Спинальные двигательные автоматизмы
НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК
Новорожденный ребенок независимо от массы тела при рождении считается недоношенным, если родился с 22-й по 37-ю неделю внутриутробного развития (у доношенного этот срок составляет 38-40 недель).
Маловесные дети по массе тела подразделяются на детей:
с низкой массой тела при рождении (2500 – 1500 грамм)
с очень низкой массой тела (1500 – 1000 грамм)
чрезвычайно низкая масса тела (менее 1000 грамм)
Степени недоношенности:
1 степень – дети с массой 2000 – 2500 гр.
2 степень – дети с массой 1500 – 2000 гр.
3 степень – дети с массой 1000 – 1500 гр.
4 степень – дети с массой менее 1000 гр.
Причины преждевременного рождения.
1. данные отягощенного акушерского анамнеза (три и более предшествующих прерываний беременности, короткие интервалы между родами, многоплодная беременность, тазовое предлежание, оперативное вмешательство);
2. тяжелые соматические и инфекционные заболевания матери;
3. заболевания плода (внутриутробные инфекции, хромосомные заболевания, резус конфликтом между беременной и плодом);
4. социально-экономические факторы (профессиональные вредности, алкоголь, курение, нежелательная беременность)
5. социально-биологические факторы (первородящие в возрасте до 18 лет и старше 30 лет, рост менее 150 см, масса тела менее 45 кг, низкий социальный статус, генетическая предрасположенность).
ПРИЗНАКИ НЕДОНОШЕННОСТИ.
Морфологические признаки недоношенности.
Внешний вид недоношенных детей имеет ряд признаков, находящихся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем ярче они выражены и тем их больше. Некоторые признаки используют для определения срока гестации. К ним относятся: кожные покровы, ушные раковины, борозды на ступнях, половые признаки.
У глубоко недоношенных ребенка тонкая морщинистая кожа темно-красного цвета, обильно покрыта пушком (лануго). Ушные раковины мягкие, прилипают к черепу, при малом сроке лишены рельефа, бесформенны вследствие недоразвития хрящевой ткани. Борозды на ступнях редкие, короткие, неглубокие, появляются на 37-й недели беременности, на 40-й неделе гестации они становятся многочисленными. Мошонка у мальчиков часто пустая, яички находятся в паховых каналах либо в брюшной полости. Для девочек характерно зияние половой щели – большие половые губы не прикрывают малые, хорошо виден гипертрофированный клитор.
Недоношенный ребенок имеет малые размеры, непропорциональное телосложение (относительно большую голову и туловище, короткую шею и ноги, низкое расположение пупочного кольца). Мозговой череп преобладает над лицевым. Швы черепа и роднички открыты.
Физиологические признаки недоношенности:
Дети беспокойны, отмечается непостоянный тремор подбородка и конечностей. Дыхание составляет 40-90 движений в минуту, неравномерно по глубине, прерывается судорожными вдохами и паузами (апноэ) продолжительностью 10-15 сек., что наблюдается у глубоко недоношенных детей. При более длительной остановке дыхания может развиться асфиксия (удушье). Пульс от 100 до 180 ударов в минуту. Артериальное давление не превышает 60-70 мм.рт.ст.
Терморегуляция у недоношенного ребенка несовершенна, он быстро охлаждается и перегревается. Рефлексы сосания и глотания слаборазвиты, имеется наклонность к срыгиванию, рвоте метеоризму, запорам. Отсутствует кашлевой рефлекс, что может привести к аспирации пищи.
Из-за несовершенства иммунитета недоношенные дети склонны к инфекционным заболеваниям. Пограничные состояния более выражены и длительны. Пуповинный остаток отпадает позже, чем у доношенных.
ПРИЗНАКИ ЖИВОРОЖДЕНИЯ
Признаками живорождения являются:
самостоятельное дыхание
сердцебиение
пульсация пуповины
произвольные активные движения
Если хотя бы присутствует один признак, ему необходимо производить реанимационные мероприятия.
СП ИРИ БОЛЕЗНЯХ НОВОРОЖДЕННЫХ: ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.
Везикулопустулез – одна из наиболее частых форм локальной инфекции. Это гнойничковое заболевание, которое может начаться у новорожденных детей первых месяцев жизни.
Клинические проявления:
в естественных складках кожи, на туловище, волосистой части головы, конечностях появляются мелкие поверхностно расположенные пузырьки, наполненные в начале прозрачным, а затем мутным гнойным содержимым
пузырьки вскрываются, образуя эрозии, покрываясь корочками
общее состояние ребенка не страдает.
Прогноз: может осложниться развитием инфильтратов и множественных абсцессов.
Пузырчатка – представляет собой разновидность пиодермии. Возникает на 3-5 день после рождения.
Клинические проявления:
внезапно на неизмененной коже возникают множественные пузыри округлой и овальной формы (до нескольких сантиметров в диаметре), однокамерные, с серозной жидкостью, которая мутнеет. Стенки тонкие, легко вскрываются, образуя эрозию.
Чаще локализуются на спине, животе, в области подмышечных и паховых кожных складках
Высыпания происходят толчками, поэтому сыпь носит полиморфный характер.
Состояние ребенка тяжелое, выражена интоксикация, температура 39 градусов, ребенок вялый, отказывается от груди, плохо набирает в весе.
Прогноз: при своевременном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, однако при неблагоприятном течении заболевание может закончиться сепсисом.
ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ – самая тяжелая форма стафилококкового поражения кожи новорожденного.
Клинические проявления:
Вокруг пупка или рта появляется разлитая гиперемия, через некоторое время происходит отслойка эпидермиса, при этом обнажаются большие эрозивные участки, зона поражения постепенно увеличивается, и через 8-12 дней кожа новорожденного принимает вид обожженной.
Состояние тяжелое, выражены симптомы интоксикации, отмечается высокая лихорадка, ребенок вялый, отказывается от груди
Часто присоединяются абсцессы и флегмоны.
Прогноз: при своевременном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, но может осложниться сепсисом.
Псевдофурункулез – воспаление потовых желез.
Заболевание может начинаться с потницы, везикулопустулеза. Наиболее излюбленная локализация – это кожа волосистой части головы, задняя поверхность шей, кожа спины, ягодиц, конечностей.
Клинические проявления:
Ø На месте выводных протоков потовых желез появляются подкожные уплотнения красного цвета, в дальнейшем в центре воспалительного очага появляется гнойное содержимое, после заживления остается рубец.
Ø Состояние ребенка нарушено, симптомы интоксикации, периодически поднимается температура тела
Ø Увеличение регионарных лимфоузлов
Заболевание протекает длительно и волнообразно.
Прогноз: при своевременном лечении наступает выздоровление через 2-3 недели, при несвоевременном лечение может закончиться сепсисом.
Флегмона новорожденных – одно из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний, которое представляет собой воспалительный процесс подкожно жировой клетчатки с последующим развитием некроза.
Воспалительный процесс чаще локализуется на груди, животе, крестцово-ягодичной области.
Клинические проявления:
Сначала на коже появляется ограниченное покраснение, плотное на ощупь, которое в дальнейшем, быстро увеличивается в размерах, нарастает отечность, ярко багрового цвета
Постепенно наркотизируется, происходит истончение и отслойка кожи, а после ее отторжения образуются большие дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами, процесс может распространяться на глубь лежащие ткани, кожа над пораженным участком становиться черного цвета
Состояние ребенка очень тяжелое, симптомы интоксикации, высокая лихорадка, рвота, диспепсия, нарушение сна, аппетита.
Прогноз: приводит к развитию сепсиса.
Гнойный омфалит – воспалительный процесс на ткани вокруг пупочного кольца и выраженными симптомами интоксикации.
Гнойный омфалит может начинаться с симптомов катарального омфалита.
Клинические проявления:
Кожа вокруг пупка гиперемирована, отечная, расширена венозная сеть на передней брюшной стенке.
Пупочная ранка представляет собой язву, покрытую фибриновым налетом, при надавливании выделяется гнойный налет.
Постепенно пупочная область начинает выбухать, вовлекаются глубокие ткани
Пупочные сосуды воспалены
Состояние ребенка тяжелое, выражены симптомы интоксикации, он вялый, плохо сосет, высокая температура, не прибавляет в весе.
Прогноз: при своевременном лечении выздоровление наступает через 2-3 недели, но может осложниться сепсисом.
Сепсис – это тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся генерализованным течением воспалительных процессов, возникающее вследствие проникновения патогенных микробов и их токсинов в кровь, на фоне пониженного иммунитета организма.
Факторы риска развития сепсиса:
Ø массивность и вирулентность инфекции
Ø иммунодефицитное состояние организма
Ø позднее начало лечения и плохая санация локальных форм гнойно-септической инфекции
Ø нарушение правил ухода за ребенком
Ø нарушение правил асептики и антисептики
Ø хронические очаги инфекции матери
По локализации первичного очага различают сепсис:
§ пупочный
§ кожный
§ легочной
§ кишечный
§ отогенный
Различают следующие клинические формы сепсиса:
1. Септицемия
2. Септикопиемия
Септицемия (септический шок) возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных микроорганизмов, чаще проявляется у недоношенных детей.
Клинические проявления:
v выраженная интоксикация
v высокая лихорадка
v кожа бледная с цианотичным оттенком
v диспепсические расстройства
v изменения со стороны ССС
v падение массы тела
v развивается септический гепатит
Ребенок погибает от септического шока.
Септикопиемия характеризуется волнообразным течением в связи с постоянным развитием в организме новых пиемических очагов. Эта форма чаще проявляется у доношенных детей.
Клинические проявления:
· выраженная интоксикация
· признаки дыхательной недостаточности
· признаки недостаточности ССС
· развитие новых гнойных очагов (остеомиелит, менингит, отит, парапроктит, гнойная пневмония)
По продолжительности течения сепсиса выделяют:
1. острое течение – от 3 до 6 недель
2. подострое течение – от 1,5 месяцев до 3 месяцев
3. затяжное течение – более 3 месяцев.
Уход и лечение сепсиса
Цель:
1. Выявить настоящие проблемы,
2. потенциальные проблемы и нарушенные жизненно важные потребности больного ребенка и членов семьи.
3. борьба с патогенным возбудителем,
4. повышение иммунных сил организма,
5. санация очагов инфекции.
Возможные проблемы ребенка:
ü нарушение питания вследствие интоксикации
ü нарушение процессов терморегуляции
ü неадекватное дыхание
ü нарушение жизненно важных функций
ü нарушение двигательной активности
ü нарушение сна
ü риск присоединения осложнений: пневмонии, менингита, отита, остиомиелита и т.д.
Сестринское вмешательство:
убедить в госпитализации в специализированное отделение
создать комфортные условия содержания ребенка в палате
мониторинг состояния и всех жизненно важных органов
несколько раз в день проводить ревизию кожных покровов и слизистых оболочек, пупочной ранки антисептическими растворами
взаимодействовать с врачом
выполнять назначения врача
обеспечить адекватное питание и способ кормления в зависимости от состояния ребенка
регулярно проводить контроль кормления при вскармливании грудью.
обучить родителей уходу за ребенком
объяснить необходимость соблюдения правил гигиенического ухода
показать и научить технике проведения туалета кожи, слизистых оболочек и наружных половых органов
научить проводить гигиенические ванны
научить профилактике различных заболеваний.
Уход и лечение при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи.
Детям с везикулопустулезом, омфалитом без нарушения состояния и при правильном уходе, лечение на дому. Остальные формы требуют стационарного лечения.
при везикулопустулезе и пузырчатке:
обработать кожу вокруг высыпаний 70% спиртом, удалить стерильным тампоном, смоченным спиртом везикулы и пустулы
содержимое больших пузырей отсосать, стенки пузыря срезать стерильными ножницами
эрозивную поверхность ежедневно обрабатывать бактерицидными препаратами
при осложненных формах антибиотикотерапия, в сочетании УФО, витаминотерапия, иммуностимуляторы.
при псевдофурункулезе:
обрабатывать элементы 70% спиртом,
накладывать повязки с 20% раствором димексида или его мазью
антибактериальная терапия
общеукрепляющее лечение
физиотерапия
при гнойном омфалите:
снимать корочки с пупочной ранки 3% раствором перекиси водорода
подсушивать 70% спиртом
тушировать 5% раствором перманганата калия
антибактериальная терапия
общеукрепляющая терапия
Пузырчатка, эксфолиативный дерматит, флегмона новорожденных требуют комплексное лечение в соответствующих стационарах.
Безусловные рефлексы новорождённого и грудного ребёнка
Основные безусловные рефлексы новорождённого и грудного ребёнка делятся на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные позотонические автоматизмы (центры продолговатого и среднего мозга).
Спинальные двигательные автоматизмы
Защитный рефлекс новорождённого
Если новорождённого положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс выражен с первых часов жизни. У детей с поражением центральной нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать, и, если не повернуть пассивно голову ребёнка в сторону, он может задохнуться. Рефлекс опоры и автоматическая походка новорождённых
У новорождённого нет готовности к стоянию, но он способен к опорной реакции. Если держать ребёнка вертикально на весу, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребёнок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Положительная опорная реакция нижних конечностей является подготовкой к шаговым движениям. Если новорождённого слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорождённых).
Реакция опоры и автоматическая походкафизиологичны до 1 — 1,5 месяцев, затем они угнетаются и развивается физиологическая астазия-абазия. Только к концу 1 года жизни появляется способность самостоятельно стоять и ходить, которая рассматривается как условный рефлекс и для своего осуществления требует нормальной функции коры больших полушарий.
Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание
Новорождённого укладывают на живот (голова по средней линии). В таком положении он совершает ползающие движения — спонтанное ползанье. Если к подошвам приставить ладонь, то ребёнок рефлекторно отталкивается от неё ногами и ползание усиливается. В положении на боку и на спине эти движения не возникают. Координации движений рук и ног при этом не наблюдается. Ползающие движения у новорождённых становятся выраженными на 3 — 4-й день жизни. Рефлекс физиологичен до 4 месяцев жизни, затем он угасает. Самостоятельное ползание является предшественником будущих локомоторных актов. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся в асфиксии, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях центральной нервной системы ползающие движения сохраняются до 6 — 12 месяцев, как и другие безусловные рефлексы.
Хватательный рефлекс
Появляется у новорождённого при надавливании на его ладони. Иногда новорождённый так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона). Этот рефлекс является филогенетически древним. При парезах рук рефлекс ослаблен или отсутствует, у заторможенных детей — реакция ослаблена, у возбудимых — усилена. Рефлекс физиологичен до 3 — 4 месяцев, в дальнейшем на базе хватательного рефлекса постепенно формируется произвольное захватывание предмета. Наличие рефлекса после 4 — 5 месяцев свидетельствует о поражении нервной системы.
Такой же хватательный рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей. Надавливание большим пальцем на подушечку стопы вызывает подошвенное сгибание пальцев. Если же пальцем нанести штриховое раздражение на подошву стопы, то происходит тыльное сгибание стопы и веерообразное расхождение пальцев (физиологический рефлекс Бабинского).
Рефлекс Галанта
При раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5 — 6-го дня жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или вовсе отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3 — 4-го месяца жизни. При поражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже.
Рефлекс Переса
Если провести пальцами, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребёнок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности. Этот рефлекс вызывает у новорождённого отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3 — 4-го месяца жизни. Угнетение рефлекса в период новорождённости и задержка его обратного развития наблюдается у детей с поражением центральной нервной системы.
Рефлекс Моро
Вызывается различными: ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, на расстоянии 15 см от его головки, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. Новорождённый отводит руки в стороны и открывает кулачки — 1 фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение — II фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен сразу после рождения, его можно наблюдать при манипуляциях акушера. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни жизни может отсутствовать. При гемипарезах, а также при акушерском парезе руки наблюдается асимметрия рефлекса Моро.
При резко выраженной гипертонии имеется неполный рефлекс Моро: новорождённый только слегка отводит руки. В каждом случае следует определить порог рефлекса Моро — низкий или высокий. У грудных детей с поражением центральной нервной системы рефлекс Моро задерживается надолго, имеет низкий порог, часто возникает спонтанно при беспокойстве, различных манипуляциях. У здоровых детей рефлекс хорошо выражен до 4 — 5-го месяца, затем начинает угасать; после 5-го месяца можно наблюдать лишь отдельные его компоненты