Классификация грыж по клиническим признакам

1. Грыжи неущемленные, вправимые, свободные:

а) вправляющиеся свободно в горизонтальном положении больного:

грыжевые ворота прощупываются хорошо;

б) грыжевое выпячивание вправляется самостоятельно, но для полного вправления требуется некоторое время, а также особое положение при осмо­тре (с приподнятым тазом); грыжевые ворота прощупываются хорошо.

2. Грыжи невправимые и грыжи частично вправимые, когда грыжевое кольцо (ворота) не определяется или определяется нечетко.

3. Грыжи ущемленные:

а) ущемленные органы жизнеспособны;

б) ущемленные органы с необратимыми патологическими изме­нениями;

в) ущемленные органы с флегмонозным процессом в области грыжево­го выпячивания.

Клиническое обследование больных с грыжами брюшной стенки

Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде часто зависят от ряда упущений в обследовании больного до операции. Правильно проведенное комплексное обследование позволяет расширить показания к операции (особенно у пожилых больных), определить вид обезболивания, наметить план операции, заранее предусмотреть возможные трудности при операции.

Схема обследования. Возраст больного, профессия, стаж работы, трудо­вой анамнез, условия работы, режим трудового дня. Эти данные необходи­мы для решения вопроса об освобождении от работы после операции и последующего послеоперационного трудоустройства больного.

При осмотре детей обращается внимание на заявления родителей о наблюдавшихся ими периодических увеличениях мошонки, диагнозе грыжи в первые годы после рождения ребенка. Важны данные анамнеза о травмах и ранениях живота, перенесенных операциях на брюшной стенке и органах брюшной полости.

При осмотре больного учитывается и ношение бандажа: производится осмотр кожи, определяется вправимость грыжевого мешка. У больного нео­бходимо спросить, были ли у него приступы сильных болей при наложенном бандаже и проходили ли они при снятом бандаже (эти данные могут указы­вать на неполноценность бандажа,на прогрессирующее увеличение грыжево­го выпячивания и частичное ущемление его содержимого).

Выясняют характер болевых ощущений, их локализацию и длитель­ность, сопровождались ли они тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой газов, запорами, расстройствами мочеиспускания. Важно проана­лизировать эти жалобы у лиц пожилых, с избыточным весом, с опущенным животом. Важно выяснить, успокаиваются ли боли в положении лежа, уменьшается ли грыжевое выпячивание в течение ночи.

Больного осматривают стоя и в горизонтальном положении. При этом обращают внимание на грудную клетку ниже сосков, на паховые области и верхнюю треть бедер. Такой осмотр дает возможность определить иногда незаметную асимметрию в паховой области и под паховой складкой. Боль­ного просят натужиться, покашлять; при этом могут определяться незначительные, ранее незаметные, выпячивания, а при больших грыжах устанавливается их наибольший размер. Далее прощупываются отдельные участки живота, на которых обычно развиваются грыжи брюшной стенки ("грыжевые точки"); в положении лежа определяется вправимость грыжевого выпячивания (полная, частичная, свободная); проводится пальпация грыже­вого выпячивания и его перкуссия, которые определяют характер содержи­мого (кишечные петли и их перистальтику или другие органы брюшной полости);намечается линия, определяющая положение паховой связки (для дифференциальной диагностики паховой и бедренной грыж); осматриваются обе половины мошонки, определяются форма и величина яичек, состояние семенного канатика.

Умеренное выпячивание паховой области, без выпячивания в области поверхностного пахового кольца и у корня мошонки определяется ногда как " слабый пах" или т. н. грыжа Зудека.

Ощупывание поверхностного пахового кольца при введении пальца и одновременном покашливании больного дает "симптом кашлевого толчка". В норме поверхностное паховое кольцо пропускает кончик указательного пальца. Исследование поверхностного пахового кольца у женщин значитель­но сложнее, чем у мужчин, и удастся лишь при дряблой коже и значительном расширении кольца, поэтому рекомендуется производить его при помощи мизинца. Данное исследование позволяет провести дифференциальную диаг­ностику между паховой и бедренной грыжами.

Одновременно прощупываются лимфоузлы паховой области и области скарповского треугольника. Это обследование обязательно (!), т.к. является сигналом о наличии процессов, являющихся временными (паховый лимфадснит) или абсолютными (злокачественное новообразование) противопоказа­ниями к грыжесечению.

При частичной невправимости паховой грыжи, более выраженной с латеральной поверхности грыжевого выпячивания, можно думать о скользя­щей грыже, более точной диагностике которой поможет ирригоскопия.

Обследование больных с бедренными грыжами проводится по общему плану. Паховая связка и линия направления ее обеспечивает уточнение лока­лизации грмжи. При наличии хотя бы умеренного выпячивания в облает" бедренного треугольника общее обследование целесообразно дополнить R-исследованием для исключения возможной (редко встречающейся) грыжи запирательного отверстия.

Обследование при пупочных грыжах, особенно больших размеров, должно выяснить наличие диастаза прямых мышц живота, степень его протяженности и исключить наличие грыж белой линии живота. Выявление сопутствующих грыж белой линии изменяет и план операции. При обследо­вании невправимых больших пупочных грыж обращается внимание на пери­одическое увеличение выпячивания или напряженность его, что указывает на явления калового застоя.

При грыжах белой линии живота и грыжах мечевидного отростка ощупывание белой линии проводится по всей ее длине. Тщательно анализи­руются все анамнестические данные, особенно жалобы на боли в подложеч­ной области, тошноту, изжогу, рвоту, похудание. При наличии таких жалоб необходимо полное обследование желудочпо-киитечного тракта, включая. R-скопию, R-графию и ФГДС. При болевых ощущениях в области мечевид­ного отростка ощупывание грыжевого мешка должно проводиться с учетом возможного захождения высоко расположенной грыжи белой линии на мече­видный отросток.

R.-исследование является обязательным!

При жалобах на боли в животе около пупка, в подвздошных областях необходимо исключить грыжи спигеллиевой линии. Уделяется внимание ощупыванию линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвз­дошной кости. Выпячивание может быть незаметным при расположении грыжи под апоневрозом наружной косой мышцы живота. Помогает осмотр в полупрофильном положении. Необходимо определить болезненную точку и усиление болей при пальпации, что может указывать на грыжевое выпячи­вание с узкими воротами и, наоборот, когда при пальпации болевые ощуше-ния проходят, можно думать о вправимой грыже спигелиевой линии.

При послеоперационных и рецидивных грыжах брюшной стенки R-исслсдование поможет выявить спаечный процесс и органы, прилегающие к грыжевому выпячиванию, что значительно облегчит оперативное вмешательство.

Учитывая сложность операции при послеоперационных и рецидивных грыжах и ее длительность, необходимо провести все исследования.дающие возможность определить состояние важнейших органов и систем и резистен-тность организма, особенно у пожилых.