа | Слева | ||||
| вдох | выдох | сумма | вдох | выдох | сумма | |
| L. mediaclavicularis | _ | _ | _ | |||
| L. axillaris media |
Пространство Траубе сохранено.
При аускультации над легочной ткани выслушивается жесткое дыхание, побочные шумы в виде хрипов, крепитаций не выслушиваются.
Органы кровообращения:
Сердечный горб и видимая пульсация при осмотре отсутствует. Патологических пульсаций нет. При пальпации левожелудочковый толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной резистентности. Правожелудочковый толчок не пальпируется. Сердечного дрожания нет.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - 1см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье.
Верхняя – на уровне III ребра.
Левая – 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье. Поперечник относительной тупости сердца составляет 12см (3 см справа в четвертом межреберье и 9 см слева в пятом межреберье).
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – в IV межреберье по левому краю грудины. Верхняя – на уровне IV ребра. Левая – в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация не изменена. Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка составляет 5 см.
При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные. АД 120/80 мм.рт.ст.
Пульс: симметричный на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный, ритмичный. Дефицита пульса нет. Частота пульса на обеих руках составляет 72 в минуту. Шум трения перикарда отсутствует.
Пульсация сонных, подключичных, плечевых, плечевых, бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие эластичные.
Органы пищеварения:
Состояние зубов удовлетворительное..Мягкое и твердое небо нормальной окраски, Зев естественной окраски,без патологических изменений. Миндалины нормальной величины и цвета.
Конфигурация живота обычная. Живот симметричный. Видимой перистальтики не определяется. Расширенных подкожных вен нет. При поверхностной пальпации расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии не обнаружено. Живот мягкий, пальпация безболезненна. Доступен для глубокой пальпации. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Видимого увеличения области печени и ее пульсации нет. Размеры по Курлову: по средне-ключичной линии=9см, по срединной линии=8 см, по левому краю реберной дуги=7 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера,Кера, френикус отрицательны. Видимого увеличения области селезенки нет.
Органы мочевыделения:
Мочеиспускание в норме. Диурез сохранен. Поясничная область: без изменений, гиперемии кожи нет. Почки не пальпируются, пальпация их безболезненна. Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система:
Телосложение и пропорции частей тела в норме. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. При осмотре кожные покровы передней поверхности шеи обычной окраски, не отечна, местного повышения температуры нет. Контуры передней поверхности шеи деформированы за счет увеличенной левой доли щитовидной железы, безболезненной при пальпации. В левой доле нечётко пальпируется узловое образование размером 3 см, смещается при глотании. Нижние полюса долей не пальпируются. Шейные лимфоузлы не пальпируются. Подвижность и состояние глазных яблок не нарушены. Экзофтальм и энофтальм не выявлено.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет. Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Головных болей, головокружений и обмороков нет.
Status localis
После операции тиреоидэктомия от 24.09.2016 пациентка находится в удовлетворительном состоянии, средней степени тяжести, повязка расположена на области шеи, дренажей на момент курации нет, щов расположен на передней поверхности шеи длиной 5-6 см. Жалобы которые были на момент поступления (опухолевидное образование на передней поверхности шеи, дискомфорт, затруднение сглатывания твердой пищи) после операции исчезли.
7)Предварительный диагноз:
На основании жалоб (опухолевидное образование на передней поверхности шеи, дискомфорт, затруднение сглатывания твердой пищи), на основании анамнеза(болеет более 15 лет, когда на диспанцезирации был выявлен узел ЩЖ, после симптоматика постепенно прогрессировало и пациентка живет в эндемичном районе и семейный анамнез отягощен) на основании данных объективного осмотра можно думать о диагнозе: Основной: Многоузловой зоб II степени со сдавленеим пищевода. Эутиреоз. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь I ст. Риск 2.
Можно выделить следующие клинические синдромы:
1)Синдром зоба: жалобы на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, дискомфорт в области шеи.
2)Астено-вегетативный синдром: жалобы на потливость.
3)Синдром инструментальных изменений: УЗИ щитовидной железы - объем железы 128,3мл., правой доли 13,4мл., левой доли 114,9 мл. В левой доле визуализируется конгломерат образований, занимающий всю долю.
4)Глазные симптомы:
Симптом Штельвага– редкое и неполное мигание;
Симптом Кохера– верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко.
План обследования:
1.Общий анализ крови.
2.Общий анализ мочи.
3.Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, мочевина, креатинин, мочевая кислота, билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ, глюкоза, K, Na, хлор).
4.Определение группы крови и резус фактора.
5.Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs- антигену).
6.Гормоны: Т3, Т4, ТТГ.
7.УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи.
8. ЭКГ
Результаты дополнительных методов исследования
Лабораторные:
1)ОАК
| Лейкоциты Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Средний объем эритроцитов Среднее содержание гемоглобина в эритр. Цветовой показатель Средняя концентрация гемоглобина в эритр. Тромбоциты Коэффициент вариации отклонения размера эритр. От среднего значения Средний объем тромбоцитов Крупные тромбоциты | 7,3*109/л 4,33*1012/л 128 г/л 38,3% 87,1фл. 29,6пг. 0,93 40,5 г/л. 265*109/л 15,10 % 9,3 фл. 21,30 | (4,0-8,5) (4,20- 5,70) (120,0- 140,0) (37,0-47,0) (79,0-95,0) (29,0-34,0) (0,82-1,02) (30,2-42,4) (165-350) (11,50-16,50) (6,5-11,6) (15,00-35,00) |
2) Общий анализ мочи:
цвет-светло-желтый; прозрачная; плотность- 1,018 г/л; pH= слабо-кислая( 5 ед.) ; белок –, глюкоза в моче (-), билирубин – не обнаружено, эпителий плоский 3-4, лейкоциты 7-8,бактерии +
3) БХ крови
| Билирубин общий Амилаза Мочевина Глюкоза Кальций общий Фосфор Креатинин Холестерин общий АСТ АЛТ Калий Натрий Хлор | 15,60 мкмоль/л 57,6 Ед/л 5,20 ммоль/л 5,90 ммоль/л 2,39 ммоль/л 1,15 ммоль/л 72 мкмоль/л 5,0 ммоль/л 22,1 Ед/л 17,7 Ед/л 3,79 ммоль/л 137 ммоль/л 105 мколь/л | 0,00-21,00 0,0-100,0 2,50-8,30 4,10-6,10 2,20-2,65 0,81-1,45 58-103 0,00-5,30 0,0-31,0 0,0-34,0 3,50-5,10 136-146 98-106 |
4) Изосерологические исследования
o Группа крови АII
o Резус-фактор – Резус положительный
o Антиген С – положительно
5)Куагулологическое исследование
o Проторомбиновый индекс 86,0 % (80,0-140,0)
o Протромбиновое время 22,7 сек
o Ортофенантролиновый тест 22 (0-3,5 мг/100мл)
o Фибриноген 3,9 г/л (2,0-4,0)
o АЧТВ 26,9 D- 32,0 (28-34 сек)
6) Серологические исследования
на сифилис – антитела к T. Pallidum отрицательное
HBS-Ag- отрицательно
AT к HCV-отрицательно
Инструментальные:
1. ЭКГот 25.06.16: Ритм синусовый, ЧСС 72 уд.в мин., ЭОС отклонение влево, гипертрофия левого желудочка
2. УЗИ щитовидной железы от 02.09.2016
Объем железы: 30,9 см, правая доля: 15,6 см, левая доля: 15,3 см.В правой доле визуализируется образование размером: 25х15х23; 20х12х17 и 17х11х13 мм. В левой доле визуализируется образование размером 1,6 см и по задней доли 1,6 см.
Заключение: очаговые образования щитовидной железы. диффузное увеличение щитовидной железы.
9)Диагноз и его обоснование:
На основании жалоб больного на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, дискомфорт в области шеи, потливость
На основании данных анамнеза: считает себя больной 1998, когда проходила диспансеризацию на УЗИ был выявлен узел на щитовидной железе, размером 0,5см
На основании данных объективного осмотра: При осмотре кожные покровы передней поверхности шеи обычной окраски, не отечна, местного повышения температуры нет. Контуры передней поверхности шеи деформированы за счет увеличенной левой доли щитовидной железы, безболезненной при пальпации. В левой доле нечётко пальпируется узловое образование размером 3 см, смещается при глотании. Нижние полюса долей не пальпируются. Шейные лимфоузлы не пальпируются.
На основании инструментальных данных: очаговые образования щитовидной железы. диффузное увеличение щитовидной железы.
Можно думать о диагнозе:
Основной: Многоузловой зоб II степени со сдавленеим пищевода . Эутиреоз. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь I ст. Риск 2.
11) Предоперационный эпикриз:
Пациентка находится во 2 хирургическом отделении ККБ с 23.09.2016 с диагнозом : многоузловой зоб II степени со сдавлением пищевода. Эутиреоз. Сопутствующая патология: гипертоническая болезнь I ст, риск 2. Дата постановки диагноза 23.09.2016. учитывая сдавление и смешение органов шеи показано оперативное лечение по общей анастезией в плановом порядке. противопоказаний не выявлено. Аллергологический анамнез не отягощен.Планируется проведение антибиотику профилактику, гепаринизация, эластическая компрессия нижних конечностей.
Премедикация
В/м за 30 мин до операции:
Sol. Atropini 0,1% - 0,5ml.,
Sol. Dimedroli1% - 1.0ml.,
Sol. Promedoli 2%-1.0m
В/м за 30 мин. До операции:
Sol. Ceftriaxoni 1 g
Протокол операции
Дата начала операции: 24.09.2016 г.
Время начала операции: 09:45
Дата окончания операции: 26.09.2016 г.
Время окончания операции: 10:30
Продолжительность: 45 мин.
Оценка интраоперационной кровопотери: 100 мл.
Анастезия: местная
Операция: Эпифасциальнаятиреоидэктомия
Диагноз:
Основной: Многоузловой зоб II степени со сдавленеим пищевода . Эутиреоз.
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь I ст. Риск 2.
Дневники курации
Дата: 29.09.2016
| Пациент находится седьмые сутки в стационаре. Шестые сутки после операции. Поступил 23.09.16 с диагнозом: Многоузловой зоб II степени со сдавленеим пищевода . Эутиреоз. Сопутствующие: Гипертоническая болезнь I ст. Риск 2. С 23.06.16 больному была назначена консервативная терапия: детоксикационная, антибактериальная, обезболивающая. На данный момент состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на боль в области послеоперационного шва Температура 36,6 град. С Кожные покровы: чистые, нормальной влажности и окраски. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 73 уд. в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны ритмичные. Органы мочевыделения: Мочеиспускание в норме. Болезненности при мочеиспускании нет. Органы пищеварения:Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. При пальпации печень безболезненна.Стул регулярный, газы отходят. Statuslocalis: ЧД 21 в минуту, аускультативно: Везикулярное дыхание | НАЗНАЧЕНИЯ: Стол № 15 Режим общий Лекарственная терапия согласно плану лечения: · Инфузионная терапия Rp: Glucosi 5%-200 ml KaliiChloridi 10ml D.t.d. N.1 S. Внутривеннно, 1 раз в день · Гормоны Щитовидной Железы Rp: Tabl. L-Thyroxini 100mkg D.S. Внутрь, 1 раз в день утром до еды · НПВС Rp: Sol. Ketoroli1mlD.S. Внутримышечно, 3 раза в день |
Дата: 30.09.2016
| Пациент находится восьмые сутки в стационаре. Седьмые сутки после операции. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы нет Температура 36,7 град. С Кожные покровы: чистые, нормальной влажности и окраски. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 75 уд. в мин, АД 135/90 мм.рт.ст. При аускультации тоны ритмичные. Органы мочевыделения: Мочеиспускание в норме. Болезненности при мочеиспускании нет. Органы пищеварения:Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный.Доступен для глубокой пальпации. Печень не увеличена.Стул регулярный, газы отходят. Statuslocalis: ЧД 18 в минуту, аускультативно: Везикулярное дыхание | НАЗНАЧЕНИЯ: Стол № 15 Режим общий Лекарственная терапия согласно плану лечения: · Инфузионная терапия Rp: Glucosi 5%-200 ml KaliiChloridi 10ml D.t.d. N.1 S. Внутривеннно, 1 раз в день · НПВС Rp: Sol. Ketoroli1mlD.S. Внутримышечно, 3 раза в день · Гормоны Щитовидной Железы Rp: Tabl. L-Thyroxini 100mkg D.S. Внутрь, 1 раз в день утром до еды |
Дата: 01.10.2016
| Пациент находится девятые сутки в стационаре. Восьмые сутки после операции. Состояние больного удовлетворительное. Жалобы нет Температура 36,6 град. С Кожные покровы: чистые, нормальной влажности и окраски. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 65 уд. в мин, АД 130/84мм.рт.ст. При аускультации тоны ритмичные. Побочных шумов не выслушивается. Органы мочевыделения: Мочеиспускание в норме. Органы пищеварения:Живот не вздут, при пальпации безболезненный.Доступен для глубокой пальпации. Печень не увеличена.Стул в норме. Statuslocalis:ЧД 19 в минуту, аускультативно: везткулярное жыхание. | Стол № 15 Режим общий Лекарственная терапия согласно плану лечения: · Инфузионная терапия Rp: Glucosi 5%-200 ml KaliiChloridi 10ml D.t.d. N.1 S. Внутривеннно, 1 раз в день · Гормоны Щитовидной Железы Rp: Tabl. L-Thyroxini 100mkg D.S. Внутрь, 1 раз в день утром до еды |
Выписной эпикриз
Больная Любченко Л.В. 51 лет, поступила планово 23.09.2016 с диагнозом:
Основной: Многоузловой зоб II степени со сдавленеим пищевода . Эутиреоз.
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь I ст. Риск 2.
24.094.2016 была проведена операция: Эпифасциальнаятиреоидэктомия. Дренирование полости. Течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны вторичным натяжением. Швы сняты на 5 сутки после операции.
Выписан 01.10.2016 в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства. Пациент временно нетрудоспособен.
РЕКОМЕНДОВАНО:
1. Наблюдение эндокринолога в поликлинике по месту жительства
2. Исключить тяжелый физический труд на 2 месяца
3. Исключить прием алкоголя.
4. Отказ от курения
5. Наблюдение у кардиолога по месту жительства
6. Продолжить прием гормонов щитовидной железы(Tabl.L-Thyroxini100mkg) ПОЖИЗНЕНО
7. Самоконтроль ЧСС, АД (дневник)