Клинические проявления инфекционно-токсического шока
Различают 4 фазы или степени инфекционно-токсического шока.
· Ранняя фаза (1 степень)
o артериальная гипотензия может отсутствовать
o тахикардия, снижение пульсового давления
o шоковый индекс до 0,7 - 1,0
o признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль
o нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство
o со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч
· Фаза выраженного шока (2 степень)
o критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.)
o пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения
o шоковый индекс до 1,0 - 1,4
o состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз
o дыхание частое
o заторможенность и апатия
· Фаза декомпенсированного шока (3 степень)
o дальнейшее падение АД
o дальнейшее увеличение частоты пульса
o шоковый индекс около 1,5
o состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз
o появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха
· Поздняя стадия шока (4 степень)
o шоковый индекс более 1,5
o общая гипотермия
o состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов
o усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома)
Особенности течения инфекционно-токсического шока при различных заболеваниях
· При менингите, геморрагических лихорадках преобладает геморрагический синдром.
· При гриппе шок чаще развивается при присоединении бактериальных осложнений.
· При лептоспирозе шок чаще развивается в период начала антибиотикотерапии, что приводит к разрушению микробных клеток и массивному выходу токсинов в кровь.
· У больных очаговой инфекцией, при использовании женщинами гигиенических тампонов возможно развитие инфекционно-токсического шока, обусловленного массивным выходом стафилококковых экзотоксинов в кровь, такой шок характеризуется появлением сыпи на коже, гиперемией слизистых оболочек, болей в горле.
Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке
· Восстановление микроциркуляции
· Детоксикация
· Нормализация гемостаза
· Коррекция метаболического ацидоза
· Коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности
Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке
· Кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.
· Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидныерастворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.
· Дозы. Объем вливаемых кристаллоидных растворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемых коллоидных растворов (альбумин, реополиглюкин) - не более 1,2 - 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей - 15 - 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости - до 4 - 6 л для взрослых; для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.
· Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).
· Для уменьшения метаболического ацидоза - 300 - 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Введение жидкости сопровождается введением лазикса.
Фармакотерапия инфекционно-токсического шока
Лекарственные препараты вводят внутривенно, в резинку инфузионной системы, параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидными растворами.
· Глюкокортикостероиды
o Механизм действия - способствуют восстановлению кровообращения.
o Дозы - преднизолон 10 - 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 - 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 - 4 степени - повторные введения через 15 - 20 мин.
· Гепарин
o Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
o Способы введения и дозы - в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).
· Ингибиторы фибринолиза (контрикал)
o Показания к применению - инфекционно-токсический шок 3 - 4 степени.
o Особенности применения - сочетать с введением гепарина.
o Дозы - для контрикала 20 тыс ЕД.
· Допамин
o Цель применения - восстановление почечного кровотока.
o Дозы - 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 - 20 кап/мин.
· Пентоксифиллин (трентал)
o Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.
· Сосудорасширяющие препараты - папаверин, дибазол.
· Сердечные гликозиды - при необходимости.
· Витаминотерапия (особенно аскорбиновая кислота).
Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.
Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке
· Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.
· Придание больному положения с приподнятыми до 15о ногами.
· Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 - 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).
·
· После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.
После выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока - продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения дыхательное, печеночной и почечной недостаточности.