Диффузные заболевания соединительной ткани. Современная теория этиол и патогенеза.
Диффузные болезни соединительной ткани представляют собой группу заболеваний с системной прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани и поражением микроциркуляторного русла. Болезни этой группы развиваются при наличии генетической предрасположенности под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды.
Согласно рабочей классификации и номенклатуре ревматических заболеваний (ВНОР, 1985), в группу диффузных болезней соедини- тельной ткани включены СКВ, ССД, дерматомиозит/полимиозит, диффузный фасциит, болезнь Шёгрена, смешанное заболевание соединительной ткани, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий панникулит, рецидивирующий полихондрит.
У детей наиболее часто развивается СКВ, несколько реже - ССД и ювенильный дерматомиозит, остальные заболевания представляют собой большую редкость.
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание, вызванное генетически обусловленным нарушением им- мунной регуляции, приводящим к образованию аутоантител к широкому спектру антигенных компонентов клетки и развитию иммунного воспаления. СКВ - одно из наиболее тяжёлых и часто развивающихся заболеваний из группы диффузных болезней соединительной ткани, отличающееся клиническим полиморфизмом, хроническим вариабельным течением и, при отсутствии лечения, нередко неблаго- приятным прогнозом.
Распространённость СКВ составляет в различных регионах 4- 250:100 000 населения. Около 20% пациентов заболевают в возрасте до 16 лет. По данным J.A. Mills (1994), частота СКВ у детей до 15 лет составляет 1:100 000. В возрасте до 15 лет девочки болеют СКВ в 4,5 раза чаще мальчиков. Пик заболеваемости приходится на возраст
12-14 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
СКВ считают заболеванием с многофакторным типом наследования, предрасположенность к которому формируется с участием как генетических, так и средовых факторов.
О роли наследственности свидетельствуют следующие факты.
• Наличие семейных случаев СКВ.
• Частое выявление у здоровых родственников первой степени родства больных СКВ антинуклеарных АТ, гипергаммаглобулинемии, ложноположительной реакции фон Вассермана и др.
• Значительно более высокий показатель конкордантности по СКВ (частота поражения обоих партнёров близнецовой пары) монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.
• Ассоциация заболевания с носительством определённых гаплотипов HLA класса II (в частности, с DRВ, DQА).
• Связь с генетически обусловленным дефицитом компонентов комплемента (C1q, C2, C4).
• Полиморфизм генов некоторых цитокинов (в частности, ФНОа и др.).
В основе патогенеза СКВ лежит нарушение регуляции иммунных процессов с развитием реакций против собственных Аг из-за утраты к ним толерантности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина СКВ чрезвычайно многообразна. В остром периоде у больных отмечают лихорадку неправильного типа, слабость, недомогание, похудание, алопецию (очаговое или гнёздное выпадение волос), признаки поражения различных органов и систем, сопровождающиеся изменениями в крови.
-Наиболее характерное клиническое проявление СКВ - эритематозные высыпания на лице (преимущественно в области скуловых дуг и переносицы) в форме «бабочки».
-В остром периоде - отёчные эритематозные высыпания с телеангиэктазиями, а иногда и с ишемическими некрозами кончиков пальцев. Типичный признак СКВ - люпус-хейлит - изменения красной каймы губ.
-Суставной синдром при СКВ отличается мигрирующим характером течения и быстрым исчезновением после начала лечения глюкокортикоидами. Развиваются артралгии или артриты без нарушения функций, выраженных деформаций и изменений на рентгенограммах. Характерно множественное и преимущественно симметричное поражение проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов II-V пальцев кистей, а также локтевых, коленных и голеностопных суставов.
-У каждого второго ребёнка, больного СКВ, отмечают миалгии или полимиозит. В остром периоде возможно снижение мышечной силы, быстро исчезающее на фоне лечения.
-Поражение лёгких - пневмонит - выявляют у детей достаточно часто.
-Волчаночный нефрит наблюдают у 70% больных.
-Приблизительно у 1/3 детей, больных СКВ, диагностируют антифосфолипидный синдром.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечить больных СКВ необходимо длительно, непрерывно, этапно, в соответствии с разработанными терапевтическими программами. Препаратами выбора служат глюкокортикоиды короткого действия - преднизолон или метилпреднизолон. При высокой активности СКВ доза преднизолона обычно составляет 1-1,5 мг/кг/сут (не более 70 мг/сут), при умеренной активности - 0,5-1 мг/кг/сут. в течение 4-6 нед. Для лечения больных с полисиндромным поражением применяют пульс-терапию: внутривенно в течение трёх последовательных дней вводят сверхвысокие дозы метилпреднизолона из расчёта в среднем 10-30 мг/кг (не более 1000 мг/сут).
Препарат выбора при лечении волчаночного нефрита – циклофосфамид.
Ювенильный дерматомиозит
Ювенильный дерматомиозит - заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани с преимущественным поражением проксимальных скелетных мышц, развитием мышечной слабости, а также лиловой эритемы на коже. Поскольку этиология заболевания неясна, ювенильный дерматомиозит включают в состав гетерогенной группы идиопатических воспалительных миопатий с ведущим клиническим проявлением - поражением скелетной мускулатуры воспалительного генеза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У детей дерматомиозит чаще начинается остро или подостро, в дебюте заболевания нередко возникают лихорадка, слабость, недомогание, снижение массы тела, миалгии, артралгии, прогрессирующее снижение мышечной силы. Клиническая картина дерматомиозита обычно полисиндромна, но наиболее характерны изменения со стороны кожи и мышц.
-Поражение кожи - характерный признак дерматомиозита. К кожным проявлениям дерматомиозита относят эритематозные высыпания с лиловым оттенком на лице в параорбитальной области (симптом «дерматомиозитных очков»)
-Над поражёнными мышцами конечностей и на лице нередко появляется тестоватый или плотный отёк.
-Поражение мышц, больные жалуются на быструю утомляемость при физической нагрузке, боли в мышцах,возникающие спонтанно и усиливающиеся при пальпации и движениях. При поражении мышц гортани и глотки появляется гнусавость и охриплость голоса, а также нарушение глотания. При поражении мимических мышц отмечают маскообразность лица, а при поражении глазодвигательных мышц - диплопию и птоз век. Тяжёлые поражения диафрагмы и межрёберных мышц приводят к нарушению дыхания.
-Поражение суставов наблюдают более чем у 75% больных. Развиваются артралгии или полиартрит.
- Кальциноз вокруг коленных или локтевых суставов, вдоль ахиллова сухожилия на бёдрах, ягодицах, плечах.
-Миокардит
-Пневмонит.
ЛЕЧЕНИЕ
Препаратами выбора для лечения дерматомиозита служат глюкокортикоиды короткого действия - преднизолон и метилпреднизолон.
Системная склеродермия
Системная склеродермия (ССД) - полисиндромное заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, характеризую- щееся прогрессирующими фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ССД отличается полисиндромностью и полиморфностью.
Поражения кожи
Наиболее характерным проявлением заболевания считают поражение кожи, проходящее последовательно стадии плотного отёка, индурации (уплотнения) и атрофии. Кожа на поражённых участках становится плотной, плохо собирается в складку, нарушаются её эластичность и пигментация. При развитии атрофии кожа истончается. Выделяют несколько форм ССД.
• При диффузной форме отмечают генерализованное поражение кожи. При поражении кожи груди и спины у больного возникает ощущение надетого «корсета» или «панциря». При распространён- ном поражении кожи конечностей с вовлечением периартикулярных областей значительно ограничивается объём движений в суставах.
• При проксимальной форме отмечают поражение кожи туловища и проксимальных отделов конечностей выше метакарпальных и метатарзальных суставов.
• Очень характерен внешний вид больного при акросклеротическом варианте ССД: лицо маскообразное, амимичное, уши, губы и нос истончены («птичий нос»), открывание рта затруднено и сопровождается формированием вокруг него морщин («кисетный рот»), нарушено смыкание век. Вследствие отёка и индурации кожи пальцы трудно сжать в кулак, формируются контрактуры, кисти приобретают своеобразный вид «когтистой лапы».
• Исходом дистрофических изменений в тканях может быть подкожный кальциноз, локализующийся в местах повышенной травматизации (на пальцах, в области локтевых и коленных суставов).
•Полиартралгии, артриты
•Поражение сердца
•Поражение ЖКТ гипотония пищевода
Синдром Рейно
Типичный и ранний (нередко - первый) признак ССД, особенно часто развивающийся при диффузной и акросклеротической фор- мах, - синдром Рейно. При его периферической форме возникает внезапное побеление или посинение кистей, реже стоп, онемение языка. Конечности обычно холодные на ощупь. Появляются поверхностные некрозы и язвочки, в тяжёлых случаях может развиться гангрена. Происходит истончение концевых фаланг пальцев, развивается остеолиз концевых фаланг. При генерализованных вазоспастических реакциях отмечают повышение АД, кардиалгии, головные боли, нарушения зрения.
ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее важный препарат патогенетической терапии ССД - пеницилламин. Он подавляет синтез и усиливает распад коллагена, тормозит избыточное образование фиброзной ткани. Терапевтическую дозу подбирают с учётом переносимости препарата (5-8 мг/кг/сут - 125-500 мг/сут), назначают на длительный срок.
-преднизолон или метилпреднизолон в средних дозах (15-25 мг/сут)
-Большое значение в лечении ССД придают улучшению микроциркуляции. Вазодилататоры (блокаторы кальциевых каналов, препараты никотиновой кислоты), пентоксифиллин, дезаг- реганты (дипиридамол, пирикарбат), при необходимости - антикоагулянты (гепарин натрий), ингибиторы АПФ, препараты, укрепляющие сосудистую стенку (эсцинтиамин, троксерутин, рутозид).
56. ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - хроническое воспалительное заболевание суставов у детей до 16 лет с неизвестной этиологией и сложным патогенезом, характеризующееся неуклонно прогрессирующим течением, сопровождающееся у некоторых больных вовлечением внутренних органов, нередко заканчивающееся инвалидизацией.
ЭТИОЛОГИЯ
ДО настоящего времени неизвестна. (вирусная и бактериальная инфекции, травма сустава, переохлаждение организма, инсоляция, введение белковых препаратов и др.). В основе неадекватной ответной реакции у больных ЮРА лежит их «сверхчувс-твительность к различным факторам внешней среды», наследственность.
ПАТОГЕНЕЗ
Патологический процесс при ЮРА начинается в синовиальной оболочке сустава с нарушения микроциркуляции и поражения клеток, выстилающих синовиальную мембрану. В ответ на перечисленные выше изменения в организме больного образуются изменённые IgG, которые воспринимаются собственной иммунной системой как аутоантигены. Иммунокомпетентные клетки, в том числе плазматические клетки синовиальной оболочки сустава, в ответ вырабатывают АТ - анти-IgG. Эти АТ, названные ревматоидным фактором, в при- сутствии комплемента взаимодействуют с аутоантигеном, происходит формирование иммунных комплексов. ЦИК оказывают повреждающее воздействие как на эндотелий сосудов, так и на окружающие ткани.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ЮРА разнообразна. Начало заболевания может быть острым или подострым. При остром начале обычно повыша- ется температура тела, появляется болезненность, а затем отёк в одном или нескольких суставах, чаще симметричных. Поражаются, как правило, крупные суставы. Типично для ЮРА поражение суставов шейного отдела позвоночника. Все суставы резко болезненны, отёчны, в редких случаях кожа вокруг них гиперемирована. Температура тела постепенно повышается и может достигать 38-39 ?C. При этом нередко на коже туловища и конечностей появляется полиморфная аллергическая сыпь, увеличиваются периферические лимфатические узлы, печень и селезёнка. В общем анализе крови выявляют анемию, часто нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-60 мм/ч, повышение концентрации Ig, преимущественно
IgG.
Подострое начало болезни характеризуется менее яркой симптоматикой. Артрит, как правило, начинается с одного сустава - коленного или голеностопного. У ребёнка изменяется походка, а дети до 2 лет перестают ходить. Наблюдают так называемую утреннюю скованность в суставах, нередко сопровождается ревматоидным поражением глаз - ревматоидным увеитом, односторонним или двусторонним. Подострое начало болезни может протекать и с вовлечением в процесс нескольких суставов - чаще 2-4. Такую форму болезни на-зывают олигоартикулярной. В процесс могут вовлекаться, например, два голеностопных и один коленный сустав и наоборот. Температура тела не повышается, полиаденит умеренный. Эта форма ЮРА протекает более доброкачественно, с менее частыми обострениями.
В последующем, при прогрессировании болезни, возможны две основные формы - преимущественно суставная и суставно-висцераль- ная формы в соотношении 65-70% и 35-30% соответственно.
1.Суставно-висцеральная форма
Суставно-висцеральная (системная форма) включает пять признаков: упорная высокая лихорадка, полиморфная аллергическая сыпь, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии/ар- трит. Эта форма ЮРА имеет два основных варианта - синдром Стилла, чаще развивающийся у детей дошкольного возраста, и синдром Висслера-Фанкони, обычно наблюдаемый у школьников.
2.Суставная форма
При суставной форме прогрессирование ЮРА приводит к стойкой деформации суставов с частичным или полным ограничением под- вижности в них. До 25% детей становятся инвалидами.
Дифференциальная диагностика:
.
Лечение:
В период обострения лечение включает НПВС, в тяжёлых случаях в сочетании с глюкокортикоидами и иммунодепрессантами (хинолино- вые производные, пеницилламин, метотрексат, циклоспорин), а также с иммуноглобулином человеческим нормальным. Ниже приведены основные препараты, их дозы и длительность применения.
Основные лекарственные препараты, применяемые при лечении ювенильного ревматоидного артрита
I. Нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак, ацетилсалициловая кислота, индометацин, ибупрофен, напроксен.
II. Глюкокортикоиды: преднизолон - внутрь; метилпреднизолон - внутривенно, метилпреднизолон и бетаметазон - внутрисуставно.
III. Базисные препараты
Хинолиновые: гидроксихлорохин и хлорохин.
Метотрексат.Сульфасалазин.Циклоспорин.
IV. Иммунотерапия
Иммуноглобулин человеческий нормальный (например, «Пентаглобин», «Интраглобин», «Сандоглобулин»).
Местная терапия
Широко применяют местное лечение поражённого сустава - внутрисуставное введение препаратов, преимущественно глюкокортикои- дов, временную иммобилизацию сустава с помощью съёмной лангеты,различные физиотерапевтические методы лечения, ЛФК, массаж. При наличии контрактур накладывают скелетное вытяжение, проводят механотерапию на специальной аппаратуре.
ПРОГНОЗ
ЮРА - заболевание пожизненное, однако при правильно подобранной терапии и систематическом наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия с удовлетворительным качеством жизни (возможна учёба, приобретение среднего и высшего образования, работа по профессии). При часто рецидивирующем течении, системных проявлениях болезни прогноз более пессимистичен - рано происходит инвалидизация, активная жизнь ограничена.