О выдаче свидетельства о допуске автотранспортного
Средства к перевозке опасных грузов
______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит ________________________________________________________________
(оформить, переоформить, другое)
свидетельство о допуске автотранспортного средства к перевозке опасных грузов.
Для оформления свидетельства сообщаю следующие сведения:
| 1. ______________________________________________________________________ (адрес местонахождения – для юридического лица, Ф.И.О., место жительства, _______________________________________________________________________________________________________________________________ данные документа, удостоверяющего личность – для индивидуального предпринимателя) | ||||||
| 2. ______________________________________________________________________ (предприятие изготовитель транспортного средства) | ||||||
| 3. ______________________________ (идентификационный номер транспортного средства) | 4. ___________________________________ (государственный регистрационный знак транспортного средства) | |||||
| 5. ______________________________________________________________________ (описание транспортного средства согласно определениям механических транспортных средств и прицепов __________________________________________________________________________________ категорий N и О, приведенным в ГОСТ Р 52051-2003) | ||||||
| 6. ______________________________ (обозначение транспортного средства согласно пункту 9.1.1.2 ДОПОГ) | 7. __________________________________ (масса транспортной единицы, для которой в соответствии с пунктом 9.2.3.1.2 ДОПОГ обеспечивается эффективная работа износостойкой тормозной системы) | |||||
| 8. Описание встроенной(ых) цистерны (цистерн)/транспортного средства-батареи (если имеется) | ||||||
| 8.1. | 8.2 | 8.3 | 8.4 | 8.5 | 8.6 | |
| _______________ (предприятие ______________ изготовитель цистерны) | _______________ (номер утверждения цистерны ______________ транспортного средства-батареи) | ______________ (серийный номер цистерны) _____________ (обозначение элементов транспортного средства-батареи) | ___________ (год изготовления) | _______________ (код цистерны согласно подразделам ______________ 4.3.3.1 или 4.3.4.1 ДОПОГ) | __________________ специальные положения согласно ___________________ разделу 6.8.4 ДОПОГ (если применимо) | |
| 9._____________________________________________________________________ (класс, номер ООН, классификационный код и если требуется группа упаковки и надлежащие отгрузочные наименования перевозимых опасных грузов) | ||||||
| 10.__________________________________________________________________ (прочие сведения) | ||||||
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О, подпись)
«___»___________ 20 ___г. М.П.
Приложение 4
Образец 1
| Специальное разрешение №________ на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов | |
| Наименование и организационно-правовая форма перевозчика | |
| Местонахождение перевозчика | |
| Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов) | |
| Тип, марка, модель транспортного средства | |
| Государственный регистрационный знак автомобиля | |
| Срок действия специального разрешения | с ___________________ по ________________ |
| Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов <*> | |
| Адрес и телефон грузоотправителя | |
| Адрес и телефон грузополучателя | |
| Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы | |
| Места стоянок и заправок топливом | |
| Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения | М.П. |
Оборотная сторона специального разрешения
| Особые условия действия специального разрешения | Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов |
| Ограничения | |
<*> При необходимости к специальному разрешению оформляется приложение с указанием начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктов следования транспортного средства.
Приложение оформляется на отдельном листе (листах) с указанием номера специального разрешения, к которому выдано такое приложение, и на каждом листе заверяется подписью должностного лица уполномоченного органа и печатью уполномоченного органа, выдавшего специальное разрешение. При этом в графе "маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов" специального разрешения делается запись "согласно приложению на __ л."
Образец 2
| ________________________________ (регистрационный номер) _______________________________ (дата регистрации) | в _____________________________ (указать наименование уполномоченного органа на выдачу _____________________________ специального разрешения органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ