II. Виды, условия и формы оказания медицинской помощи
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
ü первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
ü специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
ü скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
ü паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
Понятие "медицинская организация" используется в Программе в значении, определенном в федеральных законах "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.
Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.
Высокотехнологичная медицинская помощь оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.
Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.
Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.
Медицинская помощь оказывается в следующих формах:
1. экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2. неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3. плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
III. Перечень заболеваний и состояний, оказание
медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно,
и категории граждан, оказание медицинской помощи
которым осуществляется бесплатно
Гражданам медицинская помощь оказывается бесплатно при следующих заболеваниях и состояниях:
ü инфекционные и паразитарные болезни;
ü новообразования;
ü болезни эндокринной системы;
ü расстройства питания и нарушения обмена веществ;
ü болезни нервной системы;
ü болезни крови, кроветворных органов;
ü отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
ü болезни глаза и его придаточного аппарата;
ü болезни уха и сосцевидного отростка;
ü болезни системы кровообращения;
ü болезни органов дыхания;
ü болезни органов пищеварения;
ü болезни мочеполовой системы;
ü болезни кожи и подкожной клетчатки;
ü болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
ü травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
ü врожденные аномалии (пороки развития);
ü деформации и хромосомные нарушения;
ü беременность, роды, послеродовой период и аборты;
ü отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период;
ü психические расстройства и расстройства поведения;
ü симптомы, признаки и отклонения от нормы, не отнесенные к заболеваниям и состояниям.
Отдельным категориям граждан:
предоставляется обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации (в соответствии с разделом IV Программы);
проводится диспансеризация и профилактические медицинские осмотры в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации, включая взрослое население в возрасте 18 лет и старше, в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, и другие категории.
IV. Финансовое обеспечение Программы
Источниками финансового обеспечения Программы являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления), средства обязательного медицинского страхования.
В основе лежит Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28 июня 1991г. с дополнениями и изменениями от 1993 года.
В 1990-х годах возросла роль региональных органов управления здравоохранением. Стала формироваться сеть негосударственных, в т. ч. частных медицинских учреждений. Поиск направлений реформирования системы здравоохранения нацелен, в первую очередь, на сохранение и оптимизацию существующей системы организации медицинской помощи, основанной на принципах бесплатности и общедоступности, законодательно гарантированных объемов и качества медицинской помощи населению. Это привело к решению о необходимости введения медицинского страхования населения. Была ликвидирована система финансирования здравоохранения централизованного типа, рассчитанная на койку, врачебную должность.
С 1991 года создана единая государственная система, при которой обязательное медицинское страхование (ОМС) является видом всеобщего социального страхования. Социальные гарантии и финансовую устойчивость ОМС обеспечивают структуры, действующие на некоммерческой основе.
Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС, предназначенные для накопления финансовых средств. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей (организации, государственная и территориальная исполнительная власть) в страховые фонды. Страховой тариф взносов на ОМС определяется федеральными органами законодательной власти по представлению Правительства РФ.
Страхователями неработающих, детей, учащейся молодежи, инвалидов, пенсионеров выступают органы государственного управления и местная администрация соответствующей территории с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств на здравоохранение, предусмотренных в соответствующих бюджетах.
Страхователями работающих являются администрация соответствующих предприятий, предпринимательских структур.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В основе медицинского страхования лежит принцип внесения регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. Цель медицинского страхования заключается в осуществлении гарантий гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий (извлечения из статьи 1).
Основные организационно-экономические и правовые принципы ОМС:
Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся ОМС, распространяются на всех работающих взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей и пенсионеров.
Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Перечень и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода, и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют равные права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип общественной солидарности «Богатый платит за бедного, молодой за старого, здоровый за больного»).
Субъекты медицинского страхования (извлечения из статьи 2):
граждане;
страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающего — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса в размере 3,6% от фонда оплаты труда);
федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.
Страховой медицинский полис. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. (Извлечения из статьи 5).
Права граждан РФ в системе медицинского страхования. Граждане РФ имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. (Извлечения из статьи 6).
Рынок медицинских товаров и услуг — это сегмент рынка, предоставляющий медицинские товары и услуги для сохранения и улучшения здоровья населения. Он дает возможность получать и оказывать медицинские услуги, гарантирует их необходимый объем и соответствующий уровень качества.
Рынок в здравоохранении включает в себя целую систему взаимосвязанных рынков: медицинских услуг, лекарственных препаратов, труда медицинского персонала, научных разработок, медицинских технологий, медицинского оборудования и др.
Различают следующие основные понятия рынка:
• спрос;
• предложение;
• услуга;
• цена;
• конкуренция;
• маркетинг.
Спрос — это одно из фундаментальных понятий рыночной экономики. Применительно к здравоохранению спрос (потребность) — это количество медицинских товаров и услуг, которое желает и может приобрести общество (отдельные пациенты) в данный период времени по определенной цене.
Различают следующие виды спроса на рынке медицинских товаров и услуг.
• Отрицательный спрос: на прививки, прием к врачам отдельных специальностей, болезненные, дорогостоящие процедуры и др.
• Скрытый спрос. Когда отдельные пациенты могут испытывать потребность, которую невозможно удовлетворить с помощью имеющихся на рынке медицинских товаров и услуг, например: услуги семейного врача, одноразовые изделия медицинского назначения, сервисные услуги, индивидуальное питание в стационаре и др.
• Падающий спрос. Например, в последнее время упал спрос на шприцы, системы переливания крови многоразового использования, гипотензивные препараты отечественного производства, поэтому рынок отреагировал повышенным предложением на шприцы и системы переливания крови одноразового использования, импортные лекарственные препараты.
• Нерегулярный спрос. Это сезонные временные колебания. Например, спрос на санаторно-курортное лечение выше в весенне-летний период, чем в осенне-зимний. Обращения к отдельным врачам-специалистам зависят от сезонности некоторых заболеваний (грипп, язвенная болезнь, вирусный гепатит и др.).
• Чрезмерный спрос. В здравоохранении наблюдается чрезмерный спрос на ургентную медицинскую помощь в праздничные и послепраздничные дни, когда больные, страдающие хроническими заболеваниями, нарушают диету, режим, злоупотребляют алкоголем; возрастает уровень травматизма.
Спрос на медицинские услуги можно рассчитать по следующей формуле:
С= N х П,
где С — спрос на медицинские услуги;
N — число пациентов;
П — показатель обращаемости населения за медицинскими услугами.
Следующее основополагающее понятие рынка — предложение. Величина предложения определяется количеством товаров и услуг, которое производитель (продавец) желает и может продать по данной цене в определенный период времени.
Применительно к здравоохранению предложение — это количество медицинских товаров и услуг, которое производители могут оказать за определенный период времени населению. Предложение, при прочих равных условиях, также меняется в зависимости от изменения цены: по мере роста цен производители (продавцы) предлагают пациентам большее количество товаров и услуг. При падении цены их заинтересованность уменьшается и соответственно уменьшается объем производимых ими товаров и услуг.
Медицинская услуга — это структурный элемент профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, санаторно-курортной, санитарно-эпидемиологической, лекарственной, протезно-ортопедической и других видов помощи, имеющий определенную стоимость.
Наиболее сложный объект стандартизации в здравоохранении — медицинские услуги. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями населения в получении доступной и качественной медицинской помощи, а также появлением принципиально новых медицинских технологий, лекарственных средств, изделий медицинского назначения, оборудования.
Медицинские услуги подразделяют на:
• простые;
• комплексные.
По своему функциональному назначению медицинские услуги подразделяют на:
• профилактические;
• диагностические;
• лечебные;
• восстановительно-реабилитационные;
• сервисные.
Манипуляции, исследования и процедуры как отдельные медицинские мероприятия, направленные на оказание медицинской помощи, но не имеющие самостоятельного законченного профилактического, диагностического, лечебного или реабилитационного значения, являются вспомогательными элементами медицинских услуг. Так, например, изъятие органа у донора, аутопсия и др.
По условиям и месту оказания медицинские услуги можно разделить на оказываемые на дому, в амбулаторно-поликлинических, больничных, санаторно-курортных и других учреждениях здравоохранения. Под простой медицинской услугой понимается неделимая услуга, например диагностическая манипуляция, осмотр врача и др.
Комплексная услуга может быть представлена как совокупность простых услуг, отражающих сложившийся в каждом конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи при данной болезни.
Кроме того, различают стандартные и индивидуальные медицинские услуги.
Стандартные медицинские услуги в основном оказываются по унифицированной технологии для подавляющего большинства пациентов и имеют относительно устойчивое ценообразование.
Индивидуальные медицинские услуги обладают широким спектром манипуляций диагностических, лечебных процедур, большим набором лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Они имеют дифференцированные прейскуранты цен, максимально учитывающие индивидуальность затрат при их выполнении.
Специфические особенности медицинских услуг:
• неосязаемость;
• несохраняемость;
• вариабельность качества;
• неоднозначность в оценке результата;
• медицинская услуга это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента).
Неосязаемость
Медицинскую услугу невозможно увидеть, услышать, потрогать, осязать до момента ее потребления. Ни одному пациенту никогда не удастся заранее узнать абсолютно все о потребительских свойствах оказываемых ему услуг. Любая информация об этом, даже исходящая от лечащего врача, всегда будет иметь вероятностный характер. Оценка потребительских свойств медицинских услуг проводится, как правило, на уровне субъективного восприятия их результативности (полезного эффекта и побочных действий), ощущений и эмоциональных переживаний пациентов.
Несохраняемость
В отличие от товаров как медицинского, так и немедицинского предназначения, которые сначала производятся, затем какое-то время могут храниться на складе, или стоять в магазине с целью продажи, медицинская услуга характеризуется тем, что процесс ее производства совпадает с процессом реализации. Медицинские услуги не подлежат хранению и накоплению с целью последующей реализации. Нельзя, например, воспользовавшись возросшим спросом на тот или иной вид медицинских услуг; вначале накопить, а затем мгновенно «выбросить» их со склада на рынок.
Вариабельность качества
Медицина — это творческий процесс, который отличается высокой индивидуальностью и нестандартностью профессионального подхода к пациенту, а в итоге, порой, непредсказуемостью результатов. Несмотря на строгую регламентацию медицинской деятельности, в здравоохранении не может быть единого, обезличенного подхода к лечению больных даже с одной и той же патологией, поэтому в диагностическом и прогностическом аспектах качество медицинских услуг может колебаться в широких пределах.
Оно зависит, прежде всего, от квалификации медицинского работника, оснащенности лечебно-профилактического учреждения, доступности медицинской помощи, времени и места оказания услуги, от того, кто является ее потребителем, и многих других факторов.
Неоднозначность в оценке результата
Медицинскую услугу не всегда можно оценить только положительно. Например, при ампутации ноги пациенту мы получим положительный медицинский эффект: больной остался жив и сможет выполнять какую-либо работу в специально созданных условиях, но он стал инвалидом, и это отрицательный социальный эффект.
Медицинская услуга — это продукт не только производителя (медицинского работника), но и потребителя (пациента)
Качество медицинской услуги формируется в результате согласованных действий медицинского работника и желания пациента получить пользу. Результат лечения будет во многом зависеть от того, насколько точно больной выполняет рекомендации и назначения. Несвоевременное обращение за медицинской помощью также может стать причиной неблагоприятного исхода, что не зависит ни от уровня квалификации медицинского персонала, ни от характера его действий.
Медицинские товары и услуги, как и любой товар, обладают стоимостью, денежным выражением которой является цена. На рынке медицинских товаров и услуг цена занимает центральное место в конкурентном обмене и служит одним из инструментов регулирования этого рынка.
Цена — это та сумма денег, за которую «покупатель» может купить, а «продавец» готов продать этот товар или медицинскую услугу. Цена — это своего рода компромисс экономических интересов участников рынка.
Цены представляют собой мощный и в то же время гибкий рычаг управления экономикой.
С учетом того, что цена органично связана с предложением и со спросом, выделяют следующие понятия;
• цена спроса;
• цена предложения;
• цена равновесия.
Цена спроса — это такая рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается рынок покупателя. По этой цене «покупатель» способен купить медицинскую услугу или товар. Выше этого предела цена подняться не может, так как у пациентов не будет возможности ее приобрести.
Цена предложения — это рыночная цена при таком состоянии спроса и предложения, когда складывается так называемый рынок продавца. Это цена, по которой «продавец» предлагает свою услугу или товар. При этом цена предложения должна окупить затраты на производство медицинского товара и услуги.
При равенстве спроса и предложения на рынке устанавливается так называемая цена равновесия. При снижении цены спрос увеличивается, так как люди хотят приобрести больше товаров или услуг, и, наоборот, при увеличении цены спрос может пойти на спад.
Таким образом, рыночный механизм обеспечивает динамическое равновесие между спросом и предложением. Рынок в данном случае действует как саморегулирующаяся система, эффективный механизм взаимодействия спроса, предложения и конкуренции по формированию цен, объемов производства и продаж, а также уровня потребления товаров и услуг. Кроме того, он обеспечивает повышение эффективности производства, качества продукции.
Однако рыночное саморегулирование не имеет всеобщего характера и должно дополняться механизмами государственного регулирования, что представляется основополагающей идеей совершенствования рыночных механизмов в социально значимых областях экономики. Особенно это актуально для рынка товаров и услуг в здравоохранении.
Главное звено рыночного механизма — конкуренция.
Конкуренция — это состязание между экономическими субъектами, борьба за рынки сбыта товаров и услуг с целью получения более высоких доходов, других выгод.
Конкурентная борьба за экономическое выживание и процветание — закон рыночной экономики. На рынке товаров и услуг здравоохранения конкурентными участниками могут быть:
• государственные, муниципальные учреждения здравоохранения — по реализации государственного (муниципального) задания на конкурсной основе;
• организации, производящие аналогичные товары и услуги для нужд здравоохранения;
• частнопрактикующие врачи и фармацевтические работники, предоставляющие аналогичные медицинские товары или услуги медицинского назначения.
Изучение конкурентов, выделение их сильных и слабых сторон крайне важны для завоевания определенной доли рынка медицинских услуг. Сравнив свои услуги с услугами конкурентов, можно определить свои конкурентные преимущества, позиции на рынке.
Конкурентные преимущества — это уникальные, особенные черты медицинских организаций, которые отличают их от других. Именно они помогают получить прибыль выше, чем другие, производящие и оказывающие одинаковые медицинские товары и услуги. Определяя конкурентные преимущества, важно ориентироваться на пациентов, на их потребности и быть уверенным, что эти преимущества воспринимаются ими как таковые
Можно выделить следующие конкурентные преимущества:
• высокая репутация организации здравоохранения;
• высокое качество оказываемых медицинских товаров и услуг;
• ориентация на пациента, его запросы и пожелания;
• достаточная материально-техническая база, высококвалифицированный персонал, современное оборудование, устойчивое финансовое обеспечение;
• уникальность предлагаемых медицинских товаров и услуг;
• приемлемые для пациентов цены, не превышающие или ниже цен на аналогичные медицинские товары и услуги других участников рынка.
Конкурентные преимущества следует рассматривать как основу стратегии поведения участников на рынке медицинских товаров и услуг, что особенно важно в условиях развития обязательного и добровольного медицинского страхования.