Классификация пароксизмальных тахикардий
В основе классификации лежит локализация эктопической активности (предсердия, АВ соединение, желудочки сердца), длительность, частота возникновения (впервые возникшие, пароксизмальные, персистирующие).
1. Наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии:
a) Предсердные:
- предсердная тахикардия (рис.3, 9);
- фибрилляция предсердий (рис.2, 6):
1. Впервые выявленная (любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и тяжести симптомов);
2.Пароксизмальная ФП (длительность до 7 суток, характеризуется самопроизвольным восстановлением ритма обычно в течение 48 часов либо медикаментозно в течение 7 суток);
3.Персистирующая ФП (самостоятельно не купирующаяся, длительность более 7 суток);
4.Длительно персистирующая (сохраняется более 1 года, восстановление ритма не планируется)
5.Постоянная (сохраняется, несмотря на попытки кардиоверсии или оперативного лечения)
- трепетание предсердий (ТП) (рис.1,7).
б) Атриовентрикулярные тахикардии:
- атриовентрикулярная узловая тахикардия (рис.4);
- атриовентрикулярная тахикардия с участием дополнительных путей атриовентрикулярного проведения (рис.8).
2. Желудочковые тахикардии: (рис. 5,10):
- неустойчивая (длительность менее 30 сек);
- устойчивая (длительность более 30 сек).
а) Однонаправленная;
б) Двунаправленная (типа «пируэт») (рис.11);
в) Полиморфная.
Клиническая картина
Основной жалобой является внезапное появление нерегулярного и/или учащенного сердцебиения. В ряде случаев отмечается резкая слабость, головокружение, холодный пот, колющие боли в грудной клетке. При гемодинамически значимой тахиаритмии возможно развитие гипотонии вплоть до шока, потери сознания, ангинозного приступа. В том случае, если речь идет о перманентной форме ФП, пациенты предъявляют жалобы на усиление одышки, нарастание отечного синдрома.
Диагностика
На этапе оказания скорой медицинской помощи основным методом диагностики пароксизмальных тахикардий является электрокардиография.
Для успешного купирования аритмии необходимо правильное проведение идентификации ритма. Основные аспекты, позволяющие провести дифференциальную диагностику различного вида тахиаритмий представлены в таблицах 3,4,5. С практической точки зрения выделяют тахикардию с узкими или широкими комплексами QRS (более 120 мс). Принципиальность этого различия обусловлена тем, что при широких комплексах QRS могут существовать дополнительные пути проведения (WPW-синдром), при которых введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (верапамил), противопоказано в связи с риском развития фибрилляции желудочков.
Таблица 3.
Пароксизмальная тахикардия
| Узкие комплексы QRS (менее 0,12 с.) | Широкие комплексы QRS(более 0,12 с) |
| Предсердная тахикардия | Желудочковая тахикардия |
| Трепетание предсердий | Реципрокная АВ узловая тахикардия с аберрантным проведением по ножкам пучка Гиса |
| Фибрилляция предсердий | Фибрилляция желудочков |
| АВ-узловая реципрокная тахикардия | Суправентрикулярная тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса |
| Ортодромная АВ-узловая реципрокная тахикардия при синдроме WPW | Антидромная АВ-узловая реципрокная тахикардия при синдроме WPW |
Таблица 4.
Дифференциально-диагностические электрокардиографические критерии синусового ритма, фибрилляции и
Трепетания предсердий
| Синусовый ритм | Фибрилляция предсердий | Трепетание предсердий | |
| Интервалы R-R | Как правило одинаковые по продолжительности | различные по продолжительности | Одинаковые при правильной форме, различные при неправильной |
| Зубец P | имеется перед каждым комплексом | отсутствует, вместо него – различные волны f | Отсутствует, вместо него волны трепетания – F |
Таблица 5.
Дифференциально-диагностические электрокардиографические критерии синусового ритма, суправентрикулярных и
Желудочковых тахикардий
| Синусовый ритм | Суправентрикулярная тахикардия | Желудочковая тахикардия | |
| Зубец P | Предшествует комплексу QRS, одинаковый интервал P-Q (от 0,12 до 0,21 с) | Может наслаиваться на предшествующий комплекс QRS, сливаться с ним или располагаться за комплексом QRS | Связь с комплексом QRS отсутствует, могут быть «захваченные» комплексы QRS |
| Комплексы QRS | Правильные, одинаковые по форме, длительность от 0,08 до 0,1 с при отсутствии блокад ножек пучка Гиса | Правильные, одинаковые по форме, длительность менее 0,1 с при отсутствии блокад ножек пучка Гиса | Аберрантные, длительность более 0,12 с; конкордантные комплексы во всех грудных отведениях |
Важность своевременной диагностики и лечения пароксизмальных аритмий определена характером жизнеопасных и фатальных осложнений, развивающихся в случаях пролонгации сроков их купирования, таких как:
- отёк лёгких,
- аритмогенный шок,
- нарушение перфузии жизненно важных органов,
- тромбоэмболии.