Классификация хронических холецистохолангитов
(Е.М. Лукьянова, 1986)
| По форме поражения | По периодам заболевания | По течению |
| холецистохолангит; холецистит; холангит | обострение; неполная ремиссия; полная ремиссия. | рецидивирующее; латентное |
Клиническая картина ДЖВП зависит от типа дискинезии. При гипертонической ДЖВП боли носят схваткообразный, колющий, режущий характер в правом подреберье (рис. 13). Гипотоническая ДЖВП характеризуется постоянными болями в правом подреберье, боли тупые, ноющие неопределенной локализации. Боли сочетаются с диспептическим синдромом.
При хроническом холецистите ведущим является болевой синдром. Боли локализуются в правом подреберье, около пупка, могут иррадиировать в правое подреберье, под лопатку. По характеру они преимущественно острые, приступообразные, но могут быть ноющими, тупыми в зависимости от сопутствующего типа ДЖВП. Боли возникают через 1-1,5 часа после еды, особенно жирной и жареной, а также при физических нагрузках и эмоциональном перенапряжении, на фоне интеркурентных заболеваний. Положительные билиарные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси). Имеется диспептические расстройства: тошнота, рвота,горечь во рту, запоры. Отмечается синдром интоксикации.
При латентных формах заболевания клиническая картина стертая, отсутствуют абдоминальные боли, местные симптомы, а преобладают лишь признаки хронической интоксикации. Диагноз подтверждается при проведении лабораторно-инструментальных методов исследования.
Рис. 13.Приступ билиарной боли
Лабораторно-инструментальные методы билиарной патологии включают в себя: дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием желчи (микроскопическим и бактериологическим изучением), ультразвуковое обследование с определением двигательной функции желчного пузыря (рис. 14, 15, 16): при хроническом холецистохолангите - уплотнены и утолщены стенки желчного пузыря, а при ДЖВП – моторные нарушения, биохимические исследования крови (уровень прямого билирубина, холестерина, желчных кислот), общий анализ крови. По показаниям проводится оральная холецистография и гепатобилисцинтиграфия.
Рис. 14. Неизмененный желчный пузырь
Рис. 15. Аномалия желчного пузыря – S-образный желчный пузырь
Рис. 16. Утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря;
В лечении билиарной патологии важное место отводится диетотерапии – стол №5 по Певзнеру, медикаментозная терапия (холекинетики, холеретики, холеспазмолитики, прокинетики, в зависимости от типа ДЖВП, витамины, седативные средства), фитотерапии ( желчегонные сборы), физиотерапия, ЛФК.
При ДЖВП по гипотоническому типу – тюбажи по Демьянову, холекинетики, холеретики, прокинетики, витаминотерапия, тонизирующие средства (адаптогены и др.), физиотерапия. При ДЖВП по гипертоническому типу – холеспазмолитики (холинолитики, миолитики), холеретики, нейтротропные средства, физиотерапия, ЛФК. При хроническом холецистохолангите – диетотерапия, антибиотики назначаются по показаниям, холеретики, холекинетики, холеспазмолитики (в зависимости от сопутствующего типа ДЖВП), витамины, адаптогены, физиотерапия.
Обращается внимание на основные пути оздоровления детей на поликлиническом этапе. Дети с ДЖВП наблюдаются педиатром 1 раз в 6 месяцев по группе здоровья II Б. Узкие специалисты – ЛОР-врач, стоматолог, невропатолог, осматривают больных 2 раза в год, гастроэнтеролог – 1 раз в год, по показаниям чаще, хирург – по показаниям. Длительность наблюдения 2 года. Критерии снятия с учета: отсутствие болевого синдрома, признаков холестаза, нарушений функций кишечника.
Больные хроническим холецистохолангитом состоят на диспансерном учете не менее 3 лет с момента последнего обострения. Группа здоровья III. Педиатр осматривает 1 раз в квартал на первом году, затем 2 раза в год, стоматолог и ЛОР-врач 1-2 раза в год, гастороэнтеролог 1-2 раза в год. Профилактические прививки проводятся через 6 месяцев после обострения.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
1. Таблицы классификации гастритов, гастродуоденитов, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
2. Таблицы классификации ДЖВП, хронических холецистохолангитов.
3. Схема патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
4. Схема санации хеликобактерной инфекции.
5. Вопросы по теме занятия.
6. Тестовый контроль.
7. Ситуационные задачи.
8. Схема диагностического поиска при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей
9. . Схема диагностического поиска при билиарной патологии у детей
10. Результаты ФГДС
11. Результаты дуоденального зондирования
12. Результаты ультразвукового исследования гепатобилиарной системы.
13. Электронный учебно-методический комплекс по теме занятия.
ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ
1. Этиология и патогенез хронических гастритов.
2. Классификация хронических гастритов.
3. Клиническая характеристика хронических гастритов.
4. Особенности клиники хронических гастритов в зависимости от типа секреции и локализации процесса
5. Диагностика хронических гастритов.
6. Лечение хронических гастритов.
7. Этиология и патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
8. Классификация язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
9. Клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
10. Диагностика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
11. Принципы лечения детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
12. Этиология и патогенез ДЖВП.
13. Клиника гипотонической и гипертонической форм ДЖВП.
14. Диагностика гипотонической и гипертонической форм ДЖВП.
15. Лечение гипотонической и гипертонической форм ДЖВП.
16. Этиопатогенез хронического холецистохолангита.
17. Клиника хронического холецистохолангита.
18. Диагностика хронического холецистохолангита.
19. Лечение хронического холецистохолангита.
20. Профилактика и диспансеризация детей с заболеваниями органов пищеварения.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Ребенку 12 лет. Жалобы на боли в эпигастрии, усиливающиеся после нарушения диеты, интенсивные, схваткообразные; также отрыжку кислым, изжогу. При объективном обследовании общее состояние удовлетворительное. Питание пониженное, телосложение астеническое. Кожные покровы бледные, чистые. Язык влажный, густо обложен белым налетом. В легких: хрипов нет, дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, разлитая болезненность при пальпации в эпигастральной области. Симптом Менделя отрицательный. Печень не увеличена. Билиарные симптомы (Керра, Ортнера, Мерфи, Мюсси) отрицательные. Стул оформлен. Данные ФГДС: слизистая желудка гиперемирована, в антральном отделе гипертрофия слизистой оболочки желудка.
Вопросы:
1. Какой диагноз можно поставить больному?
2. Обоснуйте диагноз.
3. Назначьте план обследования больного.
Задача 2
Ребенку 14 лет. Жалобы на ноющие боли в эпигастрии, усиливающиеся после еды, чувство тяжести, отрыжку тухлым, съеденной пищей, тошноту, склонность к жидкому стулу. Больной пониженного питания, телосложение астеническое. Кожа бледная. Язык обложен белым налетом, влажный, в зеве – гиперемии нет. В легких: везикулярное дыхание, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, симптом Менделя отрицательный. Печень не увеличена. Билиарные симптомы отрицательные. Желудочное зондирование показало снижение кислотообразования, ФГДС – гиперемия, отечность слизистой желудка.
Вопросы:
1. Какой диагноз Вы поставите больному?
2. Проведите обоснование диагноза.
3. Назначьте лечение данному больному.
Задача 3
В стационар поступил ребенок 12 лет. Жалобы на слабость, головокружение, сердцебиение, появление дегтеобразного стула. В последние 6 месяцев беспокоят голодные, преимущественно ночные боли в животе, изжога, стал раздражительным. Ранее не обследовался. При осмотре отмечается резкая бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, частота - 100 ударов в минуту, артериальное давление 90/ 50 мм. рт. ст. При пальпации живота выявлена резкая болезненность в эпигастрии, положительный симптом Менделя. Печень, селезенка не увеличены.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Неотложная помощь и лечение?
3. Назначьте план обследования.
Задача 4
Ребенку 7 лет, Жалобы на боли в правом подреберье ноющего характера, усиливаются после жирной пищи, физических нагрузок, а также тошноту, горечь во рту. Кожа физиологической окраски, чистая. Язык обложен сероватым налетом, влажный. В легких: везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень у края реберной дуги, положительные билиарные симптомы. УЗИ: печень не увеличена, структура не изменена, желчный пузырь не увеличен, стенки не уплотнены, содержимое гомогенное. Сокращение желчного пузыря - 35%, поджелудочная железа без изменений. При дуоденальном зондировании – увеличен объем порции B и удлинено время ее выделения.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Все ли методы исследования были использованы для постановки диагноза?
3. Назначьте план лечения.
Задача 5
Ребенок 13 лет. Заболел остро – схваткообразные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры до 380С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы субиктеричные, чистые. Язык обложен желтоватым налетом. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, эластичной консистенции, край закруглен. Резко положительные билиарные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси). Стул оформлен. На УЗИ утолщение стенок желчного пузыря, содержимое негомогенное.
Вопросы:
1. Ваш диагноз и план обследования?
2. Проведите обоснование диагноза
3. Принципы терапии.
Задача 6
Ребенок 10 лет. Давность заболевания 2 года. Жалобы на боли в эпигастральной области тупые, ноющие, начинаются после еды, при приеме соленой и острой пищи. Иногда тошнота, редко рвота пищей, дающая облегчение. В анамнезе нарушения режима питания. Общее состояние удовлетворительное. Питание пониженное. Кожа чистая. Живот болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. Стул оформленный, регулярный. ФГДС – гиперемия слизистой оболочки желудка, отечность, слизь в желудке.
I. Поставьте диагноз
1. Язвенная болезнь желудка
2. Дуоденогастральный рефлюкс
3. Функциональное расстройство желудка
4. Гастрит с пониженной секреторной функцией
5. Гастрит с повышенной секреторной функцией
II. Для подтверждения диагноза необходимо провести:
1. Желудочное зондирование или рН-метрию желудка
2. Тест на хеликобактерную инфекцию
3. Рентгенографию желудка
4. УЗИ гепатобилиарной системы
5. Общий анализ крови
III. В лечении больного следует предусмотреть все перечисленное, кроме:
1. Диета
2. Ферменты
3. Стимуляторы желудочной секреции
4. Антисекреторные препараты
5. Витамины
Задача 7
Ребенок 13 в течение трех лет жалуется на боли в верхней половине живота. Боли стали ежедневными, возникаю чаще натощак, в ночное время суток. Периодически отмечается отрыжка кислым, изжога. У отца хронический гастрит, у матери – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит. Общее состояние удовлетворительное. Бледный. Астенического телосложения, пониженного питания. Под глазами синие тени. Язык облажен серым налетом. Живот мягкий, при пальпации определяется болезненность и активная мышечная защита сверху от пупка. Положительный симптом Менделя. Печень, селезенка не пальпируются. Стул через 1-2 дня оформленный. При ФГДС – пищевод и кардия свободно проходимы, кардия смыкается, в желудке слизь и желтоокрашенная жидкость, перистальтика прослеживается. Привратник смыкается не полностью. На задней стенки луковицы двенадцатиперсной кишки нежный рубец звездчатой формы, слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки гиперемированы, отечны.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз в соответствии с классификацией
2. Какие методы обследования должны быть назначены данному пациенту?
3. Назначьте лечение больному.
Задача №8
Ребенок 14 лет.Жалобы: на схваткообразные боли в правом подреберье, длительностью 15-30 минут, чаще возникающие после нервно-эмоциональных переживаний или физических нагрузок, иногда в ночное время, на чувство тяжести и распирания в верхней половине живота после еды, отрыжки горечью, запоры. Подобные жалобы беспокоят в течение 3-х лет. Последние 6-8 месяцев отмечает ухудшение состояния в виде учащения приступов болей в правом подреберье. Данные объективного осмотра: астенического телосложения, нормального питания. Кожа обычной окраски, стойкий красный дермографизм. При поверхностной пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье. При глубокой пальпации – болезненность в области проекции желчного пузыря. Край печени у реберной дуги, безболезненный. Симптомы Ортнера, Мюсси, Мерфи- отрицательные. Клинический и биохимический анализы крови без отклонений от нормы. При УЗИ желчный пузырь четко визуализируется, стенки не уплотнены и не утолщены. Сократимость желчного пузыря на 40 минуте после приема желчегонного завтрака составила 80%. Печень не увеличена. При ФГДС - серо-розовая слизистая пищевода, кардия смыкается полностью, слизистая желудка красная, складки утолщены, в просвете желудка желтоватая жидкость в большом количестве. В луковице и нисходящем отделе 12ПК слизистая гиперемированная, складки утолщены, светло-коричневая желчь в просвете.
Вопросы:
1. Какой диагноз поставите больному?
2. Назначьте лечение.