АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗЕЛЕНЫХ НАСАЖДЕНИЙ

Городской округ Сызрань «____» ______________ 20__ г.

Комиссия в составе: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указать должность, фамилию, имя, отчество)

произвела осмотр участка ________________________________________________

(назначение, место расположения)

_______________________________________________________________________

Земельный участок используется __________________________________________

_______________________________________________________________________

Имеются следующие зеленые насаждения __________________________________

_______________________________________________________________________

(указать породу зеленых насаждений, их количество, состояние)

ПОДПИСИ:

__________________________

Приложение № 6

к Правилам благоустройства

территории городского округа Сызрань

ЗАЯВКА

НА ПОЛУЧЕНИЕ ОРДЕРА (РАЗРЕШЕНИЯ) ПО ПРОИЗВОДСТВУ РАБОТ

НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА СЫЗРАНЬ

Городской округ Сызрань «___» __________ 20___ г.

Заказчик (для хозяйствующих субъектов)

_______________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________ тел. ___________________

ИНН ________________________ расч. счет ________________________________

Банк ___________________ БИК _________________ Кор. счет ________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя:

серия______ №__________________ дата выдачи ________________, кем выдано ___________________________________, ИНН ______________________________

Заказчик (для физических лиц)

Ф.И.О. _____________________________________________________________________

домашний адрес: _____________________________________, тел. ____________,

Паспорт: Серия_________ №_____, кем выдан _____________________________, дата выдачи _____________.

Объект и его назначение _______________________________________________________________________

адрес _______________________________________________________________________

(указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект № _________ разработан __________________________________________

Вид работ ______________________________________________________________

(новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

_______________________________________________________________________

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) ______кв. м; газон______кв. м; грунт______ кв. м;

бордюр (поребрик)_________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ:

с «____» ________ 20___ г. по «____» _______________ 20___ г.

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией на восстановление нарушенного благоустройства (асфальтобетонного покрытия) имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами.

Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Обязуюсь устранять в течение 2 лет просадки, которые могут появиться в местах проведения работ.

"_____" ________ 20____ г. _______________________________________________

(подпись руководителя заказчика - Ф.И.О.)

М.П.

Подрядчик (юридическое лицо) _______________________________________________________________________

(полное название организации, предприятия, учреждения, организации)

Руководитель: __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес: ________________________________________________________________

_______________________________________________ тел. ___________________

Лицензия № __________ от_____________ действительна до __________________

ИНН ____________________________ рас. счет _____________________________

Банк _________________ БИК ________________ Кор. счет ___________________

Гарантийные обязательства подрядчика

Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение Правил благоустройства и озеленения на территории городского округа Сызрань, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден.

"____" ____________ 20____ г.____________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

_______________________________________________________________________

(подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

Домашний адрес: _______________________________________________________

Телефон ___________________

СОГЛАСОВАНО:

ОГИБДД МУ МВД России «Сызранское»__________________________________________________________________________________________________________________________________

Замечания Заместителя Главы Администрации городского округа Сызрань по городскому хозяйству, руководителя Комитета:

_______________________________________________________________________

"____" ______________20____ г.___________________________________________

(подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

М.П.

Приложение № 7

к Правилам благоустройства

территории городского округа Сызрань

ОРДЕР (РАЗРЕШЕНИЕ) № ____

НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ

ГОРОДСКОГО ОКРУГА СЫЗРАНЬ

Городской округ Сызрань «___» __________ 20___ г.

_______________________________________________________________________

(организация, выполняющая работы)

_______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. ответственного лица за проведение работ)

Разрешается производство работ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вид работ, местонахождение объекта)

Начало работ «___» ____________ 20___ г. Продлено до «____» ________ 20___ г.

Окончание работ «___» _____________ 20___ г.

Начальник административно-технической Комитета жилищно-коммунального хозяйства Администрации городского округа Сызрань _____________________________________________«__» _____________ 20____ г.

М.П.

- Ордер должен находиться у производителя работ на объекте.

- При изменении срока начала работ более чем на пять дней ордер считается недействительным.

- Перед началом работ вызвать представителя эксплуатационной службы, имеющей подземные коммуникации.

- Восстановленные элементы нарушенного благоустройства сдать представителю административно-технической инспекции Комитета жилищно-коммунального хозяйства Администрации городского округа Сызрань.

Объект принят «____» _________ 20___ г.

Представитель административно-технической Комитета жилищно-коммунального хозяйства Администрации городского округа Сызрань

_______________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

ПРИМЕЧАНИЕ:

Работы производить с выполнением следующих обязательных условий:

1. Место работы оградить защитным ограждением установленного типа с занятием участка в габаритах, указанных в ордере. На ограждении вывесить табличку с указанием организации, производящей работы, фамилии ответственного за производство работ, номера телефона, установить предупреждающие знаки.

2. Все материалы и грунт при производстве работ должны находиться только в пределах огражденного участка: грунт, непригодный для обратной засыпки, вывозится.

3. Размещение материалов вне ограждения допускается только с соответствующего разрешения.

4. При производстве работ должно сохраняться нормальное движение транспорта и пешеходов. Через траншеи должны быть уложены пешеходные мостики. В ночное время место работы осветить.

5. Асфальтобетонное покрытие вскрыть методом "пропила" или "прямолинейной обрубки". Засыпка траншей и котлованов на автодорогах (всех категорий) должна производиться песчаным грунтом и щебнем слоями 0,65 м с тщательным уплотнением и поливом водой (в летний период). В зимнее время траншеи и котлованы засыпаются талым песчаным грунтом и щебнем с уплотнением.

6. Уборка материалов и лишнего грунта, отходов производства и потребления, должна быть произведена в течение суток по окончании засыпки мест разрытия.

Дополнительные условия (в зависимости от особенности места проведения работ).

Приложение № 8

к Правилам благоустройства

территории городского округа Сызрань

АКТ